PDF superior Modelo predictor del ingreso hospitalario desde el servicio de urgencias

Los retrasos en los ingresos urgentes hospitalarios reducen la capacidad y restringen la atención de los pacientes en los SUH. En nuestro centro, el HCSC, se evaluaron los tiempos medios de espera entre la entrada del paciente en el SUH y la notificación de la necesidad de ingreso hospitalario al servicio de admisión previamente al año del estudio, y resultó en una mediana de 5 horas (RIC 3 horas 23 minutos – 7 horas 38 minutos). Además teniendo en cuenta que los picos de afluencia que eran entre las 12 horas y las 21 horas, hacía que la toma de decisiones y de la previsión de recursos fuera muy limitada. Este desequilibrio entre la oferta y la demanda conllevaba la saturación del SUH y posiblemente la disminución de la calidad asistencial. Diversos autores ya han indicado previamente que los factores de salida, específicamente la incapacidad de trasladar los pacientes ingresados a una cama apropiada de ingreso hospitalario y la capacidad del hospital son las principales razones de la saturación de los SUH (Flores RC, Emergencias 2.011).

facilita la detección y resolución de PRM. Aunque dichos estudios difieren del nuestro en el objetivo principal que en nuestro caso se centra en la conciliación terapéutica, es interesante la comparación porque se han realizado en un entorno sanitario similar, en un SU y con una dedi- cación parcial del farmacéutico. En nuestro estudio tam- bién se han analizado otros tipos de intervenciones como se muestra gráficamente en la figura 2 con un ejemplo, en el que se intervino tanto en la conciliación, como en PRM inherentes a la medicación domiciliaria, como a la prescrita en Urgencias. De forma global la mayor parte de este tipo de intervenciones han sido por adaptación a la guía farmacoterapéutica del hospital en lo que coinci- dimos con el primero de los estudios señalados 13 .

lizadas para identificar el riesgo de caída necesitan un tiempo de aplicación del que no se puede disponer normalmente en urgencias por lo que se hace necesario buscar un instrumento de aplicación breve y que recoja tan solo los factores de ries- go independientes de caída. Bajo nuestro criterio, los SU pue- den ser un buen lugar para establecer estos sistemas de cribaje destinados a identificar posibles factores de riesgo para poste- rior estudio en Atención Primaria o salas de hospitalización convencional.

do que la calidad de la historia farmacoterapéuti- ca al ingreso depende mucho de los diferentes modelos organizativos, resulta necesario conocer la importancia del problema en cada entorno sa- nitario, como forma de identificar los principales puntos de mejora y orientar las estrategias dirigi- das a su resolución. Por ello, el objetivo del pre- sente estudio es determinar la calidad y precisión de la historia farmacoterapéutica realizada al in- greso en un SUH de referencia de área y los facto- res que puedan estar asociados a la presencia de discrepancias.

Si bien no se han registrado efectos colaterales relevantes para los escasos pacientes que habiendo sido derivados desde la SVll han tenido que ser de nuevo atendidos en la misma sede o en SM después de la visita en la SVa, ha resultado de especial interés el poder identificar la existencia de variables con va- lor predictivo independiente respecto de esta necesi- dad (mayor edad, antecedentes de visitas previas en SVll, el día laborable y el nivel V de triaje) (Tabla 5). Valdrá la pena profundizar en el estudio del peso de estas variables si se quiere disponer de base racional para ampliar el número de episodios derivados des- de el triaje de la SVll con garantías. Ello parece posi- ble, si se tiene en cuenta que en el estudio previo de la derivación sin visita realizada por médicos en este mismo centro consiguió derivar más del doble de pacientes de los que ha conseguido derivar enferme- ría en base a la utilización del PAT con criterios adi- cionales creados ad hoc. Así, debe recordarse que el PAT no se ha diseñado para la realización de esta función y que su posible desarrollo en este sentido dependerá de que se identifiquen variables adiciona- les al nivel de triaje si se quiere desarrollar su poten- cial como herramienta específica para derivación sin visita médica de los pacientes recibidos en el SUH. Tabla 7. Características de los 11 episodios que requirieron ingreso hospitalario en la sede Villarroel después de ser atendidos en la sede Valencia

La relación existente entre criterios de urgencia ini- ciales y los de alta una vez enfocado el proceso asis- tencial indicaría si el enfoque inicial en el S.U.H. es acertado (eficacia del triage); en la práctica general existe una impresión, corroborada por los resultados de este estudio, de que un porcentaje muy alto de pacien- tes no modifican su diagnóstico clínico al final del pro- ceso asistencial. En la tabla V y figuras 1, 2 y 3 encon- tramos una alta relación entre urgencia grave (código rojo) e ingreso hospitalario (ingreso en planta 48,1%, boxes 22,2%); en los pacientes con patología demora- ble (código verde) se invierte dicha relación (siendo alta en el 94,5% de los casos frente al 2,7% de ingre- sos en planta, y 14% de ingresos en boxes). Esto indi- caría que el protocolo de triage se muestra eficaz para la clasificación inicial, si bien en estudios similares se describen porcentajes más altos de ingreso para pato- logías graves (84,4%) 4 , lo que unido a lo ya menciona-

Estudio longitudinal prospectivo pacientes >18 años que acudieron al SUH del Hospital Universitario Río Hortega, clasificados por el triaje en niveles II o III. Los datos se almacenaron en una base de datos XLSTAT® BioMED para Microsoft Excel® (versión 14.4.0.) y SPSS, versión 20.0. Variables independientes para calcular escalas medias a la llegada: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, saturación O2, oxigenoterapia a la llegada, escala del coma de Glasgow. Variables dependientes: mortalidad a 30 días, ingreso hospitalario del evento índice mediante revisión de historia clínica. Análisis estadístico: análisis bivariante entre la mortalidad, ingreso y resultados de escalas. Cálculo del Área bajo la curva (ABC) de la curva de rendimiento diagnóstico (COR) de las escalas. Determinación de puntos de corte con mejor índice de Youden para sensibilidad y especifidad, cálculo de valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente probabilidad positiva, cociente probabilidad negativa. Se calcularon Odds Ratio (OR) mediante un análisis de regresión logística de las variables asociadas de forma independiente a la mortalidad. En los test realizados se consideró un nivel de confianza del 95% (IC 95%) y se significación estadística para una p<0.05.

mos como prudencial para que el paciente hubiera tenido oportunidad de ser valorado an Atención Primaria. Considera- mos "claramente adecuada", en términos generales, la asisten- cia de un paciente en el área ambulatoria cuando: 1) el pa- ciente había hecho uso correcto de los recursos sanitarios extrahospitalarios y había necesitado ser remitido a un SUH por un médico; 2) el paciente presentaba síntomas o enferme- dades que pudieran comprometer la vida a corto plazo y, por lo tanto, requerían tratamiento y/o ingreso hospitalario; y 3) pacientes, habitualmente con patología de base o crónica, a los que se les había indicado –o conocían– que, ante ciertos

Fue realizado en el Complejo Hospitalario de Toledo, un centro de tercer nivel de 786 camas con un área de referencia de 437.000 personas. El SU disponía de un área de medicina interna aten- dida por urgenciólogos de plantilla propia y resi- dentes de distintas especialidades médicas. Duran- te los años 2008-2012 se valoraron de media 416-446 urgencias/día y la incidencia de la NAC en pacientes con 15 o más años supuso del 0,62%-0,98% de todos los enfermos vistos en el SU (3,21-4,12 casos/1.000 habitantes/año, respec- tivamente). Los pacientes con NAC podían ser da- dos de alta desde el SU (incluía a los que perma- necieron en observación hasta 24 horas), ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en la unidad de corta estancia (UCE) cuando se preveía una estancia menor a 72 horas, en planta de neu- mología, de medicina interna o geriatría y, en me- nor medida, en otros servicios con especialistas de guardia propios las 24 horas (como nefrología y onco-hematología). El urgenciólogo determinaba la decisión de ingreso y el servicio de destino inicial, salvo en el caso de la UCI. El alta desde el SU la determinaba el urgenciólogo derivando al paciente a su médico de atención primaria (AP) o a algún especialista según las particularidades de cada pa- ciente. Desde la UCE y la planta de hospitalización convencional normalmente se citaba al paciente en consultas externas de los propios especialistas (medicina interna, neumología, geriatría, etc.).

Todo ello puede atribuirse a que en nuestra po- blación de referencia con orígenes en estos países de la UE, hay un gran porcentaje que son residentes en nuestra isla pero que pertenecen a estos grupos de edad con mayor impacto en las tasas de ingreso. En cambio la influencia turística, también sin duda nota- ble, es menor de lo que se podría prever, por un do- ble motivo: por un lado por la presencia en el sector sanitario privado en Mallorca de más de un millar de camas para la atención precisamente de estos pa- Tabla 3. Tipo de financiación o de cobertura sanitaria de los pacientes que acceden al área de urgencias, según el lugar de

La investigación en el triaje históricamente se ha centrado más en la seguridad y las escalas de categorización que en la perspectiva del paciente respecto a la enfermera de triaje. En un estudio se observó que sólo una tercera parte de los encuestados fueron informados del tiempo de espera desde el triaje, lo cual es un factor importante en la satisfacción del paciente (173). En el año 2008, se estudió en Cataluña la percepción de los usuarios de los servicios de urgencias que tenían un sistema de triaje implantado comparándolos con los que no lo tenían. Aunque los sistemas de triaje suponen una atención más adecuada, segura y eficiente, el estudio no demostró diferencias significativas entre los centros que lo habían implantado y los que no, los que podría hacer pensar que la implantación de procedimientos de triaje no modifica la percepción de la calidad del servicio (64). La implantación de este sistema de triaje puede permitir el cambio de modelo de atención en urgencias, pasando de un modelo de multiespecialista (instaurado mayoritariamente en los países que no tienen la especialidad de medicina de urgencias) a un modelo “emergency room” donde los médicos de urgencias asisten y estabilizan inicialmente a todos los pacientes independientemente del motivo de consulta (modelo establecido en países con esta especialidad). El segundo sistema ha demostrado ser más eficiente que el primero (176).

La recogida de datos se realizó de forma directa en un cuestionario, en el que se referenciaron una serie de variables que fueron agrupadas de la siguiente forma: 1) datos de filia- ción: edad, sexo, hábitat (rural o urbano), convivencia (vivir solo o acompañado, vivir en un asilo o no); 2) forma de acceso al hospital: voluntad propia o enviado por un facultativo, día de la semana y hora de ingreso (intervalo 8-24 horas vs inter- valo 0-8 horas); 3) antecedentes personales (menos de 2 ante- cedentes vs más de 2 antecedentes concomitantes); 4) activida- des de la vida diaria. Para la valoración funcional del paciente anciano se utilizó la escala del Hospital de la Cruz Roja de Madrid, escala sencilla, pero práctica, en la que se contemplan las incapacidades que presentaba el anciano antes del ingreso, tanto desde el punto de vista físico como psíquico 12 . En el aná-

En la actualidad, la iatrogenia producida por la terapia farmaco- lógica es un tema que preocupa al sector sanitario y a los gobier- nos, consecuencia de las publicaciones realizadas sobre morbili- dad y mortalidad relacionadas con la farmacoterapia. Los datos publicados por Ernst y Grizzle, actualización del modelo de estimación del coste asociado con la morbilidad y la mortalidad relacionada con los medicamentos diseñado por Jonson y Boot- man, constituyen un clásico al respecto. Estiman que la mor- bilidad y la mortalidad relacionadas con medicamentos pro- dujeron un gasto de 177,4 billones de dólares en el año 2000. El coste medio por cada tratamiento fallido fue de 977 dólares, y el coste ascendió a 1.488 dólares cuando se juntaron un tratamien- to inadecuado y la aparición de un nuevo problema médico. Las admisiones hospitalarias generaron el 70% de los gastos (121,5 bi- llones de dólares), seguido de las admisiones en centros de larga estancia, que constituyeron el 18% del gasto (32,8 billones de dólares) 1,2 .

Por la complejidad que presenta la asistencia urgente hospi- talaria se han elegido estas herramientas para su estudio, frente a los métodos tradicionales descriptivos, mucho más simplificados. Si bien la resolución de un sistema de modo analítico nos lleva a soluciones óptimas, en el caso de sistemas complejos (tan habi- tuales en el mundo real) es preferible recurrir a la Simulación, pues para resolverlos aplicando un modelo analítico habría que formular tantas hipótesis, que las soluciones a que se llegaría no serían aceptables o serían poco adecuadas para su realización.

A.- Del total de los 110 pacientes de origen traumático presentaban fracturas a algún nivel 27 pacientes, siendo el resto (83) cuadros que se pueden etiquetar 'banales', fundamentalmente contusiones que podrían haber sido perfecta­ mente diagnosticadas y tratadas a otros niveles de la cadena si se hubiese tenido en ese medio la disponibilidad de medios diagnósticos funda­ mentalmente radiológicos. De los 27 pacientes fracturados fueron ingresados 16, los criterios para el ingreso están fundamentados en relación con las fracturas costales en la edad, número de costillas lesionadas, patología pulmonar previa,

Madrid (369.844 habitantes según el Censo de Población del 2001), comprende las poblaciones de Leganés y Fuenlabrada, de características urbanas, y Humanes de Madrid y Moraleja de Enmedio, de características semiurbanas. En el momento del estudio, en el Área 9 había 174 médicos de familia y 6 médicos de modelo tradicional, que cubrían la atención desde las 8 hasta las 21 horas entre semana y de 9 a 17 horas los sá- bados no festivos, y 20 médicos del servicio de atención con- tinuada (SEU), que cubrían los domingos y festivos y el resto de la franja horaria de los días laborables y sábados 12 .

Los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) son problemas de salud asociados al uso de medicamentos. Son muchos los PRM que podemos encontrar si analizamos la medicación que toman los pacientes y los problemas de salud que refieren y muy variadas las causas que los ocasionan. La entrevista con el paciente constituye un instrumento imprescindible para la obtención de información sobre qué medicamentos toma, como los toma y sobre la experiencia que de ellos tiene. Los servicios de urgencias hospitalarios constituyen cada día más una puerta de entrada al sistema sanitario para los ciudadanos, de forma que constituye un escenario adecuado para conocer la prevalencia de PRM, sin embargo las características propias de un servicio de urgencias de hospital requiere la adaptación de la entrevista con el usuario. Objetivo: El presente trabajo pretende diseñar y validar un cuestionario como instrumento para la obtención de información suficiente para la evaluación e identificación de PRM en los usuarios de un servicio de urgencias hospitalario. Metodología: Se procederá al diseño de un cuestionario con la intervención de expertos en Seguimiento Farmacoterapéutico, igualmente se procederá a la validación del mismo pilotandolo sobre una muestra de 222 pacientes usuarios de un servicio de urgencias hospitalario. Resultado: Tras el pilotaje el cuestionario fue validado.

Este estudio demostro una moderada correlation entre la asignacidn de c6digo de color por el triage establecido en el servicio de urgencias y la norma Canadiense de triage hospitalario[r]

Sistema Nacional de Salud. A lo largo del tiempo, su frecuen- cia continúa en aumento a pesar de las estrategias desarrolla- das para su contención. Sin duda, toda demanda al servicio de urgencias hospitalarias indica una necesidad que no ha sido satisfecha en otros niveles asistenciales; no obstante, la utili- zación de los SUH para la resolución de problemas propios de atención primaria supone una prestación sanitaria carente de

La temática aquí debatida es de interés, sobre todo, para residentes de medicina interna y geriatría, médicos en formación sobre los que recae la responsabilidad de la asistencia médica que se brinda en los SUH cubanos. No es una pretensión del artículo hacer aportes a la clínica, sino solo exponer algunos elementos que contribuyan a elevar la percepción de riesgo del médico de urgencia, respecto a determinadas formas de presentación de entidades que constituyen verdaderas urgencias médicas.