C ABALLERO L ÓPEZ

H

ISTORIA

DE

LOS

CUIDADOS

INTENSIVOS

• 400: Platón emplea, por primera vez, el término

anaisthesia.

• 54: Dioscórides usa el vino de Mandrágora antes

de las operaciones y punciones.

− Después de Cristo:

• 1200: R. Lull, de España, descubre el éter.

• 1300: Guy de Chaliac, de Francia, describe las com-

plicaciones (asfixia, congestión y muerte) por las bebidas hipnóticas.

• 1542: Vesalio, un belga-italiano, realiza intubaciones

endotraqueales en animales.

• 1547: Paracelso, médico y químico suizo, recomien-

da el éter en las afecciones dolorosas.

• 1564: Ambrosio Pare, de Francia, describe la anes-

tesia local por compresión de troncos nerviosos.

• 1771: J. Priestley y Scheele, de Inglaterra y Suecia

respectivamente, descubren el oxígeno.

• 1772: J. Priestley, químico británico, descubre el

óxido nitroso.

• 1798: Humprey Davy, de Inglaterra, descubre el

efecto analgésico del óxido nitroso.

• 1806: F. Serturner aísla la morfina del opio.

• 1807: Larrey, médico personal de Napoleón, rea-

liza amputaciones bajo el efecto de temperatura (a –19 °C).

• 1831: Thomas Latta, de Escocia, introduce la in-

yección i.v. de NaCl para el tratamiento del shock.

• 1842-1846: Clarke C. W. Long, Horace Wells,

Jackson y Morton, odontólogos y cirujanos norte- americanos, de formas indistintas, usan y recomien-

dan el éter y el N₂O, para aliviar el dolor de la

cirugía y dan lugar al descubrimiento de la aneste- sia quirúrgica.

• 1847: John Snow, de Inglaterra, se convierte en el primer médico devenido anestesiólogo de forma profesional.

• 1865: Claude Bernard, de Francia, introduce la

resucitación en animales con líquidos endovenosos.

• 1878: Bohem, de Alemania, reporta la primera re-

animación cardiopulmonar (RCP) exitosa en ani- males usando el masaje cardiaco externo (MCE).

• 1880: W. Mcewen, de Inglaterra, hace los prime-

ros reportes de intubación endotraqueal por pal- pación.

• 1882: Schiff, de Alemania, informa, por primera vez,

una RCP exitosa en animales aplicando el masaje cardiaco interno (MCI).

• 1883: S. Ringer perfecciona los métodos de

resucitación líquida endovenosa.

• 1886: Grehant y Quinquaud midieron, en animales,

el out-put cardiaco por el método de Fick.

• 1890: se descubre la adrenalina, y el químico japo-

nés, Jokichi Takamina, la aísla de forma pura.

• 1899: Hoffa y Ludwig estudian y describen la

fibrilación ventricular.

• 1892: Mass, de Alemania, reporta la primera RCP

exitosa en seres humanos, a tórax cerrado con MCE.

• 1899: Prevost y Batelli, de Italia, hicieron la prime-

ra desfibrilación eléctrica con corriente alterna.

• 1901: Landsteiner, patólogo norteamericano, des-

cribe el sistema ABO de grupos sanguíneos.

• 1901: K. Igelsrud, de Noruega, reporta la primera

RCP exitosa en seres humanos, a tórax cerrado con MCI.

• 1904: A. Einhorn, de Alemania, sintetiza la novo-

caína (procaína).

• 1906: Guthrie reconoció al cerebro como órgano

diana de la resucitación cardiopulmonar.

• 1910: Neu, Gottlieb y Madelung, de Alemania, cons-

truyen el primer aparato con rotametro para la anes- tesia con gas hilarante y oxígeno.

• 1911: Khun, de Alemania, publica una monografía

sobre la intubación peroral por laringoscopia directa.

• 1913: Einthoven, médico holandés, describe la

electrocardiografía.

• 1914: A. Hustin, de Bélgica, emplea sangre citratada

para transfusión.

• 1915: Jackson, de Estados Unidos, utiliza el absor-

bente de gas carbónico para la anestesia.

• 1917: Boyle, de Inglaterra, construye su aparato

para anestesia con N₂O, O₂ y éter.

• 1920: J.W. Magill y Rowbothan, de Inglaterra, in-

troducen y perfeccionan la anestesia endotraqueal.

• 1929: Werner Forsman, cirujano alemán, se intro-

dujo un catéter ureteral hasta las cavidades dere- chas del corazón a través de las venas del brazo.

• 1930: Klein, internista de Praga, obtuvo por el mé-

todo de Forsman, sangre venosa de la arteria pulmonar y midió el gasto cardiaco en seres hu- manos.

• 1931: Alexander Fleming, bacteriólogo británico,

descubre la penicilina.

• 1931: Dogliotti, de Italia, perfecciona la técnica de

la anestesia peridural ya introducida por el español Pages en 1921.

• 1936: Wiggers investiga la adrenalina en la RCP.

• 1938: Negovsky crea el Instituto de Resuscitología

de Moscú.

• 1940: Negovsky aplica el MCE y la desfibrilación

eléctrica a perros.

• 1940: Cournand y Richards Dickinson, norteame-

ricanos de origen francés, calcularon el out-put

cardiaco por medición del Ca-VO₂.

• 1940: Blalock, de Estados Unidos, estudia el efec-

to del volumen en el manejo del shock traumático.

• 1942: Griffith y Jonson, de Canadá, introducen el

curare en la práctica clínica.

• 1947: Beck, de Estados Unidos, realiza la primera

desfibrilación interna en seres humanos.

• 1948: Dripps reporta el primer MCI fuera de los

salones de operaciones.

• 1948: Zoll, de Estados Unidos, introduce el

osciloscopio electrocardiográfico y los marcapasos internos y externos.

• 1949: Bovet, de Italia, descubre las propiedades

miorrelajantes de la succinilcolina.

• 1951: Sarnoff, de Estados Unidos, descubre las pro-

piedades hipotensoras del arfonad.

• 1951: Huguenard y Laborit, de Francia, introducen

la técnica de la hibernación artificial.

• 1954: Elam, de Estados Unidos, caracteriza la com-

posición gaseosa del aire espirado.

• 1954: Ibsen, de Dinamarca, publica las experien-

cias de la epidemia de poliomielitis de Copenhague.

• 1956: Zoll, de Estados Unidos, reporta la primera

desfibrilación interna exitosa en seres humanos.

• 1957: Peleska, de Checoslovaquia, construye el pri-

mer desfibrilador portátil de corriente alterna.

• 1958: Severinghauss, de Dinamarca, introduce los

electrodos de PO₂ y PCO₂.

Estos acontecimientos históricos no completan to- dos los adelantos que contribuyeron, desde la Antigüe- dad y hasta la mitad del siglo XX, a la aparición y

desarrollo de los cuidados intensivos, pero evidentemen- te constituyen las principales premisas en los avances cardiovasculares, respiratorios y neurológicos, pilares fundamentales del trabajo en esta esfera y que propi- ciaron su ulterior desarrollo.

La medicina en general y los cuidados intensivos en particular están en constante perfeccionamiento, de manera que en el decursar del tiempo han tenido lugar descubrimientos, redescubrimientos y precisiones en lo que podemos llamar la historia de los cuidados intensi- vos, la cual puede ser dividida en tres etapas:

Etapa primaria. Comprende desde los inicios de la

civilización hasta la década de 1840 en el siglo XIX. Se caracteriza por el avance muy lento de la medicina hu- mana, con muchos errores, poca ciencia y escaso de- sarrollo. En esta etapa, las luchas, las guerras, las epi- demias y el desconocimiento predominaban sobre el desarrollo de las Ciencias Médicas y de los Sistemas de Salud Pública, con la consiguiente reducida expec- tativa de vida para la población mundial.

Etapa secundaria. Abarca desde el descubrimien-

to de la anestesia quirúrgica, a mediados de 1840, hasta la epidemia de poliomielitis de 1952, en Copenhague, Dinamarca. Esta etapa se caracteriza por un creciente desarrollo de la cirugía, matizada, entre otras cosas, por los avances de la anestesiología; el perfeccionamiento de los sistemas docentes para la formación de médi- cos, enfermeras y personal auxiliar; la aparición de los rayos X; el uso de sangre y algunos derivados con se- guridad en la reanimación; los primeros intentos exitosos de reanimación cardiaca y de respiración artificial de corto tiempo; el descubrimiento de los antibióticos; los avances en la tecnología mecánica de aplicación en medicina humana; la creación de especialidades médi- cas y de la especialización de médicos; así como el despegue de la farmacología con la aparición de nue- vas drogas con su uso científico fundamentado en de- terminadas afecciones.

Esta etapa del desarrollo de la medicina va creando continuamente nuevas necesidades e identificando pro- blemas sin solución para la época, entre los cuales el mantenimiento a largo plazo de la función respiratoria era uno de los principales.

Etapa terciaria. Comprende desde el año 1952

hasta nuestros días, es decir, desde el origen incipiente de la terapia intensiva, enmarcado durante la epidemia de poliomielitis, de Copenhague, en 1952, cuando, ante la parálisis bulbar de los pacientes afectados y agrupa- dos, surgió la feliz idea de intubarlos y ventilarlos con bolsas autoinflamables. En un inicio se les pagaba a los estudiantes de medicina o se solicitaba la ayuda de las monjas para garantizar una ventilación prolongada y mantener la función respiratoria de los pacientes; con

posterioridad, gracias al talento de ingenieros y médi- cos anestesiólogos, se creó un ventilador mecánico que suplía el trabajo manual para garantizar la ventilación a largo plazo y proporcionar una mejor expectativa de vida a estos pacientes.

Esta década de 1950 fue, sin lugar a duda, vital para el desarrollo de los cuidados intensivos. Los resultados del trabajo de los daneses, publicados por Ibsen en 1954, fueron conocidos con rapidez en Europa y se empezó a aplicar la presión positiva intermitente (PPI) en pacien- tes con intoxicaciones agudas e infecciones respirato- rias de otro origen.

En esta década, los trabajos del Zoll en los que utili- zaba la desfibrilación cardiaca con corriente directa, el diseño y perfeccionamiento del marcapaso interno y externo, así como el desarrollo de la circulación extracorpórea en el incremento creciente de la cirugía cardiovascular, abrieron las puertas, de manera defini- tiva, a los ingenieros electrónicos para su introducción en el desarrollo de la medicina y en especial de los cui- dados intensivos.

A finales de esta década y comienzos de la de 1960, dos ingenieros (Kowenhoven y Knickerbocker) y un residente de cirugía (Jude) dieron a conocer, con bases científicas, el redescubrimiento del MCE, el cual ha propiciado la solución del problema de decenas de mi- les de pacientes.

Todos estos aspectos crearon la necesidad de un trabajo multidisciplinario y añadieron a los objetivos iniciales en la atención del paciente grave (reempla- zar el volumen sanguíneo perdido, fundamentalmente durante las guerras del siglo XX, así como mantener algunas funciones respiratorias, renales y cardiacas mediante el uso, aún muy selectivo, de "pulmones de hierro", diálisis, trasplantes, marcapasos y desfibrilación cardiaca) el de prevenir el desarrollo de insuficiencias irreversibles de órganos; en este punto hay que recor- dar al fisiólogo Walter Cannon, que acuñó el término

homeostasis y lo describió como el proceso fisiológi-

co coordinado que mantiene en estado estable la ma- yoría de los sistemas. Por ello, este fisiólogo y Florencia Nightingale (la primera en identificar la ne- cesidad de agrupar a los heridos graves durante la guerra de Crimea) son considerados los padres de los cuidados intensivos actuales.

Peter Safar, un anestesiólogo emigrado de Austria, fue el primero en crear una sala de cuidados intensi- vos en América, y acuñó el término Intensive Care

Unit (ICU) en la ciudad de Baltimore, Estados Unidos;

en ese año (1958) también se creó la primera sala de cuidados intensivos en Nueva Zelanda.

En los inicios de la década de 1960, Day crea, en los Estados Unidos, la primera unidad de cuidados

intensivos coronarios. Por su parte, en Liverpool, In- glaterra; Gothemborg, Alemania; Philadelphia y Pittsburg, Estados Unidos, se crean las primeras unida- des de cuidados intensivos pediátricos.

Esta década se caracteriza por la diseminación de unidades de cuidados intensivos, fundamentalmente en países desarrollados (Francia, Inglaterra, Japón, Ale- mania, España, Italia, etc.), así como de embriones de salas de cuidados intensivos en otros países con menor desarrollo cientificotécnico y en la salud.

La década de 1960 permitió iniciar y hasta cierto punto desarrollar los criterios de muerte encefálica; se comenzaron a expandir diferentes métodos de monitoreo del paciente grave, en particular el monitoreo electro- cardiográfico; se identificaron las insuficiencias de la ventilación con PPI en situaciones específicas; apare- ció la descripción del síndrome de distrés respiratorio del adulto y se introdujo una nueva modalidad ventilatoria a punto de partida de los trabajos de Cara y Poisvert, en Francia, y de Petty y sus colaboradores, en Estados Unidos, la Positive End Expiratory Pressure (PEEP); así como Bendixen, en 1965, introduce el monitoreo de los gases de la sangre en el paciente grave.

De igual manera fue evidenciándose la necesidad de mejorar la organización, de formar médicos espe- cializados y enfermeros para este nuevo tipo de traba- jo, de crear publicaciones, así como de incorporar y coordinar, de forma interdisciplinaria, el trabajo médico en estas unidades.

Por otra parte, en 1966, los doctores Sthephen Ayres y Giannelli publican el primer libro dedicado a los cui- dados intensivos: Care of the critically ill; en 1968, Max Harry Weil, Peter Safar y Willian Shoemaker, pio- neros de los cuidados intensivos en América, estable- cen, aún sin aprobación estatal, la primera especialidad multidisciplinaria en cuidados intensivos.

La década de 1970 se caracteriza, entre otros as- pectos, por una gran expansión mundial en la creación de unidades de cuidados intensivos; se incrementa el intercambio de profesionales y, con frecuencia, viajan los de los países menos desarrollados a aprender de los especialistas de los más desarrollados o pioneros en esta actividad.

Hay un gran esfuerzo de organización que comien- za desde el año 1961 con la creación de los cursos de

Fellowships y el nombre de Critical Care Medicine

(Medicina de Cuidados Críticos), liderados por Peter Safar (anestesiólogo) en el manejo de la vía aérea, la ventilación y la resucitación cardiopulmonar; William Shoemaker (cirujano) en la atención al politraumatizado, el shock hemorrágico, la hemodinamia y las consecuen- cias metabólicas; y Max Harry Weil (cardiólogo) con su Unidad de shock e insuficiencia circulatoria aguda.

Estos tres grandes pioneros de los cuidados intensivos norteamericanos y del mundo visualizaron la necesidad de conceptos y objetivos multidisciplinarios comunes y crea- ron, en julio de 1970, la Society Critical Care Medicine (SCCM) en los Estados Unidos, con la participación ini- cial de 28 médicos de diversas especialidades; la sociedad fue formalmente inaugurada en mayo de 1971 con una membresía de 100 personas presididas por Max Harry Weil.

Por otra parte, se instituyen sociedades nacionales de cuidados intensivos, de forma independiente, o sec- ciones de sociedades existentes de especialidades bási- cas en la mayoría de los países desarrollados y en otros países; además, se instaura la American Association

of Critical Care Nurses (AACCN) en 1971, en los

Estados Unidos, y de igual forma se funda la World

Federation of Critical Care Medicine, la cual celebra

su primer Congreso Mundial.

También surge la Federación Panamericana e Ibé- rica de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, que celebra su primer congreso en esta misma década y, de igual forma, se crea la European Society of Intensive

Care Medicine, que celebra su primer congreso. Con-

juntamente con la expansión organizativa de las princi- pales ciudades de cada uno de los países, se fundan sociedades nacionales e internacionales que agrupan, de forma interdisciplinaria, a médicos de diferentes es- pecialidades, aunque continúan predominando los anestesiólogos y los internistas.

Ocurren importantes avances en el conocimiento, en la aplicación de novedades técnicas y en el manejo del paciente grave; Swan y Ganz, en 1972, dan a conocer su famoso y algo cuestionado catéter de flotación que per- mite o facilita el manejo hemodinámico del paciente gra- ve; Kirby, en 1971, desarrolla la Intermihent Mandatory

Ventilation (IMV) y, en 1973, Gregory redescubre la Continuous Positive Airways Pressure (CPAP).

Además, se comienzan a descubrir algunos índices preventivos generales, entre ellos, el Therapeutic

Interventioned Score System (TISS), por Cullen; Jean

Roger le Gall, un discípulo de Maurice Rapin, de Fran- cia, crea el SAPS y Knaus, el APACHE con sus res- pectivas variantes años después.

En esta época aparece la primera descripción de lo que hoy conocemos como síndrome de disfunción múl- tiple de órganos (SDMO), situación clínica muy rela- cionada con el desarrollo y resultado de los cuidados intensivos.

Por estos tiempos se comienzan a expandir, funda- mentalmente en los países desarrollados, las empresas o firmas productoras de equipos para el trabajo de los cui- dados intensivos (ventiladores, monitores cardiacos, etc.).

Se dice que el presente será la historia del futuro; en tal sentido, lo vivido en las dos últimas décadas del siglo recién terminado representa nuestro presente, en el cual ha adquirido un inmenso valor el problema de los costos crecientes en cuidados intensivos; existe una gran preocupación por lograr una aceptable relación costo-beneficio en el paciente que ingresa en las unida- des de cuidados intensivos y por evitar tener ingresado en estas a pacientes cuyas posibilidades de recupera- ción son remotas, a pesar de una gran inversión en su atención; de igual forma deben evitarse los ingresos de pacientes que pudieran tener un resultado similar en otros servicios con menos costos.

Estas últimas décadas han sido testigo de un conti- nuado avance en los métodos de ventilación con el per- feccionamiento del monitoreo de la función respiratoria en la cabecera del enfermo, que ha permitido aplicar la computación en la relación ventilador-paciente y hacer más eficiente la ventilación; además, se han sintetizado y aprobado nuevos antibióticos de probada eficacia como los denominados quinolonas de segunda genera- ción, nuevas cefalosporinas, etc.

El conocimiento teórico sobre el papel de los media- dores en la respuesta sistémica a la infección y al trau- matismo, ha avanzado mucho en estos años; ya en los últimos del siglo XX se intentó buscar opciones terapéu- ticas sobre la base de esos conocimientos, que permiten reducir la morbilidad y mortalidad en la infección y el traumatismo, pero hasta ahora los resultados con varias opciones terapéuticas ensayadas han sido muy controversiales.

También en los últimos años se han ido desarrollan- do algunas técnicas de monitoreo, cuyo perfecciona- miento debe mostrar sus efectos sobre la mortalidad. Entre ellas se encuentran el neuromonitoreo, la oximetría en sus diferentes variantes técnicas, la capnometría, el uso de algunas técnicas neurofisiológicas y la medición continua del gasto cardiaco y de parámetros hemodi- námicos dependientes de él, que incluyen el transporte y consumo de oxígeno.

En la actualidad, estas técnicas se aplican en las unidades de cuidados intensivos más desarrolladas, pero aún no tienen una expansión universal y tampoco han demostrado convincentemente la relación costo-bene- ficio que pueden aportar al paciente grave.

H

ISTORIADELOSCUIDADOSINTENSIVOS

EN

C

UBA

Cuando se originan los cuidados intensivos, durante la epidemia de poliomielitis en Copenhague, Cuba no

recibe estas influencias. En esos primeros años de la década del 50, algunos anestesiólogos cubanos brinda- ban, en las salas de recuperación anestésica, cuidados especiales a determinado tipo de enfermos sometidos a grandes operaciones o a aquellos con los cuales tenían una relación de amistad. Este tipo de atención médica, en primer lugar, no respondía a una organización del sistema de salud cubano, no incorporado a los adelan- tos de la época en cuanto a tecnología y equipamiento, y solo utilizaba las máquinas manuales de anestesia para resolver determinados problemas ventilatorios.

Al igual que sucedió en la mayoría de los países del mundo, durante la introducción de los cuidados intensi- vos, los anestesiólogos desempeñaron un papel prima- rio debido a sus habilidades para el manejo de la vía aérea y su dedicación, ya que estaban habituados a pasar horas sin moverse del lado del enfermo, para cui- dar la estabilidad de sus signos vitales, a pesar de las agre- siones anestesicoquirúrgicas que tienden a alterarla.

Alrededor del año 1965 se crearon -por resolución del Ministerio de Salud Pública- los institutos de inves- tigación, entre ellos, el Instituto de Cardiología y Ciru- gía Cardiovascular, en el actual Hospital "Comandante Manuel Fajardo Rivero". En este lugar se comenzó a operar a pacientes con problemas cardiovasculares; en su unidad de recuperación -atendida por anestesiólogos y con algunas facilidades de monitoreo y ventilación mecánica- se brindó, de forma organizada, lo que po- demos considerar como los primeros cuidados intensi- vos cubanos.

A diferencia de lo ocurrido en la mayoría de los paí- ses donde con anterioridad se habían creado salas de cuidados intensivos, esta unidad no fue respiratoria, sino especializada en el posoperatorio cardiovascular. Los médicos que comenzaron esta actividad fueron los doc- tores Cortina y Humberto Sainz Cabrera, quienes simultaneaban su trabajo como anestesiólogos quirúrgi- cos y reanimadores para el cuidado posoperatorio de los pacientes que habían recibido una cirugía cardiovascular.

In document Terapia Intensiva. Tomo I - Caballero López (página 30-38)