universidad nacional del centro del perú

I

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TESIS

PRESENTADA POR LOS BACHILLERES:

MIRANDA VARGAS VICTORIA BEATRIZ VILCHEZ BELTRÁN RONALD JAVIER

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

HUANCAYO - PERÚ

2017

“COMPARACIÓN DE CRITERIOS DE SEVERIDAD BISAP Y APACHE II EN EL PRONÓSTICO TEMPRANO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO

DE PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL NACIONAL SANTA ROSA– LIMA DURANTE EL AÑO 2016”

I

LISTA DE JURADOS

Dr. Carlos La Hoz Vergara

Dr. Pedro Vásquez Urriaga

Dr. Raúl Montalvo Otivo

Dr. Ernesto Lazarte Núñez

II

ASESOR

Dr. Maguin Márquez Tévez

III

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos infinitamente a nuestros padres, Oswaldo, Ricarda; Leonidas y Maritza por su apoyo constante e incondicional durante toda nuestra vida, y en cada paso que damos.

Agradecemos profundamente a cada uno de nuestros docentes, quienes con paciencia y comprensión a lo largo de la carrera brindaron sus conocimientos y apoyo para culminar este gran sueño de vida.

Al Dr. Maguín Márquez Téves, por ser parte fundamental de la realización de esta tesis.

IV

DEDICATORIA

A nuestros padres, por su apoyo incondicional, compresión, amor, consejos, paciencia, desde pequeños nos enseñaron el valor del esfuerzo, el trabajo duro, la humildad y solidaridad para con los demás, y así generar personas de bien, que siempre busquen ser más para servir mejor.

V

CONTENIDO

AGRADECIMIENTOS III

DEDICATORIA IV

CONTENIDO V

RESUMEN XIV

ABSTRACT XVI

INTRODUCCIÓN XVIII

CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 20

1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 20

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 21

1.2.1 PROBLEMA GENERAL 21

1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 21

1.4 OBJETIVOS 22

1.4.1 OBJETIVO GENERAL 22

1.4.2 OBJETIVOS ESECÍFICOS 23

CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 24

2.1 ANTECEDENTES DE TRABAJOS SIMILARES 24

2.1.1 Internacionales 24

2.1.2 Nacionales 28

VI

2.2 ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS 30

2.2.1 Etiología 31

2.2.2 Fisiopatología 34

2.2.3 Clasificación 37

2.2.4 Cuadro clínico 37

2.2.5 Diagnóstico 38

2.2.6 Complicaciones 39

2.2.7 Tratamiento 40

2.2.8 Predictores de severidad 41

2.2.9 Escalas de evaluación de severidad 45

CAPÍTULO III: MATERIALES Y MÉTODOS 57

3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO 57

3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA 57

3.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 60

3.4 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS 65

3.5 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS 65

3.6 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS 66

3.7 CONSIDERACIONES ÉTICAS 67

CAPÍTULO IV: RESULTADOS 69

CAPÍTULO V: DISCUSIÓN 97

VII

CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES 100

CAPÍTULO VII: RECOMENDACIONES 102

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 104

ANEXOS 110

VIII

LISTA DE ABREVIATURAS

AGA ASOCIACIÓN AMERICANA GASTROENTEROLÓGICA

APACHE ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION BISAP BEDSIDE INDEX OF SEVERITY IN ACUTE PANCREATITIS”

BUN NITRÓGENO URÉICO

CAG COLEGIO AMERICANO DE GASTROENTEROLOGÍA

CPRE COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA EPOC ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

FOM FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE FOP FALLO ORGÁNICO PERSISTENTE

HIA HIPERTENSÍON INTRAABDOMINAL

IC INTERVALO DE CONFIANZA

IL INTERLEUCINAS

NGP NECROSIS DE GRASA PERIPANCREÁTICA

PA PANCREATITIS AGUDA

PAAF PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA PAG PANCREATITIS AGUDA GRAVE

PAL PANCREATITIS AGUDA LEVE

PAMS PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE SEVERA

PAS PANCREATITIS AGUDA SEVERA

PCR PROTEÍNA C REACTIVA

PET TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

PTH PARATOHORMONA

RM RESONANCIA MAGNÉTICA

IX

SIDA SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

SIRA SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SIRS SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA SOFA SEPSIS-RELATED ORGAN FAILURE ASSESSMENT

TC TOMOGRAFÍA COMPUTADA

UCI UNIDAD DE CIUDADOS INTENSIVOS VPN VALOR PREDICTIVO NEGATIVO VPP VALOR PREDICTIVO POSITIVO

X

LISTA DE TABLAS

TABLA 1: Etiología de la pancreatitis aguda 33

TABLA 2: Criterios modificados de BALTHAZAR 44

TABLA 3: Parámetros del Score BISAP 47

TABLA 4: Parámetros del Score APACHE II 49

TABLA 5: Parámetros de los criterios de ATLANTA 52

TABLA 6: Escala MARSHALL para falla orgánica 54

TABLA 7 Criterios de RANSON 56

TABLA 8: Medidas de tendencia central correspondiente a la edad en pacientes con pancreatitis aguda del Servicio de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre

del 2016. 70

TABLA 9: Distribución de pacientes según grupos etarios con diagnóstico pancreatitis aguda del Servicio de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del

2016. 71

TABLA 10: Distribución de pacientes según sexo con diagnóstico pancreatitis aguda del Servicio de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital

Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del 2016 73 TABLA 11: Distribución de pacientes según etiología de la pancreatitis aguda

atendidos en los Servicios de Emergencia, Medicina Interna y UCI del

Hospital Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del 2016. 75 TABLA 12: Distribución de pacientes según su severidad utilizando los criterios de

Atlanta (Gold Standart) atendidos en los Servicios de Emergencia, 78

XI

Medicina Interna y UCI del Hospital Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del 2016.

TABLA 13 Calculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la escala Bisap de pacientes según su severidad utilizando los criterios de Atlanta (Gold Standart) atendidos en los Servicios de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital Nacional

Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del 2016 81 TABLA 14: Diagnóstico de severidad de pacientes con pancreatitis aguda según

los criterios BISAP y Atlanta (Gold Standart) 83

TABLA 15 Calculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la escala Apache II de pacientes según su severidad utilizando los criterios de Atlanta (Gold Standart) atendidos en los Servicios de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital

Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del 2016 85 TABLA 16: Diagnóstico de severidad de pacientes con pancreatitis aguda según

los criterios APACHE II y Atlanta (Gold Standart) 86

TABLA 17: Test de McNemar para BISAP y APACHE II 96

XII

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Regiones de rechazo y aceptación de H0 88

FIGURA 2:Prueba Z de Gauss para los criterios de severidad BISAP 89 FIGURA 2A: Prueba Z de Gauss para los criterios de severidad Apache II 89

FIGURA 3: Regiones de rechazo y aceptación de H0 92

FIGURA 4: Prueba Z de Gauss para la sensibilidad 93

FIGURA 5: Prueba Z de Gauss para la especificidad 93

Figura 6. Regiones de rechazo y aceptación de H0 95

XIII

LISTA DE GRÁFICOS

GRAFICO 1: Distribución de pacientes según grupos etarios (análisis porcentual) con diagnóstico pancreatitis aguda del Servicio de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital Nacional

Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del 2016. 72 GRAFICO 2: Distribución de pacientes (análisis porcentual) según sexo con

diagnóstico pancreatitis aguda del Servicio de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital Nacional Santa Rosa-

Lima entre enero a diciembre del 2016. 74

GRAFICO 3: Distribución de pacientes según la etiología de la pancreatitis aguda en el Servicio de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a

diciembre del 2016. 76

GRAFICO 4: Distribución de pacientes con diagnóstico de Pancreatitis aguda leve y severa según los criterios de Atlanta en el Servicio de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital

Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del 2016. 79 GRAFICO 5: Distribución de pacientes con diagnóstico de Pancreatitis

aguda según su severidad utilizando la escala BISAP en el Servicio de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital

Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del 2016. 80 GRAFICO 6: Distribución de pacientes con diagnóstico de Pancreatitis

aguda según su severidad utilizando la escala APACHE en el Servicio de Emergencia, Medicina Interna y UCI del Hospital

Nacional Santa Rosa- Lima entre enero a diciembre del 2016. 84

XIV RESUMEN

Aproximadamente un 15 a 20% de pacientes con pancreatitis aguda desarrollan una forma severa asociada a necrosis pancreática, es por ello la importancia de diferenciar oportunamente estas dos presentaciones de pancreatitis.

Objetivo: Determinar cuál de los scores, APACHE II o BISAP, predice mejor el grado de severidad de forma temprana en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, respecto a la prueba de referencia (Criterios de Atlanta), en el Hospital Nacional Santa Rosa - Lima, durante el año 2016.

Materiales y métodos: Se utilizó un diseño observacional, prospectivo, retrospectivo y transversal, usando la base de datos clínicos de 70 pacientes que acudieron por Servicio de Emergencia y fueron hospitalizados en los servicios de Medicina Interna y/o UCI, desde enero a diciembre del 2016 del Hospital Santa Rosa – Lima; con diagnóstico de pancreatitis aguda. Se aplicó las 2 escalas (APACHE II, BISAP) y se clasificó los cuadros de pancreatitis aguda en leve y severa en base a los criterios de falla orgánica y/o complicaciones locales según el Simposio de Atlanta. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de cada una de las escalas pronosticas.

Resultados: El 72,9% de la muestra corresponde a adultos menores de 60 años, el 27, 1% a adultos mayores de 60 años. De la población estudiada se pudo encontrar una frecuencia de 37,1% de mujeres y 62.9% de varones. Como primera causa de pancreatitis aguda se encuentran las de origen biliar con un porcentaje del 91,4%, seguida por las de consumo excesivo de alcohol con un 2,9%. BISAP tuvo una sensibilidad del 76,2%, especificidad del 95.9%, un VPP de 88.9% y un VPN de 90.4%. APACHE II tuvo una sensibilidad del 90.5%, una especificidad del 83.7%., un VPP de 70.4% y un VPN de 95.4%.

XV

El valor calculado del Test de McNemar es menor que 3.84 (se encuentra en la región de rechazo de H0), por lo que se acepta que los criterios de severidad BISAP predicen de manera eficaz el pronóstico temprano de la Pancreatitis Aguda a diferencia de la escala Apache II.

Conclusiones: En Pancreatitis aguda, la escala BISAP presenta mejor especificidad y valor predictivo positivo que APACHE II, sin embargo, esta mostró mejor sensibilidad y valor predictivo negativo con respecto a la escala BISAP, siendo una escala válida para discriminar de modo satisfactorio la gravedad de la pancreatitis aguda. De acuerdo al test de McNemar se acepta que BISAP predice mejor la severidad de PA que APACHE II.

Palabras clave: Pancreatitis aguda, severidad, APACHE II, BISAP, Criterios de Atlanta

XVI ABSTRACT

Approximately 15 to 20% of patients with acute pancreatitis develop a severe form associated with pancreatic necrosis, which is why it is important to differentiate these two presentations of pancreatitis in a timely manner.

Objective: To determine which of the scores, APACHE II or BISAP, better predicts the degree of severity early in patients diagnosed with acute pancreatitis, compared to the reference test (Atlanta Criteria), at Santa Rosa National Hospital - Lima, During the year 2016.

Materials and methods: An observational, prospective, retrospective and cross-sectional design was used, using the clinical database of 70 patients who attended Emergency Services and were hospitalized in the Internal Medicine and / or ICU services from January to December of the 2016 Santa Hospital Rosa - Lima; With diagnosis of acute pancreatitis.

The 2 scales (APACHE II, BISAP) were applied and the acute pancreatitis was classified as mild and severe according to the criteria of organic failure and / or local complications according to the Atlanta Symposium. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of each of the predictive scales were calculated.

Results: 72.9% of the sample corresponds to adults over 60 years, 27,1% to adults under 60 years. Of the studied population, a frequency of 37.1% of women and 62.9% of men could be found. As the first cause of acute pancreatitis are those of biliary origin with a percentage of 91.4%, followed by those of excessive consumption of alcohol with 2.9%.

BISAP had a sensitivity of 76.2%, specificity of 95.9%, a PPV of 88.9% and a NPV of 90.4%.

XVII

APACHE II had a sensitivity of 90.5%, a specificity of 83.7%, a PPV of 70.4% and a VPN of 95.4%.

The calculated value of the McNemar Test is less than 3.84 (it is in the H0 rejection region), so it is accepted that the BISAP severity criteria effectively predict the early prognosis of Acute Pancreatitis unlike the scale Apache II.

Conclusions: In acute pancreatitis, the BISAP scale has a better specificity and a positive predictive value than APACHE II, however, it showed better sensitivity and negative predictive value with respect to the BISAP scale, being a valid scale to satisfactorily discriminate the severity of Acute pancreatitis. According to the McNemar test it is accepted that BISAP better predicts the severity of AP than APACHE II.

Key words: Acute pancreatitis, Severity, APACHE II, BISAP, Atlanta Criteria.

XVIII

INTRODUCCIÓN

Descrita desde hace más de un siglo por Reginald Fitz, la pancreatitis aguda continúa siendo un padecimiento relativamente común, pero con un gran potencial de consecuencias devastadoras.

La pancreatitis aguda es una enfermedad del páncreas que compromete con frecuencia el tejido peri pancreático y en algunas ocasiones órganos a distancia, existen diferentes etiologías siendo las más frecuentes la etiología biliar y la ingesta exagerada de alcohol.

Aunque la mayoría de sus presentaciones son de naturaleza benigna y autolimitada, una quinta parte de ellas desarrolla una forma severa que cursa con complicaciones órgano-sistémicas serias y regionales graves que frecuentemente llegan a ser fatales,¹ con una tasa global de mortalidad para la enfermedad del 5%.

La incidencia de pancreatitis aguda se ha incrementado en las últimas décadas, y se señala que existe entre 4,9 a 73,4 casos por cada 100.000 habitantes a nivel mundial, durante los años 2003 y 2009 ², incidencia que muestra importantes variaciones de unos países a otros e inclusive dentro de un mismo país, según el área considerada.

En el resto de Latinoamérica se reportó en el 2006 una incidencia de 15,9 casos por cada 100.000 habitantes en Brasil³; una prevalencia del 3% en México en el 2001.⁴

En nuestro país las estadísticas del Ministerio de Salud del año 2009, refieren una incidencia de pancreatitis de 28 casos por cada 100.000 habitantes.⁵ La etiología biliar es la principal responsable de casi el 70% de todos los casos registrados.⁶

Aunque esta patología ha sido ampliamente estudiada, existen aún muchas interrogantes en torno a este padecimiento. Dentro de éstas, se encuentra el poder determinar cuándo

XIX

un evento de pancreatitis aguda va a comportarse de forma grave, siendo esta situación de vital importancia, ya que puede identificar al grupo de pacientes que requerirán un abordaje terapéutico más agresivo e, incluso, determinar qué pacientes deberán ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos, logrando así, reducir la morbimortalidad de este padecimiento, de acuerdo a la Hoja de ruta de los cuidados clínicos de la pancreatitis aguda desarrollada por el Dr. Enrique Maraví Poma y col.⁷, se consideran como signos de alarma pancreáticos la Defensa abdominal, derrame pleural, alteración de conciencia, PCR

>150mg/L, o elevación progresiva en 48h, Hematocrito >44%, BISAP, APACHE II >8, Ranson >3 puntos entre otros.

Ante estas diferentes formas de presentación se han investigado y utilizado diversos sistemas o criterios de severidad con el fin de determinar de manera precoz la severidad de la entidad y establecer el pronóstico de la misma. Los indicadores de severidad en los diversos sistemas de puntuación incluyen criterios clínicos, pruebas de laboratorio y estudios imagenológicos.

Es objetivo de este trabajo evaluar las escalas pronósticas BISAP y APACHE II, para determinar cuál de estos 2 scores, predice mejor el grado de severidad de forma temprana en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, respecto a la prueba de referencia (Criterios de Atlanta), en el Hospital Nacional Santa Rosa - Lima, durante el año 2016.

20

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Según un artículo de los Tópicos selectos de medicina interna – Gastroenterología, del Colegio Médico del Perú en un servicio de emergencia el 2,3% de los pacientes que ingresan con dolor abdominal corresponden a pancreatitis aguda, sin embargo, es importante tener en cuenta que un cierto número de pancreatitis agudas, estimado entre el 3,5 y 19% cursan sin dolor y entre el 15 y 42% de los casos son diagnosticados en la sala de necropsia, sin que se haya constatado previamente el diagnostico. En nuestro país la pancreatitis aguda se presenta 1,5 veces más frecuentemente en el sexo masculino, siendo la media de edad alrededor de los 53 años. Es importante recalcar que el 85% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan una forma leve y solamente el 15% de ellos corresponde a una forma grave que muchas veces se asocia a necrosis pancreática.⁸

La diferenciación rápida y efectiva entre una forma leve de una grave constituye una de las medidas más importantes a realizar en la sala de emergencia,

21

desgraciadamente en la actualidad todavía no se cuenta con un método altamente sensible que sea útil en las primeras horas de la enfermedad.

Los criterios pronósticos como el APACHE II > de 8⁹ y los criterios de Ranson > de 3¹⁰ son dos parámetros muy usados en la práctica clínica para diagnosticar una pancreatitis aguda grave. El problema con el APACHE II es lo complejo que resulta para efectuarlo en un servicio de emergencia; los criterios de Ranson son muy simples de realizar teniendo la desventaja que estos demoran 48 horas en ser realizados.

El score de BISAP es un sistema no complicado y factible de realizar, engloba variables clínicas, de laboratorio y de imagen, permitiendo predecir la mortalidad por pancreatitis aguda, dentro de las 24 horas de inicio del cuadro clínico¹¹, por lo que hemos decidido determinar la validez de los criterios APACHE II y BISAP en el pronóstico temprano en los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Santa Rosa - Lima.

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.2.1. PROBLEMA GENERAL

 ¿Cuál de los Scores de severidad BISAP o APACHE II discrimina de modo satisfactorio la gravedad de la pancreatitis aguda, respecto a la prueba de referencia (Criterios de Atlanta), en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Santa Rosa?

1.3. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La incidencia anual de pancreatitis aguda en diferentes reportes mundiales es de 5 a 80 por 100 000 habitantes. En nuestro país, los reportes del Ministerio de Salud

22

indican una incidencia de 28 casos por 100 000 habitantes en el 2009, además según Targarona y Barreda la primera causa es de etiología biliar (64%) y la segunda alcohólica (9%)¹²¹³. La PA se divide en una forma leve y otra severa. La distinción se realiza con base en los criterios establecidos en 1992 en el Simposium Internacional de Pancreatitis Aguda de Atlanta. Esta clasificación presentaba inconvenientes, ya que existía discrepancia en la literatura respecto a las definiciones de las complicaciones locales (sobre todo con respecto a las colecciones líquidas pancreáticas y peri pancreáticas) además de tener escasa aplicabilidad clínica y clasificar de forma errónea a la pancreatitis grave en un 30-40%¹⁴. Ante la necesidad de actualizar estas recomendaciones, surge en el año 2012 la clasificación modificada de Atlanta, la cual se basa en factores reales de gravedad (y no predictivos), presenta conceptos modernos de enfermedad, trata áreas de confusión, mejora la evaluación clínica de gravedad y facilita la comunicación, tanto entre las diferentes especialidades médicas implicadas en el manejo de la enfermedad como entre las diferentes instituciones¹⁵. Por todo ello, nos hemos propuesto hacer una amplia y actualizada revisión del tema presentado, para determinar cuál es la escala de severidad que mejor pronóstico temprano presenta en los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Santa Rosa - Lima.

1.4. OBJETIVOS

1.4.1. OBJETIVO GENERAL

 Determinar el score que mejor predice el grado de severidad de forma temprana en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Santa Rosa - Lima, durante el año 2016.

23 1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Evaluar el score BISAP como predictor temprano de severidad en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Santa Rosa - Lima, durante el año 2016.

 Evaluar el score APACHE II como predictor temprano de severidad en pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Santa Rosa - Lima, durante el año 2016.

 Establecer el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo, sensibilidad y especificidad de los criterios BISAP y APACHE II en relación con la prueba de referencia (criterios de Atlanta).

 Describir las características del grupo de estudio según sexo, grupo etario, etiología y severidad de la enfermedad.

24

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

2.1. ANTECEDENTES DE TRABAJOS SIMILARES

2.1.1 INTERNACIONALES

Un estudio prospectivo, observacional, comparativo, abierto y longitudinal realizado por Dra.

Duffy y col., de la Asociación Mexicana de Cirugía General sobre: Comparación de dos sistemas pronósticos de parámetros múltiples (APACHE II y Ranson) en pancreatitis aguda, en el año 2003 realizado en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México D.F, se propuso evaluar la eficacia de los sistemas de APACHE II y Ranson para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. PACIENTES Y MÉTODOS: Se estudiaron a 210 pacientes con el diagnóstico de pancreatitis aguda. Para cada paciente se determinó al ingreso y a las 48 horas la puntuación de APACHE II y de Ranson. Se determinaron los valores predictivos (positivo y negativo), la sensibilidad y especificidad de ambos sistemas para predecir la gravedad del evento, tomando como estándar de oro a la morbilidad mayor y la mortalidad.

RESULTADOS: La sensibilidad del sistema de Ranson para predicción de morbilidad mayor

25

fue de 64.7%, la especificidad fue de 81.81% y la eficacia del 79.04%. El sistema de APACHE II al ingreso mostró una sensibilidad de 23.52% y una especificidad de 89.20%. Los valores de predicción positivo y negativo para morbilidad fueron de 29.63% y 85.79%, respectivamente. La sensibilidad del sistema de APACHE II a las 48 horas para predecir la presentación de complicaciones mayores fue de sólo 26.47%, mientras que la especificidad fue del 93.75%. El valor de predicción positivo con este sistema fue de 45%. CONCLUSIÓN:

El sistema de Ranson tiene una mayor sensibilidad y valor predictivo positivo. El de APACHE II al ingreso y a las 48 horas solo mostró tener una mejor especificidad.¹⁶

Del mismo modo en el año 2010, el Dr. Murillo Z. Adrián y col., publicaron en la Revista Chilena de Cirugía el artículo de investigación titulado Evaluación de la escala de BISAP en el pronóstico de la pancreatitis aguda, desarrollado en el Hospital privado de tercer nivel “ABC IA.R” OBJETIVOS: Analizar el sistema BISAP y determinar su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo en relación a morbi-mortalidad. MÉTODOS: Estudio transversal retrospectivo y se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en un hospital privado de tercer nivel desde el 2003 a 2009. Se obtuvo la morbi- mortalidad y las variables necesarias para calcular el BISAP. Se estratificaron los pacientes.

Se utilizó la prueba de Fisher para comparación de variables. RESULTADOS: 345 pacientes fueron incluidos. Edad promedio de 51,8 años. La morbilidad fue de 11,6% y la mortalidad 2,3%. Conforme aumentaba el puntaje BISAP había una tendencia hacia más morbilidad.

Dividimos la población en un grupo de BISAP bajo (< 3) y un grupo con BISAP alto (> = 3) y observamos una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la morbilidad de ambos grupos. El BISAP tiene una alta especificidad y valor predictivo negativo. Su sensibilidad y valor predictivo positivo son pobres. CONCLUSIONES: Dado su alto valor predictivo negativo y especificidad el BISAP se puede utilizar para estratificar los pacientes que tienen un bajo riesgo de presentar pancreatitis aguda severa relacionada con morbilidad. Si el paciente

26

examinado presenta un BISAP > = 3, se plantea que es necesario utilizar otro sistema con más sensibilidad y valor predictivo positivo para el manejo.¹⁷

En febrero del 2014, la Revista Médica MD de México publicó un estudio realizado por el Dr.

González y col., denominado: Validación de las escalas BISAP, APACHE II y RANSON para predecir falla orgánica y complicaciones en pancreatitis aguda MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo, abierto, prospectivo y longitudinal en el Servicio de Gastroenterología en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde en el periodo comprendido del 1ro de enero al 10 de noviembre del año 2012 en pacientes con edad > a 18 años, de ambos sexos, hospitalizados con el diagnóstico de pancreatitis aguda determinada por la presencia de dolor abdominal característico, elevación de amilasa y/o lipasa mayoría de veces de su límite superior normal así como hallazgos característicos en la tomografía axial computada contrastada abdominal realizada en las primeras 72 horas de su ingreso. Se evaluaron las escalas de severidad de RANSON, APACHE II y BISAP, su utilidad como predictores de gravedad, falla orgánica, complicaciones y mortalidad. RESULTADOS: Se ingresaron 69 pacientes al servicio de manera prospectiva. En todos los pacientes se recabaron los datos clínicos y laboratoriales en las primeras 24 horas de admisión y se calcularon las escalas de puntuación de RANSON, APACHE II y BISAP. La etiología de la pancreatitis aguda fue la siguiente: biliar en 49 (70%) casos, de los cuales 35 (50%) fueron leves y 14 (20%) severas, teniendo un predominio del sexo masculino en 41 (59.2%) de ellos; alcohólica en otros 9 (12.9%), siendo 7 (10%) casos leves y solo 2 (2.9%) severa teniendo un predominio del sexo femenino con 8 (88.9%) casos. Se presentó un caso (1.4%) posterior a la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la cual fue leve; 4 (5.8%) casos secundarios a hipertrigliceridemia con predominio del sexo femenino en 3 (75%) de ellas; 1 caso por hipercalcemia; 1 neoplásica y 4 casos (5.7%) idiopáticas. De todos, 21 (30.4%) pacientes se sometieron a TAC a las 72 horas de su ingreso. La mortalidad global en nuestro estudio fue

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de 2.9%. DISCUSIÓN: Se comparó la precisión de tres escalas de puntuación pronosticas multifactoriales en un estudio prospectivo de pacientes con pancreatitis aguda. Se confirmó que las escalas BISAP, RANSON, APACHE II son un medio confiable para estratificar a los pacientes con PA a las 24hs de su ingreso y hasta 48 hs en el caso de la escala de RANSON.

Sin embargo la desventaja general de estas escalas es que no están diseñadas para predecir complicaciones potencialmente prevenibles en pancreatitis aguda.¹⁸

El año 2015, en la Universidad de Chicago- EEUU, Yang Y y Li L publicaron un estudio denominado: Evaluación de la capacidad del BISAP para predecir la pancreatitis aguda severa: Un metanálisis. Objetivo: Evaluar el desempeño diagnóstico del puntaje BISAP en la predicción de la pancreatitis aguda grave (PAG). MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane y EMBASE hasta mayo de 2014, y se revisaron 9 estudios relacionados, incluyendo 1.972 sujetos. Las relaciones de sensibilidad combinada, la especificidad, la relación de VPP y VPN. Además, se realizó un análisis de subgrupos estratificado por el valor de corte para medir el efecto del umbral de diagnóstico en el rendimiento de la puntuación BISAP. Los análisis estadísticos se realizaron con el software STATA 12.0. RESULTADOS: La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del BISAP para la predicción de PAG fueron 64,82% (IC del 95%: 54,47-73,74%), 83,62% (IC del 95%: 70,03-91,77%), 3,96 (95% IC: 2,27 - 6,89), 0,42 (IC del 95%: 0,34 - 0,52). Además, los resultados del análisis de subgrupos demostraron que el punto de corte BISAP ≥3 tenía una mayor especificidad y mayor precisión para predecir PAG. Conclusión: La puntuación BISAP mostró baja sensibilidad pero alta especificidad para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda.¹⁹

28 2.1.2 NACIONALES

En el año 2011 el Dr. Chavarría y col., publicaron en la Revista de Gastroenterología del Perú un estudio sobre Hemoconcentración, Apache II y Ranson como Predictores Tempranos de Severidad en Pacientes con Diagnóstico de Pancreatitis Aguda en un Hospital de Lima – Perú. OBJETIVO: Comparar hemoconcentración y sistemas de puntuación APACHE II y Ranson como predictores tempranos de severidad determinada por criterios de Atlanta en pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo retrospectivo entre diciembre del 2009 a noviembre del 2010 con una ficha de recolección de datos para obtener la información relevante. Se clasificó los cuadros de pancreatitis aguda en leve y severa en base a los criterios de falla orgánica y/o complicaciones locales según el Simposio de Atlanta. Para la comparación del valor de hematocrito se realizó la prueba t de Student para evaluar una diferencia significativa y se elaboró la curva ROC para las áreas bajo la curva.

RESULTADOS: Ingresaron al estudio 151 pacientes, 103 mujeres (68.2%), edad promedio de 45.5 ± 19.17 años, 112 pancreatitis leves (74.2%) y 39 severas (25.8%). El hematocrito promedio en los casos leves fue de 38.40 ± 4.77%, y 39.78 ± 7.35% en los severos con p igual a 0.182. Se encontró un área bajo la curva de 0.89 y 0.68 para score APACHE II y Ranson, respectivamente. CONCLUSIÓN: Hemoconcentración y Ranson no son buenos predictores de severidad comparados con el APACHE II en Pancreatitis Aguda.²⁰

Otro estudio publicado por Huerta y col., en la Revista de Gastroenterología: Predicción Precoz de Severidad en Pancreatitis Aguda en el 2012 desarrollado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia OBJETIVO: Identificar el indicador que mejor predice la severidad en forma temprana en pacientes con pancreatitis aguda. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un

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estudio de cohorte prospectiva entre diciembre del 2009 y diciembre del 2011. Se clasificó los cuadros de pancreatitis aguda en leve y severa en base a los criterios de falla orgánica o complicaciones locales según el Simposio de Atlanta. Los indicadores de APACHE-II, BISAP y urea fueron calculados usando los datos de las primeras 24 horas de admisión. El indicador de Ranson se calculó con datos de las primeras 48 horas. La hemoconcentración se calculó a las 24 horas de la admisión después de una adecuada hidratación. Para evaluar la capacidad predictiva de los diferentes indicadores se utilizó el área bajo la curva ROC. RESULTADOS:

Ingresaron al estudio 329 pacientes con pancreatitis aguda: doscientas catorce mujeres (65%) y 115 varones (35%). La etiología más frecuente fue la biliar 245 (74.3%). Doscientos cuarenta fueron pancreatitis leves (73%) y 89 pancreatitis severas (27%). Las áreas bajo la curva ROC de los indicadores fueron: APACHE-II: 0.74; BISAP: 0.78; Ranson: 0.48; urea:

0.70; hematocrito a las 24 horas: 0.73. Se registraron 10 muertes (mortalidad: 3%). No se observó diferencias significativas del indicador BISAP con el indicador de APACHE-II, con la urea ni la hemoconcentración, pero sí con el puntaje de Ranson. CONCLUSIÓN: BISAP es un score sencillo que aplicado tempranamente en la emergencia identifica pacientes con cuadro clínico severo con eficacia similar al APACHE-II, urea y hemoconcentración; y mejor que Ranson.²¹

En el año 2016 se realizó un estudio en el Hospital Daniel Alcides Carrión- Callao desarrollado por García S., Guzmán E., y Monge E., titulada BISAP como predictor de gravedad en pacientes con pancreatitis aguda. Experiencia en el Servicio de Emergencia.

Objetivo: Determinar si el BISAP es útil como factor pronóstico para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. Métodos: Estudio donde fueron incluidos pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda entre junio de 2009 y mayo de 2010 y se evaluó scores de gravedad para predecir la evolución de la enfermedad. Resultados: 162 pacientes fueron evaluados con el

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score BISAP, 123 mujeres (75,9%) y 39 varones (24,1%), edad promedio 47 años; 14,8% (24 pacientes) fueron diagnosticados con pancreatitis grave. El área bajo la curva para el score de RANSON, APACHE II y BISAP fue 0,80; 0,795 y 0,857, respectivamente. No fue posible analizar la predicción de mortalidad porque sólo se presentaron 2 defunciones.

Conclusiones: BISAP es un método más sencillo y rápido que puede ser utilizado como predictor de gravedad en los servicios de emergencia y con eficacia comparable a los scores tradicionales.²²

2.2. ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS SOBRE PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas que se instaura súbitamente, desencadenado por la activación inapropiada de enzimas pancreáticos que produce lesión tisular y respuesta inflamatoria local. Puede presentarse compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes.²³²⁴

Su incidencia es considerable en un hospital general, frecuencia que como cuadro abdominal agudo puede ser la segunda causa después de la apendicitis aguda. En general las tasas de incidencia están aumentando, así como las tasas específicas por edad y por género. De la misma manera existe aumento en la incidencia de la obesidad, que podría haber conducido a una mayor frecuencia de pancreatitis biliar. En contraste con el aumento de la incidencia de la pancreatitis aguda, la evidencia de la mortalidad general es menos clara; las tasas de mortalidad han aumentado en algunos centros, pero se han mantenido constantes o han disminuido en otros. Debido a que las tasas de mortalidad están relacionadas con la edad al momento del diagnóstico, algunas de las diferencias reportadas podrían estar relacionadas con las diferencias en la edad del paciente.²⁵

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Dentro de Europa, la tasa de incidencia media de pancreatitis aguda durante los últimos 20 años es de aproximadamente 26 por cada 100.000 personas por año. En el estado de California entre 1994 y 2001, la tasa de incidencia media fue algo mayor, alrededor de 33 a 43 por 100.000 por año.

En nuestro país las estadísticas del Ministerio de Salud del año 2009, refieren una incidencia de pancreatitis de 28 casos por cada 100.000 habitantes.²⁶

De acuerdo a su distribución por sexo, se encuentra que es dependiente de su etiología, dado que en la etiología biliar es más frecuente en mujeres, y en la etiología alcohólica es más frecuente en varones.

El pico de incidencia se produce en alrededor de 45 a 55 años de edad, con un descenso gradual a partir de esa edad. La pancreatitis biliar se produce en todos los grupos de edad, pero su frecuencia aumenta gradualmente con la edad; es la forma más frecuente de pancreatitis en pacientes de edad avanzada.²⁷²⁸

2.2.1. ETIOLOGÍA:

La etiología de la pancreatitis aguda varía según la región geográfica, las causas más frecuentes son la litiasis biliar y la ingesta de alcohol. En América Latina, predomina la etiología biliar y el factor de riesgo más importante para su desarrollo es el diámetro de los cálculos. Los cálculos <5 mm tienen mayor posibilidad de provocar episodios de pancreatitis aguda. En cuanto al consumo de alcohol, es característico en esta enfermedad un abuso prolongado (más de 100 g/día de alcohol por más de cinco años).

Otras causas de pancreatitis aguda incluyen anormalidades estructurales como páncreas divisum, neoplasias, trastornos metabólicos, drogas, trauma, causas iatrogénicas (por ejemplo, pancreatitis post CPRE), infecciones, trastornos vasculares

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(isquemia), las causas genéticas (por ejemplo, mutaciones en el tripsinógeno), y por último un restante grupo de casos que no puede ser clasificado y que se conoce como pancreatitis idiopática.

La importancia de determinar la etiología radica en el tratamiento etiológico del episodio y la posibilidad de prevenir nuevos cuadros de pancreatitis aguda.^{29 30}

A los fines prácticos, se pueden definir los factores etiológicos en tres grupos según su mecanismo de acción: tóxico-metabólico, mecánico y genético.

Pese a la amplia variedad de estudios disponibles, la patogenia de la pancreatitis aguda es aún motivo de controversia.³¹

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Tabla 1: Etiología de la pancreatitis aguda

Toxico - Metabólicas

Alcohol

Hipertrigliceremia Hipercalcemia Fármacos

Organofosforados Otras sustancias toxicas Veneno de escorpión y arañas

Mecánicas

Biliar: litiasis, microlitiasis, barro biliar Páncreas divisum

Páncreas anular Divertículos duodenales Duplicación duodenal Quiste de colédoco

Disfunción o estenosis ampular trauma

Genéticas Familiar

Esporádica

Misceláneas

Vascular Hipotensión Vasculitis Embolismos Hipercoagulabilidad Enfermedades autoinmunes Síndrome de Slögren

Colangitis esclerosante primaria Enfermedad celiaca

Hepatitis autoinmune Infecciones

Virus: paperas, coxsackie, de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus

Bacterias: mycobacterium tuberculosis Parásitos: áscaris

Otros: mycoplasma Idiopática

Fuente: Cappell M. Pancreatitis aguda: etiología, presentación clínica, diagnóstico y terapia. 2008

En la tabla 1 se aprecia la distribución de las causas de pancreatitis biliar, distribuidas en tóxico metabólicas, mecánicas, genéticas y otras causas poco comunes agrupadas en misceláneas.

34 2.2.2. FISIOPATOLOGÍA:

La lesión del tejido pancreático se produce tanto por el factor agresor, como por la activación secundaria del tripsinógeno que desencadena la respuesta inflamatoria subsecuente. Esta se caracteriza por ser de tipo Th1, es decir, con la participación primordial de las células CD40, linfocitos B, T y monocitos. El progreso del daño pancreático produce isquemia microvascular y obstrucción de los acinos pancreáticos, por lo que se perpetúa el daño ocasionado por las enzimas pancreáticas. La fibrosis solo ocurre cuando existe una lesión acinar recurrente con la consecuente liberación de quimiocitocinas que estimulan las células estelares.³²

Estudios recientes han sugerido que la pancreatitis es una enfermedad que surge y evoluciona en tres fases. La primera o inicial se caracteriza por la activación intrapancreática de enzimas digestivas y por la lesión de células acinares. La activación del cimógeno al parecer es mediada por hidrolasas lisosómicas como la catepsina B, que termina por compartir dentro de los organelos celulares un sitio con las enzimas digestivas; se piensa hoy día que la lesión de las células acinares es consecuencia de la activación del cimógeno. La segunda fase comprende la activación, quimiotracción y secuestro de neutrófilos en el páncreas, que origina una reacción inflamatoria intrapancreática de intensidad variable. Se ha demostrado que la depleción de dichas células inducida por la administración previa de un suero antineutrófilo aplaca la intensidad de la pancreatitis experimental. Se han descrito diversas mutaciones genéticas, hay datos en pro del concepto de que el secuestro de neutrófilos activa el tripsinógeno, que por su mutación del gen catiónico (PRSS1) incrementan su activación o previenen la inactivación de la tripsina dentro del acino ocasionando la autodigestión pancreática. Otra de las mutaciones descritas es la del gen inhibidor de la tripsina secretora pancreática (SPINK1). En condiciones normales,

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este inhibidor actúa como la primera línea de defensa contra la activación prematura del tripsinógeno; sin embargo, debe destacarse que su efecto es tan solo para 20% de la tripsina potencial. Se ha sugerido que las mutaciones de este gen por sí mismas no causan pancreatitis, pero actúan como un factor agravante para el desarrollo o la exacerbación de esta, cuando es causada por otros factores, ya sean genéticos o ambientales.³³ Por todo lo expuesto, la activación del tripsinógeno en las células acinares del interior del páncreas pudiera ser un fenómeno bifásico, es decir, con una fase que no depende de neutrófilos y otra que depende de ellos.

La tercera fase de la pancreatitis se debe a los efectos de las enzimas proteolíticas y de mediadores activados, liberados por el páncreas inflamado, en órganos distantes.

Las enzimas proteolíticas activadas y en particular la tripsina y quimiotripsina, además de digerir tejidos pancreáticos y peripancreáticos, también activan otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa. Como paso siguiente, las enzimas activas digieren las membranas celulares y destruyen la pared de los vasos sanguíneos, originando así necrosis, proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular, necrosis coagulativa y de tipo graso, y necrosis de células del parénquima. El daño y la muerte de las células hacen que se liberen péptidos de bradicinina, sustancias vasoactivas e histamina, que originarán vasodilatación, mayor permeabilidad vascular y edema, así también la fosfolipasa A2 que genera profundos efectos en muchos órganos, en particular el pulmón. Estos y otros mediadores pueden producir coagulación intravascular diseminada y choque. La lipasa activada produce necrosis de la grasa peripancreática; las áreas de necrosis tisular y las acumulaciones extravasculares de líquido pueden propiciar un medio de cultivo rico para infecciones bacterianas.

Es común que en la pancreatitis aguda grave se presenten una serie de complicaciones sistémicas como consecuencia de la cascada de efectos locales y a

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distancia: el síndrome de respuesta inflamatoria generalizada (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (acute respiratory distress syndrome, SIRA) y falla orgánica múltiple, que frecuentemente llevan a la muerte.

Los mecanismos por los que estas complicaciones se desarrollan no se entienden por completo, pero las endotoxinas intestinales y los mediadores inflamatorios juegan un papel importante.³⁴ Aunque las citocinas no inducen por sí mismas la pancreatitis, sí participan en la progresión de la misma. Las citocinas proinflamatorias producidas por el páncreas, como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) las interleucinas (IL) 1β, IL 6 e IL 8, modulan la respuesta inflamatoria local y sistémica al circular por el sistema porta y estimular las células de Kupffer hepáticas. De esta manera inducen la producción de más citocinas y de proteínas que participan en la reacción inflamatoria aguda, amplificando así la respuesta. Estas citocinas, al entrar en contacto con sus receptores específicos en los diferentes órganos, inician un proceso inflamatorio en los mismos que frecuentemente produce un daño grave y da lugar a la falla orgánica múltiple.³⁵

Otros estudios sugieren un papel importante de los radicales libres de oxígeno en el proceso de inflamación de la glándula pancreática. Estos radicales reaccionan con los ácidos grasos poliinsaturados de la membrana celular, causando peroxidación y desintegración celular. El papel quimiotáctico de estos radicales sobre los leucocitos polimorfonucleares y su capacidad de daño tisular también influyen en este proceso.

Muchos efectos adversos sistémicos de la pancreatitis aguda son el resultado de la degradación de péptidos de importancia biológica como proinsulina, paratohormona (PTH) y enzimas de la coagulación, que producen hiperglucemia, hipocalcemia y sangrados, respectivamente.³⁶

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2.2.3. CLASIFICACIÓN (Criterios de clasificación Atlanta 2013)

 Pancreatitis aguda leve: ausencia de falla orgánica, ausencia de complicaciones locales.

 Pancreatitis aguda moderada severa: complicaciones locales y/o falla orgánica transitoria (<48 horas)

 Pancreatitis aguda severa: falla orgánica persistente (>48 horas)³⁷

2.2.4. CUADRO CLÍNICO:

El dolor suele ser agudo, en la mitad superior del abdomen, persistente (a diferencia del cólico biliar que dura 6-8 h), irradiado en banda hacia los flancos (50% de pacientes), y acompañado de náuseas y vómitos en 90% de los casos. En la pancreatitis aguda biliar el dolor puede ser intenso, epigástrico, súbito y lancinante.

Si aparece ictericia debemos sospechar coledocolitiasis persistente o edema de la cabeza del páncreas. Raramente se puede presentar poliartritis, paniculitis (necrosis grasa), tromboflebitis.

La pancreatitis indolora aparece tan sólo en 5 a 10% y es más común en pacientes bajo diálisis peritoneal o en postrasplantados de riñón. Los signos de Grey-Turner y de Cullen aparecen en 1% de los casos, y no son diagnósticos de pancreatitis hemorrágica, pero sí implican un peor pronóstico.

Los datos clínicos de alarma son la persistencia de sed, taquicardia, agitación, confusión, oliguria, taquipnea, hipotensión, y ausencia de mejoría clínica en las primeras 48 horas.³⁸

38 2.2.5. DIAGNÓSTICO:

La detección de niveles elevados de enzimas pancreáticas en la sangre es crucial en el diagnóstico de la pancreatitis. Entre varias enzimas pancreáticas, la amilasa en sangre se usa más ampliamente porque se puede medir rápidamente. Sin embargo, se informa que la lipasa en sangre es superior a la amilasa en sangre en términos de sensibilidad y especificidad. Por comparación de los valores de varias enzimas pancreáticas para el diagnóstico de la pancreatitis aguda, la lipasa en sangre tiene una sensibilidad similar a la amilasa en sangre, pero con una especificidad superior, por esto, las mediciones de lipasa en sangre se recomiendan en lugar de amilasa en sangre para el diagnóstico de la pancreatitis aguda. La adición de mediciones de amilasa de sangre a la lipasa sangre no resultó en ninguna mejora en la capacidad de diagnóstico de la pancreatitis aguda.³⁹

Según la literatura, si hay presentación clínica y analítica típica de PA no hay indicación de realizar ninguna prueba de imagen urgente. Se recomienda su uso en casos de duda diagnóstica o deterioro clínico a pesar del tratamiento.

 Ecografía: no se aconseja para el diagnóstico de PA, si bien sí se encuentra indicada para valorar la posible etiología, colelitiasis y dilatación de vía biliar. El momento adecuado para su realización no consta en las guías, lo que indica únicamente que debería hacerse durante el ingreso o precozmente. Esta indefinición probablemente obedece a la variabilidad en el manejo del ingreso de estos pacientes.

 Tomografía computada con contraste intravenoso: se recomienda de modo urgente si el diagnóstico es incierto o se produce deterioro clínico a pesar del

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tratamiento correcto. El momento óptimo para su realización sería 48-96 horas tras la aparición de los síntomas, ya que es cuando se establecería la necrosis.

 Resonancia magnética: no hay evidencia o recomendación establecida que apoye su uso de forma sistemática. Se contempla su uso como alternativa a la TC, en caso de alergia a contrastes yodados o insuficiencia renal.⁴⁰⁴¹

2.2.6. COMPLICACIONES:

La infección por Clostridium difficile se asocia al uso de antibióticos y a hospitalización.

La PA es la causa más frecuente de hospitalización de causa digestiva y frecuentemente se asocia al uso de antibióticos, que en muchos casos no están indicados.⁴²

La fiebre se da con frecuencia en la PA moderada a grave; una de sus causas es la infección de colecciones. En ocasiones, su diagnóstico requiere técnicas invasivas como la punción aspiración con aguja fina (PAAF) con tinción de Gram y cultivo de la muestra.⁴³

La necrosis de la grasa peripancreática (NGP) es una complicación descrita hace 2 décadas, y que recientemente se ha incorporado en las nuevas clasificaciones de gravedad como un evento que afecta de forma significativa al curso de la PA.⁴⁴

Actualmente, el tratamiento estándar de la infección de colecciones necróticas es el tratamiento escalonado (step-up approach), y el drenaje percutáneo o endoscópico es de elección como primer paso. El uso de catéteres de mayor calibre podría teóricamente facilitar la salida de material necrótico y evitar la necesidad de cirugía.⁴⁵

40 2.2.7. TRATAMIENTO:

El tratamiento médico de la pancreatitis aguda continúa siendo un manejo de soporte, de tratamiento de las complicaciones y de espera a la resolución del proceso inflamatorio sistémico. Los avances en el manejo médico se basan en el mayor conocimiento de la fisiopatología y el curso clínico lo que ha llevado a un mejor manejo de soporte y al desarrollo de técnicas que han mejorado el tratamiento de las complicaciones.⁴⁶

Se reconocen dos fases, la fase temprana, que usualmente abarca la primera semana de enfermedad, está marcada por la respuesta sistémica del paciente a la cascada de inflamación, manifestada clínicamente como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), cuando esta respuesta es persistente hay riesgo elevado de presentar una falla orgánica en etapa temprana, que tiene un muy alto riesgo de muerte. Sin embargo, la mayoría de pacientes no presenta SIRS persistente y se recuperan sin pasar a la fase tardía. La fase tardía se caracteriza por la persistencia de signos de inflamación o por la presencia de complicaciones locales, no ocurre en pacientes con pancreatitis leve.⁴⁷

 Hidratación: Se considera que la resucitación agresiva es crítica para evitar el daño a nivel de la microcirculación pancreática, sin embargo, son pocos los estudios que evalúan este rol.⁴⁸ El Colegio Americano de Gastroenterología (CAG) y la Asociación Americana Gastroenterológica (AGA) en sus guías de manejo de pancreatitis plantean la importancia de la hidratación enérgica, incluso de más de 5 litros por día, pero no plantean como es que se deben administrar estos fluidos.⁴⁹

 Antibióticos: El riesgo que tienen los pacientes con pancreatitis aguda, de desarrollar infección en la necrosis y el mal pronóstico de esta llevó al uso de profilaxis antibiótica.

41

Las guías de la AGA lo recomiendan cuando la necrosis es mayor de 30% del páncreas. Si se sospecha infección, se puede iniciar antibióticos y se realiza una punción de la necrosis pancreática con aguja fina para cultivo bacteriológico;

hemocultivos, urocultivo y cultivos de secreciones según sea el caso y si los cultivos son negativos se debe suspender los antibióticos, si son positivos se mantienen por 14 días.⁵⁰

 Nutrición: Una razón asociada para evitar la translocación bacteriana son los buenos resultados que se están obteniendo con el uso de la nutrición enteral en la PA grave, ya que es capaz de disminuir, frente a la parenteral, la intensidad de la respuesta inflamatoria, reducción de complicaciones y sepsis, además modula la respuesta al estrés, facilita una recuperación más rápida del proceso inflamatorio y normaliza el incremento de la permeabilidad intestinal.⁵¹

2.2.8. PREDICCIÓN DE SEVERIDAD:

 PREDICTORES CLÍNICOS

 El juicio clínico: El juicio clínico sobre la base de los datos clínicos y de laboratorio al ingreso podría subestimar la gravedad de la Pancreatitis aguda (PA). En una revisión, el juicio clínico de los médicos experimentados al ingreso mostró una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 39, 93, 66, y 82 por ciento, respectivamente, para predecir la PA severa⁵².

 Edad avanzada: Varios estudios han concluido que la edad avanzada es un factor predictivo de peor pronóstico, aunque el límite de edad ha variado entre 55 y 75 años en diferentes informes.

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 Sexo: El sexo del paciente no ha sido un predictor de resultados en la mayoría de los informes.

 Insuficiencia orgánica: Insuficiencia orgánica precoz y persistente es un indicador fiable de una hospitalización prolongada y aumento de la mortalidad.

En un informe publicado en la US National Library of Medicine National Institutes of Health, la insuficiencia de órganos dentro de las 72 horas del ingreso se asoció con la presencia de necrosis pancreática extendida y una tasa de mortalidad del 42 por ciento⁵³.

 PREDICTORES DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICOS

 Nitrógeno ureico en sangre: En una gran cohorte de base hospitalaria, mediciones de nitrógeno ureico en sangre (BUN) fueron la prueba de laboratorio de rutina más fiable para predecir la mortalidad en PA⁵⁴. Un estudio posterior por el mismo grupo que incluyó a 1.043 pacientes, se encontró que un nivel de BUN de 20 mg / dL o mayor al ingreso se asoció con un mayor riesgo de muerte en comparación con un nivel de BUN de menos de 20 mg / dl (OR 4.6)⁵⁵. Además, cualquier aumento del BUN a las 24 horas también se asoció con un mayor riesgo de muerte (OR 4,3).

 La creatinina sérica: Creatinina sérica elevada dentro de las primeras 48 horas puede predecir el desarrollo de la necrosis pancreática. En un estudio de 129 pacientes, un pico de creatinina mayor que 1,8 mg / dl durante las primeras 48 horas tuvo un valor predictivo positivo del 93 por ciento para el desarrollo de la necrosis pancreática. Sin embargo, un estudio realizado en Alemania no se encontró esta asociación, aunque sí mostró que una creatinina normal tuvo un alto valor predictivo negativo para el desarrollo de la necrosis pancreática. Los

43

autores sugirieron que una creatinina normal en ausencia de complicaciones evita la necesidad de una exploración abdominal por tomografía computarizada (TC). La discrepancia entre los dos estudios puede haber sido debido a una menor prevalencia de la necrosis pancreática en el estudio alemán, que podría haber dado lugar a un menor valor predictivo positivo.

 Radiografías de tórax: Un derrame pleural y / o infiltrados pulmonares durante las primeras 24 horas se pueden asociar con necrosis e insuficiencia orgánica.

 Tomografía computarizada: Es probable que la investigación radiológica recurra a ella con mayor frecuencia cuando se sospecha de Pancreatitis aguda severa. Se utiliza para buscar la necrosis pancreática y la inflamación extrapancreática. TC con contraste intravenoso distingue entre la Pancreatitis edematosa y necrotizante, ya que las áreas de necrosis y exudados no realzan con el contraste. TC es más precisa que la ecografía para el diagnóstico de necrosis severa de páncreas (90 frente a 73 por ciento en un informe)⁵⁶. Una tomografía computarizada no es necesaria en el primer día a menos que existan otros diagnósticos que se estén considerando. Se necesita tiempo para que la necrosis pancreática se desarrolle, y el tratamiento es poco probable que sea alterada sobre la base de hallazgos de la TC en el primer día. Aunque hay algunos datos experimentales que sugieren contrastes iónicos pueden empeorar la pancreatitis, la asociación probablemente no es fuerte y la información obtenida de la TC justifica el riesgo potencial.

Índice de Balthazar: Severidad de pancreatitis aguda por TAC: El valor pronóstico de la TC para la pancreatitis aguda fue evaluado por primera vez por Balthazar y colaboradores en 1985. Son indicadores de severidad de pancreatitis aguda la presencia de necrosis pancreática y en menor medida, la

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presencia de colecciones peripancreaticas, siendo capaz de diferenciar pancreatitis edematosa vs necrotizante. En la mayoría de los casos, las colecciones tienden a resolverse espontáneamente si el páncreas mantiene su integridad.⁵⁷

Tabla N° 2

CRITERIOS MODIFICADOS DE BALTHAZAR

Fuente: Balthazar E, Ranson J, Naidich D, et al. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology 1985

Índice de gravedad: 0 a 10 puntos (suma del grado + extensión de la necrosis)

 Pancreatitis aguda leve: 0 a 3 puntos

 Pancreatitis aguda grave: 4 a 6 puntos

 Pancreatitis aguda necrótica: 7 a 10 puntos

GRADO PUNTAJE DESCRIPCIÓN MORFOLÓGICA NECROSIS

Extensión Puntaje

A 0 Páncreas normal 0% 0

B 1 Aumento focal o difuso del páncreas 0% 0

C 2 Alteración de la glándula con inflamación

peripancreática < 30% 2

D 3 Colección líquida única 30 a 50% 4

E 4 Dos o más colecciones líquidas intrapancráticas o extrapancreáticas

> 50% 6

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2.2.9. ESCALAS DE EVALUACIÓN DE SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA:

 ESCALA BISAP

El desarrollo del Score “bedside index of severity in acute pancreatitis” (BISAP) se basa en 17.922 casos de PA del 2000-2001 en 212 hospitales y validado en 18.256 casos desde 2004 hasta 2005 en 177 hospitales. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Brigham & Women. Los datos de los pacientes se generaron a partir de la Base de Datos de Investigación de Cardinal Health Clinical Outcomes Research (Cardinal Health Clinical Research Services, Cardinal Health Marlborough, Massachusetts, EE.UU.). ⁵⁸

A los pacientes se les asigna 1 punto por cada una de las siguientes acciones durante las primeras 24 horas:

El BUN> 25 mg / dl o Urea >54 mg /dl, el estado mental deteriorado (que pude ser medido con la Escala de coma de Glasgow), SIRS, edad> 60 años, o la presencia de un derrame pleural.

Los pacientes con una puntuación de cero tuvieron una mortalidad inferior al uno por ciento, mientras que los pacientes con una puntuación de cinco tenían una tasa de mortalidad del 22 por ciento. En la cohorte de validación, el Score BISAP tuvo similares características de rendimiento para predecir la mortalidad como la puntuación APACHE II.

Como es un problema con muchos de los otros sistemas de puntuación, el BISAP no ha sido validado por predecir algunos resultados como la duración de

46

la estancia hospitalaria, necesidad de atención de la UCI, o la necesidad de procedimientos invasivos.

En un artículo publicado en la biblioteca Cochrane se incluyeron 12 cohortes de 10 estudios. La sensibilidad general de una puntuación BISAP de ≥ 3 para la mortalidad fue de 56% (IC del 95%), con una especificidad del 91% (IC del 95%).

Las relaciones de probabilidad positiva y negativa fueron 5,65 (IC del 95%, 4,23- 7,55) y 0,48 (IC del 95%, 0,41-0,56), respectivamente. En cuanto al resultado del Pancreatitis Aguda Grave, la sensibilidad combinada fue del 51% (43% -60%), y la especificidad fue del 91% (89% -92%). Las relaciones de probabilidad positivas y negativas agrupadas fueron 7,23 (4,21-12,42) y 0,56 (0,44-0,71), respectivamente. En comparación con la puntuación BISAP, los criterios de Ranson y APACHE II mostraron mayor sensibilidad y menor especificidad para ambos resultados⁵⁹.

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Tabla 3. Parámetros del Score BISAP

PARÁMETROS DEL SCORE BISAP 1. BUN > 25 mg /dl

2. Deterioro del estado mental (escala de coma de Glasgow < 15) 3. SIRS: Definido como 2 o más de las siguientes:

a. Temperatura < 36° C ó > 38° C

b. Frecuencia Respiratoria > 20 x minuto o PaCO2 < 32 mmHg c. Frecuencia cardiaca > 90 x ,im

d. Leucocitosis < 4000 ó >12000 cel/mm³ o abastonados >10%

4. Edad > 60 años 5. Efusion pleural

Fuente: Guzmán E, Montes P, Monge E. BISAP-O: obesidad incluida en el score BISAP para mejorar la predicción de severidad en pancreatitis aguda.

Revista de Gastroenterología del Perú. 2012

De acuerdo al score BISAP, se le asigna 1 punto por cada uno de los parámetros que presente el paciente, donde se puede obtener desde 0 puntos hasta 5 puntos. Catalogando la pancreatitis en leve si el puntaje es menor de 3 puntos, y grave si es que el puntaje obtenido es mayor o igual a 3 puntos. De la misma manera la mortalidad va en ascenso conforme al puntaje obtenido, siendo menos del 1 % en pacientes con puntaje 0, y del 22

% en pacientes con puntaje 5.