Algunas Consideraciones Sobre la Gashedomía T
o~al
(1)Por el
Dr.
Cat¡fos L. Valt.'erde vtgaTenemos el propósito hoy de presentar dos historias clíni-cas de cáncer del estómago tratados por gastrectomÍa total y
de hacer alrededor de ellas algunos comentarios que pudieran aliviar un poco del pesimismo que lBobre esta afección hemos padecido o padecemos.
La
razón de este pesimismo hay que iTIa a busca-T en el hechoele
que casi todos los cánceres del estó" mago que vienen a nuestras manos son ya en fl\ses muy avanza-das. es decir. inoperables. La falla es subsanable si consideramos que obedece a la falta de divulgación de ciertas nociones de cul-tura sanitaria que ya nuestro pueblo debiera poseer y el momento l'lédico que vivimos parece propicjo para insistir en una. sfrie de hechos sobre el cáncer del estómago, ya que sobre cáncer hemos tratado en los últimas semanas en el Consejo Técnico del Hos~ pital San Juan de Dios, en el Colegio' dt.o. Médicos y Cirujanos, en el Centro de Estudios Médicos Quirúrgicos Moreno Cañas, y en las últirn;as jornadas Médicas de diciembre pasado.Ojalá que con este aporte del Servicio Carlos Durán se ini~ cie en este centro la exposición de los diversos problemas d~l .cáncer según las especialidades. Así avanzaríamos considerable~ mentp. en el propósito firme de los médicos costarricenses de realizar una lucha efectiva contra el cáncer en nuestro país.
De una estadística publicada el año pasado por los Drs. Cabezals Duffner y de Céspedes Vargas son los siguientes datos: 5.000 .pacientes a quienes se practicó examen radiológico del estómago aparecieron 473 cánceres.
Si comparamos el volumen de cánceres del estómago en nuestro Hospital con el de alguno de los centros médicos mun-diales, la Lahoy Clinic, por ejemplo. vemos que es considera-ble, y sacaremos deduccionec¡ muy importantes.
Los Ores. Cabezas y de Céspedes colectaron 463 casos en cinco años. La Lahey Clinic en los cinco años que van del 39 al
43 estudian 464 casos de tumores
dd
estómago. nueVe de los cuales eran tumores benignos. es decir que solamente 455 eran cánceres; dieciocho casos menos que en nuestro Hospital. En este grupo la Lahey tuvo un porcentaje de operabilidad de 53?;)En
el grupo nuestro no se ha realizado ese cálculo, pe'rOcreemos que no alcanza el I 0%.
Estos guarismos nos dan clar':l idea de que estamos frente a un grave problema, de que poseemos material muy abundante para estudiarlo con amplitud o/ que mediante un 'esfuerzo con-tinuado debemos m.ejorar nue~,tro bajo porcentaje de operabi1i~
dad.
Omitimos voluntariamente lel escaso número, de tumore~
malignos del estómago sensibles a rayos "X" para afirmar que su curación solo puede obtenerse por medio de la cirugía y qUll aún aquellos, es decir los sensibles a rayos' sólo pueden b'enefi.. ciar de es~ terapia, cuando su nautraleza ha sido confirmada por biopsia, es decir por la cirugía otra vez'. En otras palabras. el cáncer ·del estómago sólo tiene un tratamiento: La interven.. ción quirúrgica.
Confesamos que al iniciarnos en esta clase de cirugía. hace algunos años. lo hicimos con un espíritu francamente derrotista. Can un -pesimismo que no pocas veces nubló nu :stro espíritu crítico.
Juzgábamos entonces que la .:::!.rugía en los casos de cáncer del estómago- era una especie de mandamIento que había que cumplir por razones de ética más que convencimiento de sus pro.. pi os benefi.:.ios· (Por qué. a~tualme-nte. hay en nuestro espír;tu. hasta cierto optimismo?
I )-PorqlJe estamos convencidos de que con un poco de divulgación los casos pueden venir '3. nuestras manos en fase más temprana. en fase quirúrgica.
2)-Porque el med1io en que desenvolvemos nuestras acti~
vidades ihospitalariasse ha modificado radicalmente. Contamos con expertos anestesistas que usan métodos muy variados y -ade-cuados a cada caso. Contamos .con medios suficientes para el pre y post operatorio, lo que nos permite operar a ld5 palcientes ~n estado de equilibrio biológico. T~nemos un Banco de Sangre
'1ue Punaiona bien. Estas circustancias nos permiten abordar ca-sos que hace apenas cinco años eran audacias inconcebibles.
3)-Porque estanlOS más familiarizados con las técnicas quir'úrgicas modernas.
4) -Porque la ex¡periencia de los grandes centros quirúrgi-cos nos muestran sobre~vidasconsiderables aún después de la extirpación total del ~tómago.
5 )-Finalmente porque hem~s llegado a const:ituir 'aqhí grupos de trabajo,
el
"team work" de los estadounidenses, que en esta clase de cirugía es elemento indispensable para ,el buen éxito.La
resección parcial, o por mejor decir, la reseCClon sub-total, no es suficiente para curar el cáncer del estóm'algo en los casos en que el proceso neoplásico ha invadí'do una gran super-ficie o se ha localizado alto en la pequeña curvatura, en la gTan tuberosidad o ,en el cardias; en esos casos el procedimiento cu-rativo es la esofago~gastrectomíao la gastrectomía total. A este último procedimiento. que es el más importante, ·por la mayor frecuencia de su indicación es que nos queremOs referir hoy.La extirpación total del estómago fué realizada por pri-mera vez por Un estadounidense, Connor,
1883,
pocos años des-pués de que Bi1lrothabriera la era quirúrgica del cáncer realizan-do la primera resección parcial. El enfermo de Connor falleció inmediatamente después de la operación. Catorce años despué~ Sch'altter presentó una ga.strectomía total con curación tempo-tal. Muchas intentos se realizaron después seguidos de fracasos.y la gastrectomía total tiene que esperar hasta nuestros días (siete años para acá) para llegar a !!'er un procedimiento qui-rúrgico bien regulado. En 1942 sólo se tenía registro de 240 gastrectomías totales, de las cuales 55 pertenecían a Lahey Cli-nic y
80
al Masachussets General Hospita1. No hemos podido 8aher cuantas se han realizado en los últimos años; si podemos informar que ya es una operación que se realiza en todos los centros hospitalarios bien organizadoS'.Pareciera, que ante la magnitud de la mutilación que sig-nifica privaT a un paciente de la totalidad del estómago debiera sentirse dudas o eSCrÚpulos, pero la comprobación absoluta de que el cáncer del e6tómago no tratado o tratado por otros
me-dios se termina en el cien por ciento de los casos por la muerte, de que muchos de los pacientes totalmente gastrectomiza'dos se reintegran a la vida de manera casi normal. sin grandes restric-ciones de dietética. de qUe la familiarizacián con las técnicaJ. y
la buena selección de los casos ha bajado la mortalidad opera-tocia de 50
%
o más hace siete añoS! a 15%
en la actualidad, se-gún Lahey y el Memorial de Nueva York, de que hay supervi-vencias hasta de cinco años. permiten afirmar que la gaSltrecto-mía total debe practicarse en todos los casos en que la condi-c.ión del paciente y la extensión del tumor lo permitan.Qué condiciones requiere la CastrectornÍa totan
l)-Que la lesión neoplásica que invade parte o la tota.-lidad del estómago no se haya propagado a los órganos vecinos, o no hayal metastasis a distancia.
2 )-Que el órgano tenga suficiente movilidad para poder removerlo y posibilidades de anastomosis del esófago yeyuno. 3 )-Estado general del paciente que le permita soportar una intervención de tanta magnitud.
4 )-Material quirúrgico adecuado y equipo entrenado pa~ ra la cirugí a gástrica.
De las dos Historias Clínicas que voy a presentarles, la primera no reunía todas esas :.'ondiciones; el páncreas presenta.-ba Ihacia la pa¡rte media de su 'cuerpo una placa de infiltración neoplásica que no nos fué dado percibir hasta tanto el estómago no había sido removido. Extirpamos tanta superficie p'3.ncreática como nos fué posible, pero no quizás lo su~iciente para afirmar que la corta sobrevida del paciente no se debió a la consigu.iente evolución del tumor en ese órgano.
Primera Observación.
Hombre adulto, de sesenta años, jornalero.
Antecedentes: Hace 36 años fiebre tifoidea: hace dos a~ ños, congestión cerc:bral: el 1944, anf'mia severa y cuya causá no logra determinarse. Ningún antecedente gástrico hasta en febrero de 1945.
Historia Actual: En ~se mes de febrero comenzó a sufrir de anorexia y 'JÓlo soportaba los Rlimentos líquidos. Los sólidos
-Fotografía del estómago del primer paciente operado, puede di.tinguir~el carcinoma qUeocupa toda la
pe-queña curvatura del Cardias
le provocaban sensació!1 de o-presión y plentiud gástrica con hi~ peracidez. Estos síntomas aumentaron de intensidad y se mani-festaban todos los días fases d'e calma, después de cada una de las comidas y duraban de 30 minutos a una hora; luego des-aperecían para volverse a manifestar a la cornid-a, siguiente. Ja-más acusó dolores propiamente dichos n.i vómitos. Ant€)l de su historia actual pesaba 139 libras, habiendo perdido 37. cuando ingresó al Hospital, el 23 de agosto de 1945. Se le practicó una radiografía gastro~duodenal el 6 de !Setiembre, la cual mostró un marcado defecto de repleción que estrechaba el estómago
glóbulos rojos. glóbúlos blanco•. hemoglobina polinucleares. linfocitos. mononucleares. eosínófilos. negativo. negativo. negativo.
en la unión del tercio superior con los dd¡s tercios inferiores del órgano, dando la limágen de Un neoplasma de esa región. Los exámenes practicados len los primeros días de su estancia en el Hospital fueron los siguientes:
Fórmula Sanguínea: 4.200.000 6.000
78%
58 "
33 "
4"
5"
Orina: Heces:B. W.
B.
%:
negat¡ivo.Tie, coag: 5 minutos }' medío Grupo Sang: 11°.
El 29 de agosto se hizo una prueba de la acidez gástrica después de comida d-e prueba. y dió lo siguiente:
Acidez total 40 en 90 minutos. Acidez libre 20 en 90 minutos.
Por' consiguiente tendenc.i.a neta a la hipoclorhidria. El 18 de setiembre. después de una cuidadosa preparación preoperato· ría,
fué
sometido a la intervención Quirúrgica. Se encontró un neoplasma avanzado del estómago, llegando hasta el cardias; ganglios en la pequeña curva, ~n el epiplón menor y en epiplón malyor; estaba' adherido al páncreas donde se encotraba placa' de infiltración de aspecto neoplásica. Se practicó una gastrec· tamía total. con esplenectomíay
yeyuno"}'le!}"unostomía;se
dejo una sonda de Levine en el yeyuno y se le administraron 1..100 cc. de ~ngre durante la operación.El 19 de s~tiembre. día siguiente de la operación ,se le pu-sieron treslitro~,de suero fisiológico y glucosado; una transfusión de 200 cc., complejo B. escatín I cc.
20 de setiembre: se retir6 por errOr la sonda yeyunal; 2 li· tras de suero glucosado y dos de fisiológico. 300 cc. de plasma; SOO mgr. de vitamina C; 2 cc. de complejo B y 1 ~ de escatin. Estado general satis~actorio.
21 de setiembre: a'bdomen suave, temperatura
38°;
no hay vómito ni tos.23 de setiembre: alimentación por vía oral, consistente en darras de huevo batidas,
té
ralo, jugo de manzana en cantidad de una onza cada hora.27 de setiembre: desde ese día toma leche y jugds de caT~ ne además de la· alimentación precedente. cada dos horas dos
onzas.
29 de setiembre: tres onzas de leche cada hOTa y media, cnfenno desnutrido. Al día siguiente- se inició una ,dieta rica en proteínas a base de Nutranigen; se daba una cucharadita en una onza revuelto en tres onzas de ledhe cada hora.
El 4 de octubre se quitan los puntos de la piel y se levan-ta
el
enfermo. Continúa con la alimentación dicha anteriormen· te.El 13 de octubre: control rad,iológic.o que muestra un buen funcionamiento de la boca .y una estasis pasajera de una de las ansas delgadas. H~mograma: Hemoglobina: Hematíes Blancos Hematocrito
70%
4.05G.000
6.000
30.9
Desde ese dia se instau~óuna dieta suave:.on puré die papas, gelatina,::::aldo de pollo. lech-e, jugos de grutas, café con lech~, pan tostado'.
18 de octubre: estado general buenoi misma dieta, peso 88 libras.
El enfermo evoluciona bien durante tres meses. su peso aumenta ligeTa~ente, pero durante el cuarto mes anorexia aba soluta. No logramos que ingrese inmediatamente al Hospital y fallece por absoluta desnutrición. No !'e logra autop~5a.
T. P. C.
(Observación de)Fotografía del estómago del segundo paciente operado, abierto al través de la pequeña curvatura que estaba
totalmente invadida por· el tumor.
IngT€sa ai salón de Medicina por que desde hace un año sufre de dolores en la región epigástrica, anorexia y enflaque cimiento intensos. Los dolores al princIpIO emn- ritmados por ]a ingestión de alimento~ y tenía períodos de remÁsión, pero
pt.lC~ a poco se hicieron constantes y aunque eran más bien sor dos. es decir de poca intensidad. resolvió internarse. sobretodo alarmado por la pérdida de apetito y su mal estado general
(ha perdido 20 libras de peso). Ant<::cendentes personales:
Antect"ntes familiares:
Sin im¡Jortancia.
De los exámenes practicados:
Recuento: 4.550.000 rojos; 4.000 blancos; 87
hemoglo-bina.
Diferencial: normal.
Dosaje de urea total - 0.20. Urea nitrogenada' - 0.09. Tiempo de coagulación 4'.
Orina: trazas de Albúmina.
Heces: negativo.
RadioErafía del estómago:
Estrechez en forma de anillo ancho COn irregularidades
de bordes situado en
Id
parte media del estómago. Aspecto eleinfiltración neoplásica localizada en dicha parte media. Operación:
Op'lado el 30 de octubre de 1945 se encontró: Carcino-ma del tercio superior y parte media de la pequeña curVí\ con ganglio en el pequeño epiplón, que Se extendían a cerca del cardias. No hay metastasis en otros órgano)s.
Se practicó una gastrectomía total con anastomosis yeyu-no-esofá81ica transmeso cólica y yeyuno~eyunostomía. IEsple nectomía fué necesaria por haberse producido una ruptura y he-morragia en el pedículo. Se Jejó Una sonda en el yeyuno.
Octubre 31: dos litros de suero salino. dos litros de suero glucosado; 250 cc· de sangre.
Noviembre )9: Penicilina 100.000 U., tres litros de .ucro glucosado; 2 ampollas ,de glucosa al 30
%.
media cucharadita Nutranigen.Noviembre 2: un litro de suero glucosado, un litro de sue· ro salino, Nutranigen.
Noviembre 3: enfermo con tos. Nutranigen en una y me-dia onzas de agua alJucarada; dos onzas caldo de pollo. 3 ve-ces al día. Penicilina, 300.000 U.
Il'l.e-día onza de agua con una onza de leche azucarada cads hora. dos onzas caldo de pollo, cUatro veces al día.
Noviembre 7: Nutranigen dos ocucharadas, dos onzas de a-gua azucarada, dos onzas de leche cada cuatro horas, atol .. Sol· gú, y maicena ralo, dos veces al día, caldo de pollo cuatro vece!' al día.
Noviembre 8: se suprimió el atol.
Noviembrf" 9: jugo de manzana ocho onzas. Nutranigt"n-2 cucharadas. dos ....'"zas agua áe azúcar, tres onzas de leche cada hora caldo de carne cuatro onzas.
Noviembre 12: 1.0 toma la leche con Nutranigen "por el !abor"; cuatro onzas de leche carda dos horas. un huevo p~. do por agua, caldo de carne, dos galletas, jugo de manzanas. Noviembre 1 3: cinco onzas de leche cada dos horas, dos huevos. puré de papa, seis galletas, jugo de manzana!!,
com-plejo B.2 ce. diarios.
Noviembre 14: Idem.
Noviembre
15:
Idem. cuatro huevos.Noviembre 16: sulfatiazol seis por día. Tos y fiebre.
Noviembre 17, Mism,a dieta. Va bien.
Sienrlo este último paciente empleado del mismo Hospi-tal. ht"mos podido s~guirlo minuciosamente. Puede alimentar$e p.hundantemente, pues tiene buen apetito y no presenr¡} ningún traslorno Puncional digestivo. Su recuento es muy satisfactorio.
4.300.000 rojos.
80
%
hemoglobina.
6000 blancos. cte.
Su sobre-vida es ya de un año y cuatro meses sin que se ad.... ¡erla recid~va d.e su lesión ni trastorno funcional c:\e su nue-vo sistema digesti...o.
Al terminar este trabajo podemos presentar un tercer caso a quien n05 vimos obligados a practicar (el
