Ti impeksion ket saan a mangbalbaliw iti ebolusionario a kurso ti IBD ken ti IBD ket saan a mangbalbaliw iti ebolusionario a kurso ti COVID-1 Ti corticosteroid ken thiopurine therapy (anti-TNF monotherapy wenno kombinasion) ket nainaig iti nakarkaro a kurso ti COVID-1
INTRODUCCIÓN
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
- COLITIS ULCEROSA
- ENFERMEDAD DE CROHN
- COLITIS INDETERMINADA
- DIAGNÓSTICO
- TRATAMIENTO
La gravedad de la enfermedad se define principalmente por los síntomas del paciente. Administrados por vía oral, son eficaces tanto para el tratamiento de la EC como para la CU.
CORONAVIRUS
- SARS-COV-2
- PATOGÉNESIS PULMONAR
- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- CARACTERÍSTICAS GASTROINTESTINALES
Similar al SARS-CoV, el SARS-CoV-2 usa el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) para causar infección en humanos14. El SARS CoV-2 utiliza la enzima convertidora de angiotensina-2 como receptor para acceder a las células de nuestro cuerpo.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
HIPÓTESIS
26 Se habla de un menor riesgo de complicaciones en pacientes con EII, debido a la participación de fármacos utilizados para controlar la cascada inflamatoria que provocaría dificultad respiratoria aguda41.
OBJETIVOS
MATERIAL Y MÉTODOS
- DISEÑO
- ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
- ANÁLISIS DE DATOS DE LOS ARTÍCULOS
- MÉTODO ESTADÍSTICO
Los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) y los encabezados de temas médicos (MeSH) estaban disponibles para realizar la revisión en las diversas bases de datos. Al utilizar filtros y limitaciones de la propia base de datos: (Tipo de artículo: metanálisis, revisión, revisión sistemática / Disponibilidad de texto: Texto completo / Fecha de publicación: entre enero de 2020 y enero. El método de obtención de artículos y su revisión se puede ver en la Figura 5.
Tras la lectura de los artículos finales seleccionados, analizamos diversos parámetros para cumplir con los objetivos de este TFG. De esta forma, se realizó un análisis de todos los artículos, en el que se analizó la prevalencia de infección por SARS-CoV-2 en pacientes con EII en comparación con la población general, el impacto de la infección por el virus en el curso evolutivo de la EII y el impacto de la EII en el desarrollo de COVID-19. Se analizaron los factores asociados con el ingreso hospitalario, la necesidad de ingreso en cuidados intensivos, la ventilación mecánica y la mortalidad en pacientes con EII, con especial énfasis en la edad, las comorbilidades asociadas y los diferentes tratamientos utilizados para controlar la actividad de la enfermedad en pacientes con EII.
Finalmente, me pareció importante analizar las diferentes recomendaciones para el manejo de la EII en diferentes escenarios relacionados con el SARS-CoV-2: pacientes con EII sin infección por SARS-CoV-2, pacientes con EII e infección por SARS-CoV-2 pero sin síntomas respiratorios o neumonía por COVID-19, y pacientes con EII e infección por SARS-CoV-2 con síntomas respiratorios o neumonía por COVID-19.
RESULTADOS
INFLUENCIA DE LAS DIFERENTES OPCIONES DE TRATAMIENTO
- Corticoides
- Inmunomoduladores
- Biológicos
- Anti- TNF
- Vedolizumab/Ustekinumab
- Pequeñas moléculas: Tofacitinib
- Aminosalicilatos
Actualmente no hay suficiente información disponible sobre cómo los cambios producidos en el sistema inmunológico por los fármacos inmunomoduladores afectan el curso de la EII en pacientes con COVID-19. Se ha especulado que la ciclosporina A puede tener un efecto beneficioso en pacientes con COVID-19. Se ha observado una concentración elevada de TNF-alfa en la sangre de pacientes con COVID-19.
En análisis ajustados y no ajustados, no hay diferencias significativas en COVID-19 grave cuando comparamos pacientes tratados con anti-TNF con aquellos que usan anti-IL12/23. Los pacientes con antagonistas de integrina tenían una edad media más alta y tenían más probabilidades de tener CU y comorbilidades como diabetes, cáncer, accidente cerebrovascular y enfermedad hepática crónica en comparación con el grupo anti-TNF (TABLA 5). 39 En el análisis no ajustado, los pacientes con antagonistas de la integrina tuvieron una tasa más alta de COVID-19 grave en comparación con los que tenían anti-TNF (7,2 % frente a 2,2 %, p=0,007).
Características demográficas y clínicas de pacientes con EII y COVID-19 tratados con antagonistas del TNF o antagonistas de la IL 12/23 en monoterapia (adaptado de la cita 62).
TRATAMIENTO DE COMBINACIÓN
- Biológicos + Inmunomoduladores
- Corticoides + Inmunomoduladores
- Terapia dual
- Mortalidad
- Ingresos hospitalarios/Ingresos UCI
- Comorbilidades
A nivel mundial, en las primeras etapas de la infección, se ha sugerido que los pacientes con EII que desarrollaron COVID-19 pueden tener un curso evolutivo más grave. En la breve serie de SECURE-IBD que se publicó, la variable principal (ingreso en UCI, ventilación mecánica, muerte) se registró en 37 de 525 pacientes (7 %), pero fue mayor en los mayores de 60 años (20 %) frente a ninguno de los casos pediátricos (< 20 años). Resultado dependiente de las características clínicas y demográficas y del tratamiento utilizado en la cohorte SECURE-IBD (modificado de la cita 60).
El análisis de los resultados publicados de la serie SECURE-IBD cota arroja un 15% de ingresos (915 pacientes) entre las 5.959 personas que componen la muestra. 169 pacientes (3%) de los 5.959 de la serie SECURE-IBD tuvieron que ser ingresados en UCI, siendo los principales factores de riesgo la edad avanzada, con actividad inflamatoria intestinal moderada-grave, padecer más de 3 comorbilidades y estar en tratamiento con esteroides. SECURE-IBD tiene registrados actualmente 5.959 pacientes (último registro 4-5-2021) y el comportamiento en cuanto a los datos reportados es similar al de la serie corta publicada.
Tras analizar toda la información proporcionada en SECURE-IBD y la literatura previamente analizada, la mayor edad, el mayor número de comorbilidades (>3) y el uso de corticoides sistémicos en pacientes con EII son un fuerte factor de riesgo para desarrollar una COVID-19 más grave.
ACTITUD EN PACIENTES CON EII CON Y SIN INFECCIÓN POR
- Tratamiento en la inducción de la remisión
- Tratamiento de rescate
- Tratamiento de mantenimiento
En pacientes sin infección por SARS-CoV-2, la actitud de manejo en el brote moderado y grave tanto de CU como de EC es la descrita en el párrafo anterior. En pacientes con test positivo para SARS-CoV-2 sin síntomas de COVID-19, infliximab es la opción de rescate más adecuada, debiendo mantenerse el tratamiento con corticoides. En pacientes con test positivo para SARS-CoV-2 con síntomas respiratorios o neumonía, el tratamiento intensivo con infliximab con o sin corticoides es la opción de primera línea a considerar, ya que la ciclosporina está contraindicada en CU (no efectiva en EC).
En cuanto al manejo quirúrgico de los pacientes con infección por SARS-CoV-2, existe poca evidencia. En pacientes que son negativos para SARS-CoV-2 en tratamiento con corticosteroides, se debe mantener el régimen de disminución gradual estándar (6-8 semanas), mientras que el régimen de disminución gradual acelerado (4-6 semanas) puede ser una opción. En pacientes con test positivo para SARS-CoV-2 sin síntomas de COVID-19, el tratamiento de mantenimiento con monoterapia anti-TNF está totalmente avalado, tanto por su eficacia como por su buen perfil de seguridad.
En pacientes con test positivo para SARS-CoV-2 con síntomas respiratorios o neumonía, generalmente se recomienda suspender el tratamiento al menos durante el período de infección aguda y reintroducirlo después.
DISCUSIÓN
Por otro lado, al ser una enfermedad crónica y de por vida, los pacientes suelen ser de edad avanzada y presentan comorbilidades que aumentan significativamente el riesgo de un curso más grave de infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, los datos obtenidos de nuestro estudio confirman que los pacientes con EII como grupo no tienen mayor riesgo de desarrollar infección por SARS-CoV-2 que la población general. Hay varias explicaciones posibles para justificar la menor o similar prevalencia de infección en la EII.
Un aspecto de relevancia clínica fue determinar la influencia que tendría el COVID-19 en el curso evolutivo de la EII. En este sentido, con los datos obtenidos de los distintos metaanálisis y revisiones sistemáticas y del registro SECURE-IBD, se concluye que la COVID-19 no modifica el curso de la EII por el número de brotes y su gravedad, por lo que la mayoría de los pacientes permanecen en remisión. En este sentido, uno de estos fármacos, tofacitinib, con eficacia demostrada en la inducción y mantenimiento de la remisión en pacientes con CU, según los datos disponibles del registro SECURE-IBD, no se asocia a un peor curso evolutivo de la COVID-19 en comparación con el resto de opciones terapéuticas analizadas.
57 Los tratamientos de EII de la infección por SARS-CoV-2, obtenidos principalmente del registro SECURE-IBD, requieren validación en grupos de población más grandes.
CONCLUSIONES
Por otro lado, son necesarios estudios que analicen el impacto que la COVID-19 pueda tener en la historia natural de la EII, así como en la posible aparición de nuevos casos tanto de CU como de EC o incluso de otras enfermedades inmunomediadas. Otro punto importante es conocer el grado de inmunidad y seroprotección a largo plazo frente al SARS-CoV-2 y cómo estos aspectos pueden verse afectados por el proceso inflamatorio de la EII, así como por los tratamientos empleados para su control. 58 aguda, aunque debe valorarse de forma individual, en función de la gravedad y actividad de la EII.
El tratamiento con monoterapia con tiopurina se asocia con un mayor riesgo de COVID-19 grave en comparación con la monoterapia con anti-TNF. La seguridad del tratamiento en monoterapia con anti-TNF en pacientes con EII en el contexto de la COVID-19 ha sido bien establecida, lo que sugiere su uso como tratamiento de primera línea en este escenario. El tratamiento combinado con diferentes fármacos, especialmente corticoides+tiopurinas o tiopurinas+anti-TNF, puede asociarse a un mayor riesgo de infección y a un curso evolutivo más complicado.
La evidencia disponible sugiere que ustekinumab y vedolizumab son una opción de tratamiento segura en pacientes con EII y COVID-19.
BIBLIOGRAFÍA
Manifestations and prognosis of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Prevalence and clinical outcomes of COVID-19 in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis. Clinical presentation of COVID-19 in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis.
The characteristics of gastrointestinal symptoms in patients with severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Prevalence and outcomes of COVID-19 in patients with inflammatory bowel disease - a Danish prospective population-based cohort study. Corticosteroids, but not TNF antagonists, are associated with adverse COVID-19 outcomes in patients with inflammatory bowel disease: results from an international registry.
Characteristics and outcomes of IBD patients with COVID-19 on tofacitinib therapy in the SECURE-IBD registry.
Póster
