S OSA A COSTA

homeostasis y demostró que la reserva alcalina dismi- nuye más a mayor hipotensión, por lo que fue conside- rado por muchos como el padre de la terapia intensiva; mientras Aub descubrió que el metabolismo basal tiene mayor descenso en los shocks más severos, lo cual se expresa en la actualidad como déficit del consumo de oxígeno.

En 1929, Forsman hizo el primer cateterismo cardiaco; en 1930, Baumann realizó una medición del gasto cardiaco mediante punción cardiaca directa y Klein lo logró mediante cateterismo. Por otra parte, en 1940, Cournand y Dickinson, con un catéter en la aurícula derecha, hallaron la diferencia arteriovenosa de oxíge- no y, por el método de Fick, calcularon el gasto cardiaco. En 1956, Forsman, Cournand y Dickinson recibie- ron el premio Nóbel por estos estudios. Desde 1950 Wiggers definió el shock irreversible por grandes he- morragias y pensó que existían más factores además del simple agotamiento de catecolaminas ya descrito por Cannon.

Drinker comenzó a trabajar, en la década del 50, con el respirador corporal de presión negativa (pulmón de acero). Durante esta década, con el uso y control de estos respiradores y la profesionalización de médicos y enfermeros, se promovieron las primeras unidades de terapia intensiva del mundo en los países escandinavos. Los anestesiólogos son los primeros intensivistas. Peter Safar fundó en Baltimore, en 1958, la primera unidad de terapia intensiva de América. Con la apari- ción y el desarrollo del desfibrilador y la doctrina de la reanimación, surgió otra necesidad para concentrar re- cursos y fuerzas especializadas en unidades de terapia intensiva.

En 1969 se organiza la primera asociación de enfer- meros cardiovasculares y, en 1971, la de enfermeros intensivistas, las que publican al año siguiente la Revis-

ta de Cuidados Críticos en Corazón y Pulmón.

A partir de 1973 se exige, por primera vez, la certi- ficación de enfermeros para trabajar en unidades de cuidados intensivos. Desde entonces, por la vía de los cursos especiales y/o exámenes con certificación, las sociedades de los diferentes países han definido la pre- paración y las exigencias.

En Cuba se desarrolla, desde 1980, un curso de posgrado de enfermería de cuidados intensivos, con un año de duración; este certificado les permite trabajar en las diferentes unidades de la emergencia y las tera- pias hospitalarias: intensivas polivalentes, monovalentes, intermedias y en las salas de recuperación.

El surgimiento de la Sociedad de Cuidados en Me- dicina Crítica, en 1970, fundada por Shoemaker, viabilizó el desarrollo de estas unidades, especialmente después que él publica la creación de la sociedad, organizada por anestesiólogos, intensivistas, pediatras y cirujanos. Los fundadores insistían en el carácter multidisciplinario de la medicina intensiva y esta década es considerada como la del desarrollo de los cuidados intensivos.

La revisión sobre cuidados intensivos, dirigida por la sociedad presidida por Shoemaker, con una periodici- dad anual, se publica a partir de 1980; fortalece los cri- terios organizativos y los cuidados del paciente crítico en un proceso de desarrollo con cambios progresivos que buscan una mejoría constante. Con este desarrollo, la sociedad con Shoemaker publica, en 1984, el primer libro de cuidados críticos.

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DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA

INTENSIVA

En Cuba, la medicina intensiva se inicia con una modesta unidad pediátrica de cinco camas en el Hospi- tal "William Soler", a cargo del doctor Enrique Guzmán, en 1967. Son de destacar después la unidad de Matan- zas, a cargo del profesor Manuel Lima; la del "Calixto García", liderada por el profesor Sergio Rabell; la del Instituto de Cardiología, por el profesor Humberto Sainz; la de Santiago de Cuba, por el profesor Héctor Her- nández y la de Villa Clara, por el profesor Armando Caballero.

En Europa, el desarrollo de la medicina intensiva se alcanzó a partir de los anestesiólogos; la formación de estos llevaba implícita dicha preparación.

En Estados Unidos se desarrolló, en la década del 80, una subespecialidad de cuidados críticos mediante una certificación de posgrado en cuatro especialidades médicas: anestesia, medicina interna, pediatría y ciru- gía. En Cuba, a partir de 1986, se instauró un Diploma- do de Cuidados Intensivos Adultos y un Diplomado de Cuidados Intensivos Pediátricos.

En el Congreso Mundial de Medicina Crítica de 1993, en Madrid, los países desarrollados de América y Europa ya tenían la especialidad de medicina intensiva con un programa de cuatro a cinco años a partir de un médico general.

La medicina intensiva como especialidad ya es un hecho real en la mayoría de los países de América La- tina. En Cuba comenzó a modo de residencia oficial a partir de noviembre de 1999, cuando se constituyó como una especialidad, aunque de oficio actúan como tal, los médicos que terminan los diplomados en Medicina In- tensiva de Adulto y en Medicina Intensiva Pediátrica, que tienen un año de duración.

En nuestro país existen 54 unidades de terapia in- tensiva de adulto, 52 de intermedia de adulto, 34 de intensiva pediátrica, 40 de intensiva neonatal y 61 uni- dades de cuidados intensivos emergentes en hospitales de adultos; además, 118 áreas de cuidados intensivos municipales.

La necesidad de médicos especializados y dedica- dos a los cuidados intensivos fue demostrada por Brown y Sullivan al observar una disminución del 52% de la mortalidad en las unidades que cumplían estas caracte- rísticas.

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DE LA MEDICINAINTENSIVA

En sus inicios, la medicina intensiva estaba dirigida al corazón y los pulmones, pero al intentar resolver es- tos problemas aparecían otros. Entre ellos están: la sepsis nosocomial, la traslocación bacteriana, la disfunción de órganos, los mediadores, los trastornos inmunológicos, la necesidad de estudiar y monitorear la oxigenación, el problema de la deuda de oxígeno y la posibilidad de resolverla en toda su magnitud y con el tiempo prome- dio admisible para garantizar la supervivencia. Tam- bién están el momento de la irreversibilidad del shock o del fallo de órganos; los requerimientos y las vías para la nutrición en medicina crítica; la letalidad de las endotoxinas; la autoagresividad del propio organismo a partir de mediadores generados dentro de sus meca- nismos de defensa a las bacterias, al traumatismo, a la hipovolemia, a la hipoxia, en resumen: a la agresión.

Por todo esto, la inmunología y los estudios bioquímicos moleculares han penetrado la medicina in- tensiva. La resultante de la gravedad inmunológica de- pende de la agresión y de la respuesta; pero es la agre- sión, por su magnitud y permanencia en tiempo, la que ha ido determinando los principios organizativos y de atención en medicina intensiva. Las soluciones para mediar la respuesta son métodos terapéuticos muy cos- tosos, con resultados aún no consolidados.

Los resultados terapéuticos frente a la magnitud de la agresión y el tiempo de permanencia de esta, no los alcanzaron en su totalidad las salas de cuidados inten- sivos creadas en los 70, porque muchos pacientes no llegaban y otros, aunque mejoraban en las terapias, morían finalmente por disfunción múltiple de órganos. En la década del 80, gracias al desarrollo paralelo de los sistemas de urgencia, hubo mejor supervivencia y se establecieron los períodos de cada enfermo grave para llegar al quirófano y a la terapia intensiva, y lograr así un mejor resultado, surgieron también los protoco- los de emergencia con el fin de mejorar y estabilizar al paciente. Estos protocolos son, en esencia, las prime- ras acciones intensivas. Si no se concibe la actuación intensiva precoz, se demora la solución de la deuda de oxígeno y habría un incremento de mediadores.

En materia de eficiencia no se puede dejar de men- cionar los controles de calidad y los indicadores para evaluar la eficacia y la eficiencia. Estos aspectos serán tratados posteriormente.

La organización estructural funcional, el protocolo terapéutico, la disciplina en el sistema de trabajo, el flu- jo epidemiológico de medios, pacientes y personas, en- tre otros aspectos, tienen estrecha relación con la efi- cacia y la eficiencia en las unidades intensivas, así como en los sistemas de urgencias y terapias.

Bryan–Brown en su conferencia "Los retos de la medicina intensiva para el próximo milenio", en el Sex- to Congreso Iberoamericano de Terapia Intensiva y Medicina Crítica, planteó la necesidad de generalizar las pautas de atención médica antes de llegar a ingre- sar en una UCI, para un mejor resultado en estas.

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PARAUNSISTEMADEMEDICINAINTENSIVA

MÁS EFICIENTE

Según Stephen Ayres: "La terapia intensiva es un sistema asistencial que comienza con el transporte a un hospital apropiado, proporciona asistencia urgente

en el camino al hospital o en una sala de guardia y luego pone en marcha un enfoque organizado para un tratamiento integral en una unidad con un cuidado especial."

La medicina de emergencia antes del hospital o en el hospital lleva implícita las primeras medidas de la medi- cina intensiva y nunca todos los cuidados intensivos.

La Sociedad de Medicina Crítica recientemente editó, por Zinmerman, Dellinger y colaboradores, la segunda publicación del Manual FCCS (Fundamental

Critical Care Support) con los principios del soporte

vital para los pacientes antes de la unidad intensiva; en otras palabras, se plantea iniciar la atención intensiva antes de llegar a la unidad, porque es ganarle tiempo a la deuda de oxígeno, lo cual es un motivo menos para liberar mediadores.

Esperar llegar a la unidad de cuidados intensivos para tomar las primeras medidas intensivas sería em- peorar y prolongar el tiempo de agresión, que es am- pliar la capacidad de respuesta autoagresiva del propio organismo, y disminuir la supervivencia y calidad de vida con estadías prolongadas, mayor gasto de antibióticos, nutrientes y aminas, en resumen: menos eficiencia y también menos eficacia. Un servicio de cuidados intensivos puede tener eficacia por sus resul- tados, utilizando gran profesionalidad y recursos, reci- biendo a pacientes sin el adecuado soporte previo; pero de esta forma sería un servicio no eficiente.

Otros modelos de cursos existen en diferentes luga- res para este objetivo. El Consejo de Resucitación Eu- ropea define los lineamientos para toda la Unión y cada país adecua sus cursos; lo mismo sucede en Australia y Canadá. En Estados Unidos existe un modelo cardiológico: Advanced Cardiac Life Support (ACLS), dos traumáticos (uno prehospitalario y otro hospitala- rio) y un curso pediátrico neonatal: Advanced Pediatric

Life Support (APLS). Los modelos de cursos euro-

peos son de perfil amplio para la emergencia y lo inclu- yen todo, aunque hay un modelo especial pediátrico- neonatal.

En el sistema cubano existen cinco modelos de cur- sos de sostén vital: el primero es para socorristas; un modelo médico-traumático para la medicina prehos- pitalaria; un modelo médico avanzado para el perfil clínico hospitalario, que incluye la información mínima de traumatismo; un modelo de traumatismo avanzado para el perfil quirúrgico hospitalario, que comprende la información mínima médica; y un modelo pediátrico- neonatal con un balance médico traumático. De esta forma, se cuenta con un modelo de curso para la en- señanza del soporte vital en cada perfil de egresado.

Un sistema docente que enseñe en cursos prag- máticos las conductas y habilidades para el soporte vital, como fase previa al hospital, al quirófano y a las salas de cuidados intensivos, es el único método que puede sostener un sistema asistencial de urgencia. Los médicos que actúan en la urgencia ejecutarán lo que previamente se les enseñe; si esto falla, el sistema asistencial sería anárquico y no se lograría siempre la conducta correcta.

La optimización en las unidades de terapia intensi- va tiene que combinar también aspectos internos como la capacitación profesional, la definición o protoco- lización de conductas, el equipamiento tecnológico, la distribución espacial de la unidad y la organización en sistema; esta última desempeña un papel decisivo en la utilización de los recursos.

Insistimos en que esta organización en sistema es más eficiente mientras mejor estructurado esté el proceso asistencial global previo al hospital, des- de la pequeña unidad, el sistema de emergencia móvil y el hospitalario de urgencia hasta la unidad definitiva del crítico (la terapia intensiva). Esta for- ma integral, como cadena de la vida, es la fórmula más eficiente para el sistema de urgencias y crítico de un territorio.

Los años 90 han generado los sistemas integrados de urgencia y crítico, según los españoles; o de urgen- cia y reanimación, según los franceses; o los sistemas norteamericanos de emergencia dirigidos desde un cen- tro de shock y/o traumatismo y/o de emergencias. Estos son un pequeño complejo hospitalario con uni- dad de urgencia, quirófanos, unidades de terapia in- tensiva y un mínimo de salas para una estadía mínima necesaria hasta trasladar después a los pacientes a centros de convalecencia.

Los días 13 y 14 de noviembre de 1989, la Funda- ción de Cuidados Críticos de Estados Unidos auspició un forum sobre Cuidados Críticos de los 90; en los acuerdos destacó la necesidad de actuar en sistema, por ejemplo: la rápida y adecuada atención de emer- gencia prehospitalaria y hospitalaria; el rápido acceso a los cuidados intensivos y su forma; la colaboración y coordinación de médicos y enfermeros; la correcta utilización del personal de enfermería; el sistema en la gestión de recursos; la utilización de la informática; el equilibrio entre el sistema funcional, los recursos y las necesidades de los pacientes; así como las pautas en el sistema asistencial y en la preparación de médicos y enfermeros sobre la base de estas pautas.

El Sistema Integrado de Urgencia Médica en Cuba es un modelo en implementación y perfeccionamiento

como una cadena de la vida para atender enfermos graves. Está conformado por varios subsistemas, inte- grados dentro del Sistema Nacional de Salud.

El primer subsistema, con una cobertura municipal, lo forman el Policlínico Principal de Urgencia y su red de pequeños servicios de urgencia. En esta unidad prin- cipal, ubicada en un policlínico u hospital local o unidad independiente, estará el Centro Coordinador o Regula- dor de la Urgencia y las ambulancias municipales. La cuantía de estos pequeños servicios ha facilitado cam- biar la demanda de urgencia hacia ellos; en 1998 llegó a atender el 52 % de todas las urgencias, cifra que antes del programa alcanzaba solo el 20 %; pero es necesario lograr que tenga impacto en la mortalidad con la aplicación de las primeras medidas intensivas y a su vez active la emergencia.

El segundo subsistema tiene cobertura provincial y lo forma el Centro Coordinador de Emergencias y las ambulancias intensivas. Este centro controla las camas de los pacientes graves, regula el flujo de estos y coor- dina con los factores extrasalud la atención médica de emergencia en accidentes y desastres.

El tercer subsistema es el de la emergencia hospita- laria y sus unidades de terapia intensiva e intermedia como destino final de los pacientes graves.

Los resultados integrales del sistema deben evaluar el rescate de pacientes en la comunidad y la cuantía de supervivientes que regresan a esta. El sistema docente ya nombrado y un programa, Clubs de Socorristas, fa- cilitan una adecuada y rápida atención por parte de los médicos, estomatólogos, enfermeros, paramédicos y socorristas, quienes activarán el sistema municipal de urgencia o el provincial de emergencia según la situa- ción de los pacientes.

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EN EL HOSPITAL

La medicina intensiva no puede ser exclusiva de la unidad de cuidados intensivos; pero es en esta unidad donde se concentran las fuerzas y los recursos para cumplir con el rigor y la complejidad del tratamiento intensivo continuado y todos los cuidados del paciente crítico. No todos los pacientes requieren tratamiento intensivo, muchos solo necesitan vigilancia intensiva, mientras otros enfermos demandan tratamiento y cui- dados intermedios. Por tanto, el sistema de unidades de terapia o de críticos debe estar regulado por los pacien- tes, la complejidad de los cuidados, los requerimientos

de equipamiento y por las necesidades de médicos y enfermeras para satisfacer la demanda.

Dividir las unidades por perfiles monovalentes sería un sistema muy costoso, porque en todas las unidades habría que tener recursos materiales y humanos para garantizar este tratamiento intensivo. Por otra parte, cada problema patológico genera complicaciones multisistémicas, por lo que hace falta una visión inte- gral, multidisciplinaria en la que participen los especia- listas del perfil ayudando a los intensivistas polivalentes. Es más adecuado una unidad de tratamiento inten- sivo polivalente, donde se concentre el mayor rigor en recursos y habilidades del personal y, además, según las características del hospital por su nivel de demanda, tener una o más unidades en un segundo escalón, por ejemplo: cuidados intermedios, vigilancia intensiva coronaria o cuidados intermedios para un perfil deter- minado: coronario, traumatismo, cerebrovascular, qui- rúrgico o clínico general, etc.

Estos modelos de unidades pudieran trabajar con menos médicos intensivistas y completarse con algún especialista del perfil; sería una solución de tránsito cuando no se cuente con el número suficiente de intensivistas y de recursos.

Un hospital debe tener no menos del 10 % y hasta el 25 % de sus camas dedicadas al enfermo grave or- ganizadas por unidades, según la demanda en cada ins- titución. La complejidad del hospital y los criterios de uso de la cama en salas convencionales determinarán dicho porcentaje, por ejemplo: si el hospital logra dismi- nuir sus camas por una mayor utilización de ingreso domiciliario y de una adecuada consulta externa, pro- porcionalmente el porcentaje de camas de pacientes graves se eleva.

Puede decirse que existen suficientes camas para pacientes graves cuando desde una ambulancia inten- siva el enfermo pueda ir directo a la terapia, salvo que requiera evaluación en la emergencia hospitalaria, como en el caso del traumatizado, o que solo permanezca en la urgencia hospitalaria el tiempo necesario para su estabilización (30 min). Por supuesto, hay que evaluar también los indicadores de aprovechamiento de las ca- mas y los criterios de uso o de ingreso. Puede que un hospital necesite más camas, porque tenga gran recep- ción de emergencias, quemados, amplio plan de diálisis, cirugía cardiovascular, trasplantes, etc. Solo un am- plio programa de cirugía cardiovascular o de trasplan- te pueden justificar en un hospital más de una unidad de tratamiento intensivo por la cuantía de equipamiento y fuerzas especializadas. El flujo del paciente con es-

tos requerimientos debe ser lo que justifique y decida otras unidades independientes para tratamiento inten- sivo.

Cada unidad debe tener de 8 a 12 camas, como máxi- mo 16 y como mínimo seis. La cifra más aceptada es de 12 camas y solo un centro de gran requerimiento de cui- dados intensivos puede necesitar varias unidades de 12. Las unidades de cuidados intermedios deben oscilar en- tre 16 y 24 camas, una media de 20 es adecuada.

En grandes unidades de intermedia se pierde el sistema de trabajo de una unidad de terapia y prácti- camente se convierte en una sala convencional mejorada. Cuando hay salas que ya son grandes, debe organizarse una subdivisión interna en dos grupos básicos funcionales para cumplir con los principios de estos servicios. Como las unidades intermedias llevan menos recursos y hay más demanda, es factible la organización por algún perfil; esta debe ajustarse a la demanda, estructura y posibilidades de cada hospital, pero nunca se deben organizar en unidades pequeñas, que no permitan la estructuración de un sistema de te- rapia en cada unidad con atención continuada de médi-