ESCALAS DE EVALUACIÓN DE SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA

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la estancia hospitalaria, necesidad de atención de la UCI, o la necesidad de procedimientos invasivos.

En un artículo publicado en la biblioteca Cochrane se incluyeron 12 cohortes de 10 estudios. La sensibilidad general de una puntuación BISAP de ≥ 3 para la mortalidad fue de 56% (IC del 95%), con una especificidad del 91% (IC del 95%).

Las relaciones de probabilidad positiva y negativa fueron 5,65 (IC del 95%, 4,23- 7,55) y 0,48 (IC del 95%, 0,41-0,56), respectivamente. En cuanto al resultado del Pancreatitis Aguda Grave, la sensibilidad combinada fue del 51% (43% -60%), y la especificidad fue del 91% (89% -92%). Las relaciones de probabilidad positivas y negativas agrupadas fueron 7,23 (4,21-12,42) y 0,56 (0,44-0,71), respectivamente. En comparación con la puntuación BISAP, los criterios de Ranson y APACHE II mostraron mayor sensibilidad y menor especificidad para ambos resultados⁵⁹.

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Tabla 3. Parámetros del Score BISAP

PARÁMETROS DEL SCORE BISAP 1. BUN > 25 mg /dl

2. Deterioro del estado mental (escala de coma de Glasgow < 15) 3. SIRS: Definido como 2 o más de las siguientes:

a. Temperatura < 36° C ó > 38° C

b. Frecuencia Respiratoria > 20 x minuto o PaCO2 < 32 mmHg c. Frecuencia cardiaca > 90 x ,im

d. Leucocitosis < 4000 ó >12000 cel/mm³ o abastonados >10%

4. Edad > 60 años 5. Efusion pleural

Fuente: Guzmán E, Montes P, Monge E. BISAP-O: obesidad incluida en el score BISAP para mejorar la predicción de severidad en pancreatitis aguda.

Revista de Gastroenterología del Perú. 2012

De acuerdo al score BISAP, se le asigna 1 punto por cada uno de los parámetros que presente el paciente, donde se puede obtener desde 0 puntos hasta 5 puntos. Catalogando la pancreatitis en leve si el puntaje es menor de 3 puntos, y grave si es que el puntaje obtenido es mayor o igual a 3 puntos. De la misma manera la mortalidad va en ascenso conforme al puntaje obtenido, siendo menos del 1 % en pacientes con puntaje 0, y del 22

% en pacientes con puntaje 5.

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 PUNTUACIÓN APACHE II

Desarrollado en 1985, validado para pancreatitis aguda en 1990, Fue desarrollado originalmente para los pacientes críticamente enfermos en unidades de cuidados intensivos.

Cuenta con 12 medidas fisiológicas y puntos adicionales basados en la edad y la presencia de enfermedades crónicas. Es probablemente el sistema de puntuación de gravedad más ampliamente estudiado en PA. Tiene un buen valor predictivo negativo y valor predictivo positivo modesto para predecir PA grave y se puede realizar a diario. Valores decrecientes durante las primeras 48 horas sugieren un ataque leve, mientras que los valores crecientes sugieren un ataque severo. Los estudios sugieren que la mortalidad es menor que 4 por ciento con una puntuación 8⁶⁰. Algunas limitaciones de la puntuación APACHE II son que es complejo y engorroso de usar, que no diferencia entre intersticial y Pancreatitis necrotizante, y no diferencia entre la necrosis estéril e infectada. Por último, tiene un valor predictivo pobre en 24 horas.

En tres estudios estuvieron disponibles para la puntuación APACHEII en un corte de ≥ 8⁶¹ la puntuación de APACHEII ≥8 se asoció significativamente con el aumento de la mortalidad en pacientes con PA. La sensibilidad combinada fue del 95% (IC del 95%, 77% -100%) y la especificidad fue del 68% (IC del 95%, 63% -73%).

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Tabla 4. Parámetros del Score APACHE II

Fuente: Anaya-Ayala J, et al. Pancreatitis aguda grave: implicaciones en su pronóstico y manejo. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Núm. 1, 2008

El score APACHE II, incluye 12 parámetros, y la clasificación que brinda se basa en el puntaje obtenido, siendo pancreatitis leve si el puntaje es menor de 8, y pancreatitis grave si es mayor o igual a 8. De igual forma los puntajes están relacionados con la mortalidad siendo de 4% en puntajes de 0 a 4, 8%

en puntajes de 5 a 9, 15% en puntajes de 10 a 14, 25% en puntajes de 15 a 19, 40 % en puntajes de 20 a 24, 55% en puntajes de 25 a 29, 75% en puntajes de 30 a 34 y de 75 % en puntajes mayores a 34.

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 CRITERIOS DE ATLANTA

En 1992 tuvo lugar en Atlanta el Simposium Internacional sobre la pancreatitis aguda (PA), una reunión de 40 expertos internacionalmente reconocidos en la enfermedad inflamatoria aguda pancreática especialistas en Anatomía, Gastroenterología, Medicina Interna, Anatomía Patológica, Radiología y Cirugía en un intento de llegar a un consenso global multidisciplinar y a una clasificación aplicable universalmente en la PA. Anteriormente la mayoría de los términos utilizados para describir las entidades morfológicas observadas en las distintas pruebas de imagen o en el quirófano en la PA eran entendidas o interpretadas de distinta manera entre los distintos expertos en páncreas, sobre todo en lo que se refería a colecciones pancreáticas y peripancreáticas.

Aunque dicha clasificación de Atlanta se utilizó durante años, muchos de sus términos siguieron sin ser aceptados o utilizados de igual manera por digestivos, cirujanos y radiólogos, lo cual, unido al mejor conocimiento con el paso del tiempo de la fisiopatología de la PA, a la mejora en las técnicas de imagen y al desarrollo de terapias mínimamente invasivas radiológicas, endoscópicas y quirúrgicas para el manejo de sus complicaciones hicieron necesario revisar dicha clasificación inicial. Desde entonces han tenido lugar diversas reuniones y revisiones de la clasificación de Atlanta lideradas por el Acute Pancreatitis Classification Working Group hasta que, en 2012, con la colaboración de miembros de 11 sociedades internacionales de patología pancreática, se han acuñado las definiciones definitivas por consenso internacional de los distintos tipos clínicos y entidades morfológicas de la PA del adulto.

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La nueva revisión de Atlanta 2012 propone la estandarización de términos y una nueva clasificación basada en la falla orgánica, esto a su vez proporciona criterios de derivación para la vigilancia de la evolución.

Estos criterios están basados en hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos, definiendo pancreatitis aguda severa en presencia de fallo orgánico y/o complicaciones locales. La falla orgánica fue definida como la condición donde se presentan uno o más de los siguientes parámetros: shock, insuficiencia pulmonar, insuficiencia renal; pudiéndose observar, también, complicaciones sistémicas: coagulación intravascular diseminada (CID) y alteraciones metabólicas graves como hipocalcemia. Las complicaciones locales incluyen:

necrosis, absceso y pseudoquiste.

Un estricto seguimiento de los parámetros de fallo orgánico, definidos en el Simposium de Atlanta, durante las primeras 24 horas del ingreso, es el método más fiable y adecuado para predecir gravedad en la pancreatitis aguda, siendo el riesgo de muerte superior al 50% en estos casos. Dichos criterios se consideran universales y, además, son un método estándar para estadificar la enfermedad y facilitar su estudio.

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Tabla 5. Criterios de ATLANTA

FALLO ORGÁNICO

Shock

Insuficiencia pulmonar Insuficiencia renal

TA sistólica < 90 mmHg PaCO2≤60 mmHg Creatinina > 2.0 mg/dL

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

Coagulación intravascular diseminada (CID)

Trastorno metabólico

Plaquetas < 100000 / mm³ Fibrinogeno < 1 g/L Dimero D >80 mcg/dL

Calcio ≤7.5 mg/dL

COMPLICACIONES LOCALES

Necrosis Absceso Pseudoquiste

Fuente: Héctor M., Muñoz C., Burgos S., Silva A. Protocolo de tratamiento y resultados de pancreatitis aguda. Estudio de cohorte. Revista chilena de cirugía. Santiago 2010

Los criterios de ATLANTA clasifican a la pancreatitis aguda leve como aquella en la que no hay fallo orgánico, complicaciones sistémicas ni tampoco complicaciones locales; siendo pancreatitis aguda severa cuando existe cualquier fallo orgánico o algún tipo de complicación sea sistémica o local.

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 ESCALA MARSHALL MODIFICADO

En la revisión teórica para la clasificación de la severidad se toma en cuenta las complicaciones locales y sistémicas y la falla orgánica determinada a través de la escala Marshall modificado, donde se evalúan tres sistemas: renal, respiratorio y cardiovascular; dándole un valor numérico a cada variable, siendo el corte el valor de 2 o más, la falla orgánica puede ser transitoria (menor a 48 horas) o persistente (mayor a 48 horas).

Para determinar la severidad de un paciente con Pancreatitis Aguda se toma en cuenta si existe o no complicaciones locales o sistémicas y si está o no en falla orgánica; por tanto se han determinado tres grados: leve, caracterizada por no presentar complicaciones locales o sistémicas y no tener falla orgánica;

moderadamente severa aquella que presenta complicaciones locales o sistémicas acompañada de falla orgánica transitoria; y Pancreatitis Aguda severa donde existe falla orgánica persistente, estos parámetros valorados según la escala de Marshall modificado.

La clasificación de Atlanta socializada en 1992 y revisada en 2012, le otorga a la escala de Marshall modificado facilidad en la aplicación ya que para detectar falla orgánica utiliza tres parámetros y se recomienda su uso para la estratificación de la enfermedad.

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Tabla 6. Escala MARSHALL para falla orgánica

Score

0 1 2 3 4

RESPIRATORIO (Pa02/Fi02) >400 301-400 201-

300 101-200 ≤101

RENAL (CREATININA

SÉRICA mg/dl) <1.4 1.4-1.8 1.9-3.6 3.6-4.9 >4.9

CARDIOVASCULAR (PAS) >90

<90 Respues

ta a fluidos

<90 No respue

sta a fluidos

<90 pH < 7.3

<90 pH <

7.2 Fuente: Orellana P. Pancreatitis Aguda: Revisión de las Nuevas Guías del 2013.

Asociación Costarricense de Medicina, 2014

a. Una puntuación ≥ 2 en cualquier sistema de órganos define "fracaso de órganos".

b. La puntuación de los pacientes con insuficiencia renal crónica preexistente depende del grado de deterioro sobre la función renal basal, no se dispone de cálculos basales de creatinina sérica > 134 umol /L ni > 1,4 mg / dL

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 CRITERIOS DE RANSON

En 1974, Ranson y cols identificaron 11 signos cuya evaluación en las primeras 48 h del episodio de pancreatitis aguda tenía un carácter pronóstico. Este sistema continúa vigente en la actualidad y es uno de los más utilizados en la práctica clínica. Esta escala está basada en la medición de 11 factores. 5 controlados en la admisión y 6 chequeados a las 48 horas. La presencia de 3 o más de los siguientes factores predicen un mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad con una sensibilidad del 60-80%.

Parámetro presente = 1 punto Parámetro ausente = 0 puntos

Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%:

 Edad mayor de 55 años.

 Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL.

 Glucemia mayor 200 mg/dL.

 Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L.

 Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.

Desarrollo de lo siguiente en las primeras 48 horas indican mal pronóstico:

 Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales.

 Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL.

 PO2 arterial menor de 60 mm Hg.

 Calcio sérico menor de 8 mg/dL.

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 Déficit de bases mayor de 4 meq/L.

 Secuestro estimado de fluidos mayor de 6 L.

Tabla 7. Criterios de RANSON

CRITERIOS DE RANSON

EN LA ADMISIÓN A LAS 48 HORAS

1. Edad en años > 55

2. Recuento de glóbulos blancos > 16000 células/mm³

3. Glucosa sérica (glucemia) > 10 mmol/L (>

200 mg/dL ó > 2.0 g/L) 4. AST/GOT sérica > 250 IU/L 5. LDH sérica > 350 IU/L

1. Calcio sérico (Calcemia) < 2,0 mmol/L (< 8.0 mg/dL)

2. Caída del hematocrito > 10 %

3. Hipoxemia (Presión parcial de oxígeno PO2 < 60 mmHg)

4. BUN/Urea sérica (Uremia) incrementada ≥ 1.8 mmol/L

(≥ 5 mg/dL) después de hidratación con fluidos intravenosos (IV) 5. Déficit de Bases > 4 mEq/L 6. Secuestro de fluidos > 6 L

Fuente: Barreda CL.1; Targarona MJ.2; Rodríguez AC.3 Protocolo para el manejo de la Pancreatitis Aguda grave con necrosis Rev. gastroenterol. Perú v.25 n.2 Lima abr./jun. 2005 Los criterios de RANSON, tienen parámetros que se aplican en la admisión del paciente, de los cuales si tres o más de ellos se encuentran presentes el curso será severo y complicado. Si a las 48 horas se desarrolla cualquiera de los indicadores de la segunda casilla, es indicador de mal pronóstico.

La mortalidad está relacionada con el número de criterios presentes, si son de 0 a 2 el índice de mortalidad es de 1%, si están presentes de 3 a 4 indicadores, el índice de mortalidad es del 16%, si están presentes de 5 a 6 indicadores la mortalidad es de 40% y si están presentes de 7 a 8 indicadores el índice de mortalidad es del 100%

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CAPÍTULO III