Añ o XI HU ""ERO 115
REVISTA MEDICA
11
Director: SerrtlJrio de Red.JrriÓn
nI{. C-\I{LOS 1.. L"\'[J\-ERDE \'.
Pruidenre de 1.lI F.JCulr.Jd de MedicinJ PUBLlCACION MENSUAL
OR(;A~'O DEL COI.EGIO DE ~IEDlCOS\' CIRUJA:-iOS y DEL CE"TRO DE ESTUDIOS ~IEDICOS '·.\I0RE1'>O CAÑAS"
RICA
Dr. E. CARCfA CARRILLO
Pá.r.:, DR. A. PEÑA CHAVARRIA
Suprrinll'ndenle drl Hospil.J1 SJn JUJn de Dios
DIRECCION y ADMINISTRACION C.llle 2111 enlle J,'enidu 2' y 4.
ApulAdo 978 • Teltfon-; 2920
e,aSTA
I.-Colltril>udt¡n de la Radio~ogía y de la Elc-clro cal~:io2'rafía al conocimiento de" ensanchamiento de la:- caddade, cardiacas. por el Dr. E. Carr"ía
CarTil/(I 17
Il.-Centro du ES::llclil)~ ~'~dic()5:. ~Ioreno Calia~" 26 JII.-Per;;''Pecti,·as l.-El Cuerpo r-olédico del lIo=,pi-
tal S:¡n .1uar. de n;m', por el Dr. E. Ga rríl1 Ca-
r,.i//e . . • • •• • . . . . . 28
CUERPO CONSULTIVO;
1Jr. SüLüN ~üÑEZ Secreurio de Esr~do en el DespJcho de S.Jlubrid.Jd Públiu y Prorección Soci.ll
SAN JOSE. COSTA KICA NOVIEMBRE DE 190
DE
DR. jOAQUIN ZELEDON
Sumario:
DR. C. PICADO T.
Jefe del L.Jbor.JlOrio, en-.JrR,Ido de b Sección dI' Innsri¡pciontl drl H. S. J. de D.
Revista Médica de Costa Rica
Di...ctWIDr. JOAQUlN ZELEDON
JI TOMoVI' 11
San José, Costa Rica, Novbre. de 1943
No.
115
II
I
ARo XIContribución de la Radiologla V de la Electrocardio·
grafla al conocimiento del ensanchamiento de las cavidades cardiacas
Trah,jo ,menlado al Clngmo Mé.ico Nacional de
LillÓI,Oel.hre de 1943
POR RT. DOCTOR EUGRNIO GARCTA CARRILLO
Introducción
El ",coger y cultivar una especialidad, es en fin de cuentas, hacer prueba d.. un amOr al detalk minucioso que contribuya de alguna ma-
"era al diagnóstico
de
la enfermedad. Un, mejor comprensión del proceso patológico pucde ,permirir aplicar las contribuciones de la te- rApéutica con aei!rto. aunque es evidente que si bien todos lc-s dis·cípul"s de Hipócrates aspiramos al dominio de! dia~óstico, el t«n- peramooro y e! saber de cada uno se tepercuten de modo múltiple en las surilezas
de
la receta.Habiendo escogido como campo para e! cultivo del detalle, una rama de la medicina que a tantos c.le:ie!'pera por considr:rarla una seada ya marcada por el dedo del S,ñor. como decía Baudelaire, y habiendo también recibido de tantos de mis colegas tan repetidas mues' tras de confianza y de apoyo, considero como un privileRio al mismo tiempo que como un dt~ber, esbozar brev~ente, esperando ser claro, un cuadro
de
conjunto de aquello que dos i'1Strum·:ntos modern"s, el f1ouroscopio y electrocardiógrafo, han podido aportar al conocimien- to más preciso de! <hsanchamienro de las cavidades cardiacas. Forzo18 REVISTA MEDlCA DE COSTA R1CA
"'m."flr" debemos dejar a un lado, para no P!olongar la expoSlCIOO.
loda aquella pa.rre ran importante
eL,
la radi~logi~que permite ana-- lizar el estado de los grandes vasos de la base, la aorta y la arteria pul- monar con sus ramas. Tampoco nos permitiremos entrar en capitulos<k
tanto akance como los que respectan a la e1ecrrocardiografía en los trastornos del ritmo,°
los propios a la patologia de la circulación roronaria. En fin, de ningún modo d,.J.,e'á pensarse que la radiología rxduye a Ja electrocardiografía, o virc\'ersa, enel
conocimiento del [nsancnamiento de las cámaras cardíacas, muy a1 contrario, ambas se complementan de una manera feliz.Limitando asi tanto nuestro objttivo inmediato, enfocaremos me- jor un aspecto muy particular de la resultante
de
la cardiografía, eltnsanchamt!nto cavitaría. sir. entrar aqui tampoco, ton la discusión rosológica de sus posibles causas.
Noción de ensanchamiento
En esta presentación, hemos es.,ogido .dtede el término de en sancnamiento para significar untument.:>
de
tzna cavidad cardia'··a o su sobrocarga. Es evicknte que el aumrr.r" de una cavidad puede re- sultar ante todode
la dilatación de las paredes que la forrrum. Por otro lado, la sobre<arga funciona! no siempte conduce a la dilatación, pues manteniendo Su tono, la pared puede hiperrrofiarse, con lo que se llega a la antigua y discutida noción de hipertrofia versus dilata ción cardíaca. No es S111 embargo nuestro propósito entrar a discutir lo que d" cada uno de .stos fenórneuos se rerer.:ute sobre la imagen radiológica o sobreel
trazado electroca.diográfico.En efecto, la mayoría de los autores se acuerdan en decir que no es posible p<dir " estos mérodos el" examen indicaciones del tonr, O poder de reserva del miocardio, recobrando la dínic~ en este du- hlinio rodo su valor, para apreciar la capacidad de trabajo del co- rav:5n enfermo.
Si bien, como dIcen l.auh,_~ y sus colaboradores, la imag"n radiográfica de) corazón en la insuficiencLl cardíaca congestiva no per~
mite siempre anali,a! COn justeza lo qu. corresponde a la patología del corazón derecho O del izquierdo porqu. la masa cardíaca C'Il su totalidad aparece aumentada, es evidenr" también, como lo señala Palmer que. el ensanchamiento de las cámaras cardíacas en 1:1$
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 19 prim..as fases evolutivas de las cardiopatias guarda cierra auronomía.
lo que permite considerar precisamenre algunas silueras tÍpicas. Por lo tanto encontramos leogítimo el análisis por separado de lo que en la imagen radiológica del corazón corresl"m<kría en principio al en- flanch.atniento de cada una de sus cuatro Cd.1Laras.
R..diología del corazón derecho
Según los esrudios clásicos de Vaqtlez y Bordel, en posi- ción frontal, el borde derecho cor"'.ponde a la auricula derecha; <n posición oblícua anterior derecha, el borde inferior corresponde al
""nttículo de"cho el cual l.mita hacia artiba cnn la auricula derecha.
En posición oblicual anterior izquierda, la línea del conrorno delimita arriba COn la aurícula izquierda y abajo el ventrículo derecho.
Según los resultados de ias opacifícáciones post-morren ~mprru
didos por H eim de Balsar y Lzub,y el arco infetio, dere- cho responde también a la aurícula JHecha con un corto segmrnto de la vena cava inferinr entre el cnrazón y el diafragma. En nblícua ante' rior derecha, la masa cardíaca está cons:ituída por la supe"p(~sic!ón
de la aurícula izquierda sobre la derecha. Hacia adelantro, el ventrícu' lo izqUIerdo desborda ligeramentel el drrerho, }' en posición oblicua anterior izquierda. el borde anterior corresponde directamente a la aurícula derecha. En la posición transversal izquierda, (;.! contorno anterior lo fnrma el infundibulo pulmonar, y hacia .ba'lo, en ~¡gun."
casos, el ventrículo derecho.
Los invesrigadores am,ericanos Tay/or y T eTeSa McGoyern, siguiendo la técnica angiocardiogr:ífjc~ de los autores <uba- nos, notan que el borde derecho del corazón responde a 1", vena cava superior y luego a la aurícula derecha, siendo la porción inf:rior de·
recha, una zona silenciosa, atribuida también a la vena lava, inferior.
El ventrículo derecho en la posición frontal respollde "'nsiblemen,, a la sombra de la columna verreb<al. En
la
oblícua anrerior derecha, ti ventrículo derecho no ocupa más d. la mitad del bord<. diafragmá- tico. El ventrículo izqui«do abarca ~acia adelante una zona mucho más amplia que lo considerado anreriOl'mente. Enla
oblicua anterior izquierda, aurícula y ventrículo derecho se superponen, ocupando el coralt<Ín derecho 1" nlillld anrerior de la sombra, y su límite eS con- vexo, es decir, el sepro inrerventricular aparece convexo a la derecha.20 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
Estas investigacione.r in ";'Yo confirmla ampl1ament-e los estudios de
De
Balrar.El ensanchamiento de la aurícula derecha en posición frontal no podría apreciarse con cetteza en todos los casos, según el criterio diag- nóstico de la New York Heart Associau.>n, pudiendo ser d<splazada esta cavidad por el venorículo correspondiente. En cambio- en la oblí- ClIa anterior derecha, una sombra inmediatamente sobre el diafra:gm1, oC"i'ando la claridad retrocardiaca, y no des¡>lazando el curso del <6Ó-
fago. corresponde a una aurícula derech. agrandada. Esta siruación corresponde también a
la
vena caVa il,f~rior, según De Balrar, y se- gún EYanr. Para Roerler, dicha imagen puede ser debida a en- sanchamiento del atrio derecho. Este autor insiste además en dos sig- nos a distancia que hacen pensar en d agrandamiento del corazón de- recho: el ensanchamiento del pedículo rn la parte correspondiente a la vena caVa superior, y un Iigrro mo\~miento pulsatorio a lo larg3 de la cata diafragmática del hígado.Smith 'Y
min...
al estudiar la estenosis de la tricúspide, insisten en que la dilatación de la autícula derecha no puede visuali- z....se tan fácümetlte como la que ocurre en la aurícula izquierda en otros casos·El ensanchamiento del ventrículo derecho corresponde, según la nomenclatura americana, a dos regiones p<>rfectamente dift":enciadas:
La cámara de influjo, visible en la posición oblícua anterior izquierda como un a.bombamiento hacia adelante de la parte com.spondienre a dicha cavidad; y la cámara de aflujo. visibl. en la posición frontal como una saliente del ateo pulmonar.
De acu"do con Vaqllez y Borde!, el ateo medio del bor- nomenclatura americana, a dos regiones perfectamente diferenciadas:
angiográficas muestran que rara vez lucede así, y que en la mayoría de los casos el arco medio está formad" 1'''' división de la arreria pul- mon..., es decir, por su rama izquierda. &gún el resultado de las opa- cifiaciones post-mortrm,
la
sombra de la artrría pulmonar izquierda sr superpone en gran parte a la de la terminación del tronco, en la parte sup<lrior del arco medio. El cono del ventrículo derecho no participa en .la foemación de la margen izquierda de la siluera. Cuan' do ocurre agrandamiento ventricular, simpleroente hay desp/;>zamien' ea en las esrructuras a la izquierda de- la base "enrricul..r, lo cual hace aparecer más prominente la convexidad del atco medio. Por lo tanto, el llamado ensanchamiento de la cámara de aflujo, resulta ser unREVISTA MEDICA DE COSTA RICA 21 signo Indirecto d (~nsanchamiento ventricular. En cambio, la 3ngio~
grafía acusa en tal caso, prominencia del !l:'pto ínter-ventricular 3 la izquierda, signo directo de ce"eza, por ser lo contrario a lo normal.
ElectrocardiografíA del COrazón derecho
El ensanchamiento de las aurículas se <aracteriza por nlodific.' eion.. de la onda P que indican trastorna en el curso de! impulso car' díaco en el miocardio auricular. En e! envolvimiento de la aurícula derecha aparecen ondas P altas y picudas en las derivaciones segunda y tercera, y bajas al contrario, en la deri,ación prim",a. Hay que tomar en cuenta que en el ensanchamiento de ambas cavidades auricu- lares, ocurren ondas P del tipo llamado mitraJ, sin que sea posible atribuírles a dichas modificaciones la parte que a cada una de las aurículas pueda corresponder. Las ondas P mitrales son anel..s, y melladas o en forma de mese'ta, o bien de fuerte voltaje y picudas, y se manif;"stan sobre todo en las derivaciones primera y segunda, sien- do difásicas generalffi('nte en la d(oriv~ci~ tercera. Sin embargo, estas modificaciones de la onda P. usualment. denoran un ensanchamiento de la aurícula izquierd:t.
El ensancham;"nto del venrrículo d,·rreho produce una curva llamada de preponderancia derecha, que implica una duración menor
de
0.12 segundos para la anchura de QRS. lo mismo que ausencia de evidencia de infarro miocárdico reci,nte ode
corazón pulmonar agudo. Los elementos directos son: un complejo QRS dirigido pre- dominan", en sentido negativo (onda S) en la d,rivación pri- mera, yen cualquie'f sentido pero sobre todo negativo, en la derivación s<gunda; quedando e! complejo en sentido positivo en la tercera de- rivación. Los ondas T son en sentido positivo, en la derivación pri·mera, y negtltivo ,n una o en ambas de las otras, y el segmento ST puede esrar asi mismo, elevado en la primera y deprimido en la deri- vación tercer:t. Accesorialll<nte una ,nda Q pued,. ser visible en l.
derivación terrera, lo mismo que una onda T invertid. o difásica en
ha derivación precordial CF2. La imagen de preponderancia d"echa esd. regla, a menos que ocurra otro ¡actor que altere la preponderan' cia, tal como una sobrecarga ventricular izquiu'da asociada, como 10 veremos luego.
22 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Electrocardiografía del corazón izquierdo
La constitución del corazón izquierdo re.ulr.a de una comprensión más fácil. Sus cavidades son más dirtectamente visualizad.. en las diversas posiciones. Se n-::onoció pronto qut en las posiciones frol1taJ
y oblicua anterior derecha, se perciben tres arcos, llamados, en sen' tido descendente, aórtico, pulmonar y ventricular hasta incluír a la punta del corazón. H<mos ya indicado la constitución del arco m,dio, que pertenece al corazón derecho. y señalado como en la posición oblícula anterior derecha, el borde anterior de la masa ".rdí.ca co' rresponde. aún más de lo que se creia, al ventrículo izquierdo.
El punro situado en la unión de los arcos medio e inferior, es conocido Con el nombre de punto G, v tanto los estudios de "pacifi·
cación post'mortem como Jos angiográficos, han demostr.do que di' cho segmento no responde· '01 una cavidad, ni aún como se pensó, a la orejuela izquierda. Resulta ser más bieu una porción, basal, d,¡ ,nio' cardio ventricular izquierdo.
P.ra el estudio del corazón izquierdo debe d.rse pTtferencia • la posición transversal izquierda. qoe nos permite ver un espacio dara retro cardíaco limitado anteriormente hacia arriba por la aurícula, y I'acia abajo, por ~I ventriculo izquierdo l' por le vena inferior .,n la zona baja diafragmática. Generalmente l. dorta descendente no pero turba la visualización, a menos que esté ~teroJr.atosa o dilatada. En cambio, el trayecto descendente. del .sófago ruede llenarse con bario d,glutido, y mostrar su despIazamiento rosterior en caso de eusau' chamiuto de la aurícula o del veutriculo. L. aproximacióu al borde de la columna sirve de guia. Con cierra frecuencia, en los sujetos "be, sos, pícnicos, se nota uu desborde del ventrículo izquierdo en esta po- sición, que tal vez no siempre corresponda a una hi,?"rtrofia del ven- trículo. peTO que es mejor tener por tal, hasta t.nto no se demuesrre lo contrario con el ele<:trocardiograma.
El ensanchamiento de la llamad. cámara de influjo del ventricu' lo' izquierdo, corrtsponde al desborde que acabamos de señalar, y el C4lsanchamienro de
la
cámara de a61u jo corresponde .1 alargamienro del arco inferior y a su mayor Eonvexidad, en la posición frontal. En esta posición aún una aurícula izquierda muy ensanchada pu,de llegar a formar un contorno adicional en el borde derecho de la silueta.RE\'lST A M1':DlCA ;JE COSTA RICA Radiología del corazón izquierdo
23
Como ya nos hemos rdendo al aspecto electrocardiográfico del cnsancnamitnto auricular, insistirem.os ahora únicamente en la irnagen correspondieme al ventrículo izquierdo.
La llamada curva de preponderanda vrntricular izquierda, im- plica una duración mmo" de 0.12 segundos para 1.. anchura de QRS,
10 mismo que ausencia de .evidencia de infarto nJiocárdico Ode corazón pulmonar agudo. Los elementos directos son: un complejo QRS di' rigido pttdominanremenre en sentido n'gatiYo en las deriYaciones se g,unda y tercera; en otros casos participa en la desviación negativa ~l
segmento ST en la primera y aún en la s"gunda deriv""ión, pudiendo también yolverse negativa o difásica fa onda T en dichas derivaciones.
L.. inversión de la onda T en todas las derivaciones, sin presencia de onda negativa S, puede indicar otro tipo dr preponderancia jzquierda llamado conmrdante. En la derivación pttcordial CF2, la onda R es comúnm'me de poco voltaje, siendo la ar.lplitud de la onda negati' va, importame. Cuando en fa primera derivación. el complejo QRS es de poca amplitud o difáska, con pr'Sencia de onda S, y está aso' ciado a los elememos que acabamos
de
indicar como p"rtenecientes o la CUrva de preponderancia izquierda, se puede conúderar que ambosventriculos comparten la sohrecarga y están ensanchados.
Comentario
Llegando así al final de nUesrn eapoStClon, deseamos r'<alcar
la
noción fundamental en la medicina contemporánea: la unión de la clíníca con el laboratorio. No podríamos menos que citar las frases escritas por nuestro maestro de la Oinica Cardiológica de Pa- rís, quien si bien supo inspirarnos el gusto por la cardioJo.\!:ía con nos lecciones clínicas al píe del lecho del enfermo, enseñanzas llenas de noble:oa y de el,ganóa en los conceptos, de negaciónde
aquellos pos' tulados contrarios a su gran sab,~, de austeridad yde
rrspew para sí mismo,de
conciencia y de amor para el paciente, sabía mejor que ninguno extra.er el conocimiento del 1socio constante con la radiogra·fía y con el trazado eléctrico.
Díce en efecro Úlubry: "El examen elínico no condenael USO
de los apMatos; éstos son la prolong"Ción de nuestros sentidos, cu'
24 REVISTA MEDICA DE COSTA KICA
yo campo extienden, aumentando su agudt¿a. El examen clínico no
debe ser a la hora acrual, la ardua, dura e ingrara rarea de la e~
ploradón con nllestros sentidos desnudos. No hay que separar ~l cli- nieo del instrumentista, colocando el uno "'l"i y Olto allá; el v«dadero clínico debe estar equipado. debe conOCl[ el empleo de sus útiles, apre- ci", lo que éstos valen. sahet lo que pueden dar. El instrumento no ,:s- tá destinado a suplantar a la dínica; al contrario, le dará a c:sra lua- yor fuerza, más autoridad, e~tendiendo y precisando Su poder de :n- vestigación. La semiologia es exigente: requiere un análisis objetivo y preciso de cada hecho, de cada situación. La radiología cardio'vascu' lar", ynosotros podríamos agregar, la dccttocardiografía, urcsponden a esta demanda, aportan tl dato objetivo buscado."
Del conocimiento preciso del detalle, el dinico podtá deducit con mayor seguridad ou diagnóstico; con
la
reunión dela
radiología y de la electrocardiografía ""Iicadas al ~onoci",irnto del ensanchamiento de las cavidades cardiacas, se tiene hoy una seguridad desconocida en 'es tiempos relativamente recientes en que practicaron los ~randesmaeSlto!t de ia única :lU~ultación o percusión.
Espero por lo tanto~ que esta revisión, si bien carente de -elemell·
tos de inv~stiga.ción personal, pueda en c:erto modo, f.jar en m~_s dlS'
ting1lido.c: colegas y amigos, un sumario de una eC:lpa de nuescr"s (O' nodmienc('Is.
Sumario
Se
persent.n los datos pe<linelltes al reconocimiento del ensan- . ehamiento de las cavidades cardíacas por medi" de la t.diop,t.fia y de la electrocardiografía. Se insisre en el inter" de la reunión de ambo.métodos pa.ra perfeccionar el esrudio clínico. Genetalmente con su aplicaci6n conjunca, se logran obtenc~ artualmence informes de una precisión desconocida anteriormente. Se di,pelOe. en efecto, de expe' tiencia verificada en la autopsia, sobre la interpretación e1ectrocardio- gráfica;y de escudios minuciosos de opa::ificaóón cavitaria y radiogra fías, tanto in vivo como en el cadávlr.
Referencias
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Varios: "Nomenclarure and Crireria for Diagnosis of Diseases oí
<he.
Hearr." New Yorle Hearr Associarion. New York, 1940.26 REVISTA MEDICA DE COSTA R!CA
Centro de Estudios Médicos Moreno Cañas
(e. E. M. M.
q
Sesión del 28 de Agosto de 1942
Condiciones físicas del obrero costarricel1le
Doctor Adolfo ]iménez de la Guardia El Dr Jiménez diserra sobre las condiciones físie.ts del obrero costarriCenSf\ con motivo del enganche de trabajadores costarricenses para las obras de defensa del Canal de Panamá. Tuvo oporrunidad de examinar cerc", de cinco mil tl'abajade>res provenienees de la mesera central y d, la zona atlántica de Puerto Limón. T <>dos fueron sometidos a un exam-en ustandard" como el que se exige en Esrados Unidos para ingresar al servido milirar. De la exple>raci~n
hecha 5<' desprende una seeie de esradísrie.ts que fueron proy,rctaJas yde las que concluye que el obrero costarricense está en condición más deficiente que otros pe>r ejemple> los d~ la República de El Salvador con lo. cuales estab1"ció comparación. Los obrer<>s de la zona de Li- món acusan mejores condiciones físicas que los de San J e>sé. Llama la atmción que una de 1... causas más frecuentes de rechazo fue la mala dentadura, p<>ca talla y pe>co peso.
Durante e! cursó de los exámenes pra~ticados se hizo también Lt observación que los casos de albuminuria aumentan tan pronto se inicia la estación lluviosa. lo que demuestra do nuevo la inflllenci, del clima sobre e! aparato urinario.
DI'. Peña Chava~ría: considera este trabajo de! doctor Jí"
ménez como
d
estudio antropológico más extenso y completo que se haya hecho en Costa Rica.Doctor Garda Carrillo: informa que en exáme~s numC':- rosos que
ha
practic2.do en d~portistas costarricense~ se nota una des·prope>rción entre <'1 peso y la ralla. También al contrario de le> que
REVISTA MEDiCA DE COSTA RICA 27 comúnmente se c...,
la
altura favorece la tendencia a 1. hipotensión arecial.(Este trabajo apareció ya en el ~. de Setiembre de 1943.) Un caso de Dermatitis expolialiva neonalorum
(Norbus Ritter)
Dr. Carlor Sáen;¡ H e"eTa Obse·rvación clinica de un caso de la enfennedad de Ritttr, que
íS el primero que se ha dado a conoc« <n el país. Fue tratado con rópicos secativos y sulfatiazol admitiendo, con algunos autores, d origen infeccioso de la ~y(.cción o la ;tfección. El niño murió cuando ya se había estlablecido una mejoría de los síntomas cutáneos.
Sesión del 3 de Setiembre de 1943
Algunas planta. medicinales costarricenses
Licenciado Manuel QUI1ór. (Farmacéutica) énumera las propiedades medicinales de algunas plantas que
creG~n en Costa Rica al f'o3tado sHvestre. Pruenta algunos especíntent"':
y recalca
la
importancia que debe atribuírseloes en el t'atamienro d"múltiples enfermedades.
Doctor ZeleJón: Encuentra sumamente inter(<Sant~ la exposición del Lic. Quirós y solo quisiera que se Ilev.""n a cabo serias investigacio' nes experimentales para dilucidar en for:na cientifica las virtudes ,..- rativas que popularmente se, atribuyen a numerosas plalltas.
Sesión del 10 de Setiembre de 1943
Elefantiasis infantil
Dr. Edgar Cortl",o
e
Presenta d enf'ormo y su H.
e.,
hadendo interesa.ntes comenta- rios de diagnóstico diferencial.Aneurisma parietal
E. García CttrJiíio Reporta un nuevo caso que ha ..rudiado can detenimiento. El diagnóstico diferencial. trazados electtocardiográficos, y .,srudio ra- diológico son sucesivam~3te abordado, por d dorror GartÍa.
28 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
Perspectivas; El Cuerpo Médico del Hospital San Juan de Dios
Por el Dr. E. GdT<Ío C~rrillo
Este ( 6 el ptimer artículo
de
una serie cn la cual se expondrán algunos aspecros de la o.rganización <le nt'est'o Hospital. Su fin es la crítica constructiva. No aportaremos iciea;; r.ovedosas ni per.ronales, sino adaptaciones de otros modelos.Introducción
El Estado ha creado asociaciones p<rma""nu$ de servicio públi- co llamadas Juntas Directivas de Protección Social, y nombradas ?OC grupos de ciudadanos en ciertas condiciollts. e por el Poder Ejecutivo.
Tienen como misión, entre otras cosas, ~1 manejo de: hospitales. A:ií, en San José, la correspondiente Dirtcti.·. gobierna el Ho<pital San Juan de Dios, por medio de. un Rel!llamento del personal técnico. Es ,-vidente que dicho reglamento, aunqu, reciente (1941), puede set susceptiblede mejoras, en vista de ser
el
hospital para el cual se aplica, el más amplio y sobrecargado del país (ahdedor de 1,500 enfertOo,), y ti que cuenta con un cuerpo médico mili numeroso,Nuestro hospital se define como tina ir."ituciÓn del Estado, con- fiada a una junta de custodia que di.,trii",y< los dineros, y que a su vez está supervigilada por la Dirección General de Asistencia Pública y Prot<'<:ción Social. En el sentido dínico, es un hospital genetal, pues sólo los enfennos leprosos mentales y tub..rculosos reciben cuidados to otras instituciones, aunque de los últimos, solamente algunos.
Et
futuro hospital para tuberculosos abatear" aquellos enfermos que toO davía son alojados en el San juan de Di".. La junta Directiva del Hospital tiene una función importan", al servir UDa, organización relativamente alejada de la política local, aunqUe es evidente qUe los
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 29 fondos que maneja sí pueden resultar <omprometidos por ésta, con grave ~rjuicio para la eficiencia técnIca dc fa institución.
La Junta delega en el Director del Hospital la vigilancia de la buena maroha del establecimiento, incluso el cumplimiento del regla' mento, y el control de la fiel aplicación del presupuesto. Las atribu'
cion~del director deben ser amplias, .:omo ius,istiremos luego.
Personal
En definiliva, la función primordial del Hospital, a saber, el cui' dado del enfermo y en gran parte, la ptofiláxis, queda bajo la rrs' ponsabilidad directa del cuerpo médico. De lo. Y4 módicos .ctmlmen' te residentes y practican«s en la ciudad ;le San José. alrededor de un 68 por cientC", sin contar los ausentes, r.ltcj,;jpan cotidianamente en la labor hospitalaria. Su conjunto forma el "staff". Su ingreso
al
hos' pital debe considerras: como un privilegio rara el médico, y será su obligación vigilar y contribuír a que la J lInta Dir(o(tivd clln la cual colabora, encuentre en su labor lo que ésra tiene derecho de esperal de un grupo profesional debidamente <mre~ado y apto.E! San Juan d Dios puede catalog.use totrr los hospitales "abier- ros", es decir, en que el ustaff" atiende- los C3~OS de carid;:ad, pero en que no pertenezca al mismo, puede cu:da,r a Su paciente en el pen- sionado, siempr<, que su labor sea ratifiCld, por el Jefe de Servicio de Medicina o de Cirugía. A lo sumo, dimos médicos de afuera, se con- sideran miembros del "sraH" por co,,~sí", eXlendida desde luego a cualquier médico debidamente incorporado en el Colegio de Médicos y CirujanOi del país, o a algunos especialistas extranjeros visitautes.
Profesionales que en otro tiempo trabajaron en el Hospital, pudieran bien tolltrar en la categoría de miembros de un usraíf" honorario, pero en realidad, si tal es el caso, poca publiei.d3d se le da. EIltre el "sraff' de consulta, se admiten médicos mayores (\ que han servido la ins- titución cierto número de años.
El ustaff" r('Sidente lo forman únk:unenre los médicos internos, escogidos entre aquellos colegas incorporados mediante presentación de examen, y menores de 40 años. Sin c!nhargo. posiblemente' podrían induirse a especialistas extranjeros contratados por la Directiva. para beneficio exclusivo del Hospital, y d<lmo> de ciertas condiciones. La parte más viva del personal médico, [>or la plenitud de sus labores y desarrollo profesional, es precisamente el "sraU·' llamado activo, comO
30 REVISTA MEDICA DE CO~TA RICA
puesto por los asistent.., los jefes de ciinica, los jefes
de
seCClon, yel Director. En lm, comprende nU~stro Reglamen ..o además, a mé- dicos llamados externos, fonnac.ión :ul3aónica.
Las
atribuciones y responsabilidades que en la buena marcha d~l establecimiento puedan corresponder a cien06 representantes hábiles del "staff' activo, han sido reguladas C'1 el Reglamento de la Instiro' ción del llamado Consejo Técnico. Por los motivos luego expuestos, dicho consejo nos par.tce una anomalía4Llena el Consejo Técnico las funci'",es de cuerpo consul tivo en lo técnico, para la Direct;"a de la
J
uuta, y también formula el pro'¡'C'Cto d~ Fre:UDue:no anual. Aconseja las disposic'iones que crta con-
"Jenieutes para
la.
dirección del hospital, rccomip.nda las modificaciones que sean necesarias él la farmacopea pro?ia de la Institución, '1 dirigt.los concursos y recomienda los médicos que han de Ileruar las vacantes.
Se vc desde luego, que las direc~v;\.< del Consejo Técnico <on en gr¿tn parte de orden enteramente administrativo. Do~ ~ausas de fra.
(aSO encierra esre arreglo. que
de
hecho ha resultado en ciertos mo' mentos en la nulidad de dicho consejo. Fn primer lugar, da lugar a múltiples fricci,mes con lo qur el Direcror pucda cr.,.r con Justlci.sus ,rribuciones propias; y en segundo lugar, los médicos pierdrn lar' gas horas de su t¡tmpo enfra~cadost:n asunto,; puramente médico·ad~
minisrrativos que no siempre quedan ac1a!ados ni mucho menos re- sueltos. Es necesario que en un hospital bIen administrado, el Direccor tenga íacultad pltoa para asuntos como la pre~azac1(in del presu' puesto para su apmbación por la directiva; p~ra fijar dtntxp de los límites del dinero di<ponible, todos los sueldos; pora nomb.., el per' sana.! y pora d,.pedirlo; para ff.•rmular la. loyes que reg!a."ent.~
el
trah2jo del penonal; para 5upervigilar ¡as constt1Kciones, etc.
La composición misma del ('..unsejo Técnico es arbitraria, pues por un lado incluye al "staff" de <o>Dsl1b, el qll{, en realidad por sus atribuciones propias, no debe t,ner e! de[ec~o de varo; y por el otrO lado, no comprende a los jefes de e1í:>!'r2 n; a lus .néJicos asisten"
t.t'5, que por ser los más jóvenes sorJ ,n el f<mdo los mis inrertSa¿11S en la prortirud y eficiencia del m'caoÍ5mo del ho,piral.
En esas eircurstancias, es evidente que mejores result:!dos se ob- tendrían con la elección anual entr(. todos b5 médicos del ~tstaff" ae"
tivo, de un presidente, un vicepresidente )" un secrec:triC', 3derrds de tres médiCOS que integren cada uno de los slguienres (Olmt~s o cami·
sions: ¡O-El importante Comité Ej«utivo; 2"-EI útil y necesario
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 31 Comité de "Records" Médicos y Programas Científicos; 3..-EI dis·
creto Comité de C.."denciales para Nombramientos.
En e! mecanismo variado y anual de los comités y representantes del uSt:l'.ff" activC', encontrará el DireCtor el mejor instrumento pard
que e! enfermo sea devuelto a la salud on 1.. mejores conoicioMs cie rapidez y seguridad.
Reuniones
Para promover
la
indispensable cooperoc'on entre los miembros del <uerpo médico de un hospital, el mejor medio resulta ser las con- f.erencia.c; periódicas. Nut"5tro reglamento lo contrmpla prr.cisamente baio la rúbrica ~e reuniones científicas, indicando que S,,~'iO att'llCio- nes de servicio ineludibles, todo el í"'W",o! técnico incluso el de la·ooratorios (que incluye el de iovestigaci,;n científica, bacteriologí., anatomía patológica) y el de farmacia, debtrá concurrir; esto p",r lo menos una vez al mes. Resulta. curioso ({,"sidecar que precisamente (fita proposición
dd
reglamer..to es la menos popula( y la más desaca- rada. Por lo tanto se demuestra un desinterés en los tres prmcipios b:í&icos de las eonftrenci:ls de ustaff', que ~ún: r'-Mant!!"n":"r d tra:bajo ci<ntlfico del Hospital en
eJ
más airo pla'lo posible dt e!ici<n- cia; t'-Mejorar los conocimientos médicos g.rr.erales; 39-eo('rdit:1~t' las observaciones con un fin de ínvestig2etón científica.De ningt;na manera interfiere e-1 pr.lgrama de la conferencia .:on el que pueda desarrollarse en un círculo médico, t"l como el Centr"
de Estudios HMoreno Cañas", entre llC'lsotros. En éste sc. pr~sent2!1
trabajos científicos de interés médico u QtrO; en la conferencia de
"sraff' se pone en discusión e! trabaje clínico de! Hospital du ..a;ue un corto ¡x~iodo con el objero de mejJ'te cada vez más su calid.d.
Fl Centro h" nacido de
la
carencia de las reuniones del cuerro mé-¿ica, pero es un circulo libre de atr.:~os. ~¡n estatutos ni reglamentos, frecuenrado irregularmEnte hasta por un 36 ¡:;Qr ciento de los médicos de San José, pero en cambio a su:; rt'Uilicmes aSlsten a 10 SUr.iO UI1
~5 por ciemo de los médicos del "slaH" activo y resic{ell~ de! Ha,"
pital. lo cual es muy bajo.
El programa de la conf<r<ncia de "Sta¡¡" debe ahuca" ;a di.·
cuoión de los enfermos despedidos desde
!i1
última reunión, CO.l ,-onsí- duación especial de ciertos casos de tn~~rte, de casos nI,) rnt:jorados, infectados, complicaciones, consultas intP~'huspitalarias, deficiencias32 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
constatadas; discusión de casos hospitaliz;:d'!s con mención esp<cial da aquellos en 'JIU' el diagnóstico sea ditici., l. convalesceod. tardía, o en que haya circunstancias desfavorablf:S .Jl Hcnestar del t.'Ofermo, in- formes de los comités encargados de lo. "record.' médicos. ael labo- ,atorio, de los deparramentos de Ana~omía patológica, de Radiología y Terapéutica Física; finalmente, 1iscusión de recomendacwm"s para mejorar01 standard o las condiCIones de trab..jo en el Hospit.!.
Conclusiones
¡Q-Debe pensarse seriamente eri reJ(lrmar el Consejo Técnico del Hospital San Juan de Dios, para ~.cerlo más elástico, contando con la colaboración de todo el "staH" ~<tjvo dol HospitaL
29-Es conveniente llevar a
la
práctica las reuniones científjc~que prescribe el ~glamento.
3v~lJebe abolirse d<ntro del "s"H" del HG..pital el e.trgo de Médico Externo.
Referencias
IV-Acras de las reuniones cenjumas entre l. Directiva de Iá J u¡lta de Protección Social y el cuerpo médiCO del Hospital San Juan de Dios, 1943.
2°'-M. T. MacEachcrn: "Hospital Orgar.izauon 2nd Manage' ment". Physichns Record
e,
Chicago, 1940.3V-Reglamento del Persoual Técnico del Hospital S':I Juan de Dios. "La Gacera', 17 de junio de 1941.
4°-Rc~lamento General de los Patrouato, y Juntas Directivas de Protección SociaL "La Gaceta", 17 de jur.io de 1941.
5v
-J.
Zeledón: "Centro de Estudios M'dicos Moreno C.ñas'·.Revist. Médica, 5:49 (Julio), 1943.
