El ajuste oclusal es un procedimiento clínico y de laboratorio que consiste en eliminar selectivamente parte de la estructura dentaria que interfiera con la correcta distribución de fuerzas oclusales y los movimientos, posiciones y funciones de la mandíbula; tiene por objeto mejorar o restablecer las relaciones dentales y maxilares con el fin de obtener salud , confort y estética óptimos.1, 4,7
El ajuste oclusal es uno de los recursos terapéuticos en el tratamiento oclusal, al ser de tipo irreversible su utilidad es limitada, por lo que las indicaciones para realizarlo deben de ser precisas. 3
4.1 Indicaciones
El ajuste oclusal está indicado principalmente en el tratamiento de cuadros asociados a trastornos temporomandibulares (disfunciones temporomandibulares) del sistema estomatognático, donde la oclusión es un factor primario o cofactor decisivo en la patogénesis.14
Para la verificación de la oclusión como posible cofactor se establecerá un diagnóstico con una terapia a base de planos interoclusales, mejor conocida como férula oclusal.1
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La férula oclusal es fabricada de acrílico, se establece en un plano oclusal favorable, reposicionando la mandíbula en una posición de descanso en donde la articulación este en su posición más cómoda y fisiológica (relación céntrica) y provoque por consecuencia una relajación muscular.1, 3, 14
El tratamiento con férula oclusal debe ser usado en un lapso de entre 3-6 meses tiempo el cual la sintomatología muscular y articular debe remitir, para poder concluir que las desarmonías oclusales son un cofactor en la disfunción temporomandibular. 14
No existe una relación única entre las desarmonías o discrepancias oclusales y la sintomatología disfuncional temporomandibular, es un síndrome con etiología multifactorial, por lo que el tallado selectivo estará indicado solo cuando exista correlación en pequeñas discrepancias oclusales que propician una pérdida del equilibrio funcional o de adaptación fisiológica de los componentes articulares, neuromusculares y periodontales. 12,14
Aunque esté indicado una modificación de la oclusión, el ajuste oclusal puede no ser el tratamiento de elección, solo es apropiado cuando todas las correcciones pueden hacerse en la estructura del esmalte.3
La regla de los tercios nos indica cuando un tratamiento puede resolverse con ajuste oclusal y qué tratamiento podría hacerlo con movimiento dental ortodóncico. Donde se pretende visualizar el desplazamiento de la relación céntrica respecto a la posición intercuspídea; se divide la vertiente en tres partes iguales, y si el contacto inicial de la cúspide se realiza en el tercio próximo a la fosa central puede realizarse con éxito un ajuste oclusal, en el tercio medio debe considerarse en modelos montados articulador antes de determinar si es posible hacer un ajuste oclusal sin realizar excesivo
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desgaste sobre el esmalte; por lo general el tercio medio y superior son valorados para tratamiento ortodóncico (Figura 17). 3
Es indicación también de ajuste oclusal aquellos tratamientos asociados a modificaciones oclusales importantes, es decir en casos de rehabilitaciones protésicas o después de tratamientos ortodóncicos. 3
Mediante el ajuste oclusal pueden modificarse aquellas alteraciones causadas por fuerzas oclusales traumáticas, por ejemplo hiperemia pulpar, pulpitis, periodontitis o fractura dentaria. 1
Por lo general, conviene cualquier tratamiento dentario complementario necesario previo al ajuste oclusal como tratamientos de endodoncia o periodoncia. 1
4.2 Contraindicaciones
Está contraindicado como primer recurso terapéutico en la rehabilitación oclusal, debe tomarse en cuenta un adecuado diagnóstico oclusal previo a la realización del procedimiento. 12
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Antes de realizar un ajuste oclusal no debe haber sintomatología en articulación temporomandibular o en los músculos. 12
Está contraindicado el ajuste oclusal en patologías sistémicas, ausencia de estabilidad emocional y física, inestabilidad dental o maxilo mandibular, dolor orofacial, y falta de interés o colaboración del paciente.1
Hay alteraciones emocionales o psíquicas en las que no es recomendado el ajuste oclusal; los estados de ánimo, como la ansiedad, frustración, agresividad, la depresión y la somatización. Los pacientes tienden a concentrar su preocupación sobre su propio cuerpo, llegando a ser imposible el satisfacer al paciente, ya que focaliza su atención sobre las relaciones de contacto dentario, a esto se le denomina “focalización oclusal positiva”, esto provoca un círculo vicioso que nunca acaba, debido a que las superficies recién desgastadas tendrán una textura rugosa que el paciente exigirá que estén lisas y ocasionará constantes desgastes.1, 13
4.3 Eliminación de puntos prematuros de contacto
El objetivo de un correcto ajuste oclusal en céntrica, es llevar a máxima intercuspidación (oclusión céntrica) y que coincida a su vez con una colocación mandibular en posición muscularmente estable (relación céntrica). La relación céntrica puede ser encontrada a 2-3mm antes de la máxima intercuspidación, después los cóndilos hacen un movimiento en bisagra hasta llegar a una máxima intercuspidación sin que la articulación cambie de la posición del disco articular con respecto al cóndilo y la cavidad glenoidea o poción muscularmente estable, a esto se le denomina relación céntrica superior o hacer coincidir relación céntrica con oclusión céntrica. 7
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La importancia de llevar la mandíbula a relación céntrica es transferir la rotación horizontal de la mandíbula a un articulador que nos sirve como parámetro guía y llevar la oclusión a una posición cómoda que permita una homeostasis adecuada en el sistema estomatognático al distribuir las fuerzas. 1,3
Para un ajuste oclusal en céntrica es muy importante el buen manejo mandibular en relación céntrica, no se puede forzar a la mandíbula optar por esta posición. El forzar la posición generalmente activa el reflejo de la contracción-estiramiento de los músculos pterigoideos, haciendo sostener los cóndilos hacia delante de la relación céntrica. El ejercer demasiada presión sobre la barbilla después de una relajación neuromuscular puede forzar a los cóndilos de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás de la relación céntrica. 12
El no asentar los cóndilos en una correcta relación céntrica puede dar como resultados un ajuste oclusal impreciso. Se debe de aplicar una presión firme y sólo después de que los cóndilos hayan sido manipulados suavemente hacia una relación céntrica presumida.12
De las diversas técnicas para llevar la mandíbula a relación céntrica, para el ajuste oclusal se prefiere las técnicas manipuladas por el clínico. Una de estas técnicas es la chin point, (Figura 18) donde se inicia con ambas arcadas dentarias separadas levemente se ejerce una fuerza leve hacia atrás sobre el mentón para ayudar a los cóndilos a asentarse en las cavidades glenoideas, seguidamente se acompaña el movimiento de cierre mandibular pidiéndole al paciente que ejerza fuerza leve manteniendo la ligera presión sobre el mentón hasta llegar a la máxima intercuspidación. 12
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Otra técnica para llevar a la mandíbula a relación céntrica es la técnica bimanual descrita por donde se coloca al paciente en una posición decúbito supina con el mentón hacia arriba, el odontólogo se coloca detrás de la cabeza del paciente coloca sus cuatro dedos de cada mano en el borde inferior de la mandíbula colocando el dedo meñique en el ángulo de la mandíbula, apoyándose siempre en hueso, evitando tejidos blandos , y colocar los pulgares en la sínfisis del mentón, de tal manera que quede entre el mentón y el labio inferior. (Figura 19) Con esta posición de manos se dirige la mandíbula de manera ascendente con los dedos que tocan el borde de la mandíbula, mientras que los pulgares se presionan hacia abajo y hacia atrás sobre el mentón. 3
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Una vez localizada la posición céntrica se eleva la mandíbula poco a poco hasta crear el primer contacto dentario reconocido por el paciente, se coloca papel de articular entre las arcadas con unas pinzas (pinzas de Miller) para sostener este papel y se pide al paciente que colabore en el cierre siempre manteniendo la posición más supero anterior del cóndilo. Esto nos marcará las interferencias en relación céntrica o puntos prematuros de contacto.1, 3,12
Existen dos tipos de interferencias en relación céntrica, las interferencias a la línea de cierre o deslizamiento anterosuperior puro e interferencias a la línea de cierre o deslizamiento anterosuperior con desviación lateral. 3, 12,14
Para mayor visibilidad del movimiento mandibular al entrar a máxima intercuspidación se colocan líneas guía en caninos superior en inferior de ambos lados y una línea cerca de la línea media en los incisivos centrales en relación céntrica cuando las arcadas aun no entran en contacto.(Figura 20) 14
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Para la eliminación de interferencias oclusales se recomienda una piedra de abrasión verde en una pieza de mano de alta velocidad, sin embargo se aconseja que principiantes en el uso de esta técnica utilicen una pieza de mano de baja velocidad para evitar el desgaste excesivo de la estructura dentaria. 3
El deslizamiento anterosuperior puro corresponde al movimiento anterior y superior que interrumpe el cierre de bisagra de la mandíbula cuando ésta entra en máxima intercuspidación, este deslizamiento es provocado por las vertientes mesiales de los dientes superiores y las cúspides mandibulares. En nuestras marcas guía dentales la línea anterior no se modifica, sin embargo las líneas del canino inferior se adelantan a la línea del canino superior. La regla de ajuste oclusal es MSDI vertientes mesiales de los dientes superiores, vertientes distales de los dientes inferiores. No se realizará modificación si el deslizamiento es menor a 1 mm. (Figura 21)3, 14
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El deslizamiento anterosuperior con desviación lateral se debe a las vertientes internas y externas de las cúspides de los dientes posteriores. El contacto prematuro puede estar entre las vertientes internas de las cúspides palatinas de los dientes posteriores superiores y las vertientes internas de las cúspides vestibulares de los dientes posteriores inferiores, dando como consecuencia un movimiento ipsilateral, es decir un movimiento al mismo lado donde se encuentra el contacto prematuro (Figura 22). El deslizamiento también puede deberse a contactos prematuros del lado contrario a donde se produce la desviación lateral y puede deberse a dos superficies de contacto que ocasionan esta desviación: las vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores contra las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores; o las vertientes externas de las cúspides palatinas superiores contra las vertientes internas de las cúspides linguales inferiores (Figura 23).Si el deslizamiento es menor o igual a medio milímetro tiene que evaluarse minuciosamente si está indicado el ajuste oclusal.3,7
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Las reglas para el ajuste de puntos prematuros de contacto que provocan un deslizamiento lateral es eliminar la vertiente próxima a una cúspide céntrica, ya eliminada esta zona es probable que en el siguiente contacto dental el
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área de contacto se encuentre cerca de la cúspide. Cuando un contacto prematuro se encuentra cerca de la fosa central, se modifica la forma de la vertiente lo más próximo a la fosa ampliándola levemente convirtiéndola en una superficie plana, a esto se le denomina “ajustar ahuecando”. Se limpia se seca y se repite el procedimiento de forma similar en los otros dientes hasta que cúspide contacte con la superficie plana y se establezca una oclusión céntrica estable (Figura 24). 3, 12,14
Cuando los contactos prematuros se dan en la fosa central y la punta de la cúspide no contacta con la superficie dentaria opuesta en movimientos excéntricos se reduce la superficie plana opuesta para permitir el asentamiento de ambas cúspides (Figura 25). 1,3,14
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Por el contrario cuando los contactos prematuros se dan en la fosa central y la punta de la cúspide contacta con la superficie dentaria opuesta en movimientos excéntricos se reduce la cúspide sin achatar manteniendo la misma forma original (Figura 26). 1,3,14
Estas reducciones ayudan a restablecer la buena relación céntrica en máxima intercuspidación y reducen la probabilidad de encontrar interferencias en los movimientos de lateralidad. 14
El ajuste oclusal en céntrica tiene como objetivo el que las cúspides de trabajo contacten uniforme y simultáneamente en superficies planas. Lo ideal es encontrar cuatro contactos por cada molar y dos contactos por cada premolar. Los dientes anteriores que contacten de manera intensa en el ajuste oclusal en céntrica tendrán que ser ajustados en la superficie palatina de los incisivos superiores, no procediendo hasta visualizar la futura la guía anterior. Los dientes incisivos inferiores deben contactar de manera suave sobre la cara palatina de los dientes superiores o estar a.5mm de distancia.1,3
4.4 Eliminación de interferencias oclusales en lateralidad
Los dientes posteriores no aceptan en gran manera las fuerzas por el movimiento mandibular excéntrico, los candidatos ideales en soportar este tipo de fuerzas son los caninos y los incisivos.14
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Durante movimientos de laterotrusión los caninos deben de contactar y hacer desocluir a los dientes posteriores, a esto se le denomina guía canina, sin embargo no siempre es así, el esquema oclusal donde las vertientes internas vestibulares de los dientes posteriores superiores sirven para el deslizamiento de las vertientes externas de los dientes posteriores mandibulares, es conocida como función en grupo. 3
Ante movimiento de lateralidad existen dos lados identificados, el lado de balance y el lado de trabajo, el lado que contacta ante el movimiento y desplaza la mandíbula hacia abajo es el lado de trabajo, mientras que el lado opuesto que desocluye se le denomina lado de balance. 1,3
Los ajustes oclusales en lateralidad se dan si existe contacto en vertientes de las cúspides linguales de los dientes posteriores inferiores, no debe existir contacto en estas vertientes, de ser así deben ser eliminadas. 1
Los contactos de hiperbalance son aquellos contactos dentarios que se establecen cuando un diente en el lado de balance durante el movimiento de lateralidad contacte e impidan los contactos de la o las vertientes del lado de trabajo (en caso de función de grupo o guía canina). Estos contactos se encuentran regularmente en las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores y es aquí donde debe hacerse la eliminación que permita la correcta guía canina o función en grupo.1
Los contactos de balance son aquellos que se encuentran en el lado de balance pero que se establecen simultáneamente con contactos del lado de trabajo, siendo así estos contactos no son considerados como interferencias oclusales. 1,3
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4.5 Eliminación de interferencias oclusales en protrusión
Por lo general las interferencias en movimientos protrusivos están localizadas en los últimos molares, y evitan o impiden la adecuada guía incisiva. Las facetas protrusivas se establecen principalmente en las vertientes distales de las cúspides palatinas de los dientes posteriores maxilares, y las vertientes mesiales de las cúspides vestibulares de los dientes mandibulares.
1,3
El objetivo del ajuste oclusal en céntrica es conseguir contactos guía en los incisivos y de permitirlo contactos en las vertientes distales de los caninos superiores con las vertientes mesiales de las cúspides vestibulares de los primeros premolares mandibulares. Si en el traslado la guía se concentra en una sola pieza debe de corregirse para obtener la mayor cantidad de contactos para distribuir la carga en varios dientes. Este ajuste se obtiene principalmente desgastando las superficies linguales de los incisivos maxilares y /o eliminando superficies agudas de los incisivos inferiores.1,14
4.6 Conclusión del ajuste oclusal
El propósito del ajuste oclusal es que las cúspides de trabajo contacten con su diente antagonista y que en el trayecto de relación céntrica a máxima intercuspidación no exista una lateroclusión. Por tanto en vista clínica encontraremos en premolares dos contactos en relación céntrica, una superficie en la cúspide de trabajo y una superficie en la que contacta la cúspide de trabajo de la arcada antagonista. En los molares existen 4 puntos
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de contacto, en donde dos se encontraran en las cúspides de trabajo y dos superficies son marcadas por las cúspides antagonistas .1,3,12,14 (Figura 27)
Para la corroboración del ajuste en lateralidades existen dos esquemas posibles, donde existe guía canina y un esquema de función en grupo donde participaran las vertientes internas y externas de los dientes posteriores y no obstruyen los contactos dentales en relación céntrica, en ambos casos no debe existir contacto intenso en oclusión céntrica sobre los dientes incisivos superiores. 3(Figura 28)
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5.- Desequilibrio oclusal y sus consecuencias
El desequilibrio oclusal es una de las principales causas de la desestabilización del sistema estomatognático, pero no es factor causal único, dependerá de la suma de factores etiológicos y de la falta de adaptación del sistema. El sistema estomatognático, está en constante adaptación a los cambios (homeostasis) y es subjetiva esta capacidad de adaptación en cada individuo.20
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5.1 Periodontales
Cuando las fuerzas oclusales no son correctamente distribuidas sobre el eje axial del periodonto, el diente gira sobre un eje fulcro y las fibras periodontales se estiran o comprimen ; el periodonto tiende a adaptarse, pero cuando se supera esta capacidad de adaptación se lesiona, a esta lesión se le conoce como trauma oclusal. El trauma oclusal anterior se conoce como fremito. 23,24
El trauma oclusal puede presentarse de dos maneras, conocidas como trauma oclusal primario y trauma oclusal secundario, las características difieren en la presencia de enfermedad periodontal. 23,24
El trauma oclusal primario se caracteriza por un diente con soporte periodontal intacto y saludable, que es sometido a fuerzas oclusales excesivas, tanto en intensidad como en duración y sobrepasa la capacidad adaptativa del periodonto causando lesión del mismo.23,24
El trauma oclusal secundario se presenta en dientes con considerable pérdida de soporte periodontal, frecuentemente por periodontitis, que son desplazados en el alveolo por fuerzas que son consideradas como normales. Este tipo de trauma ocasiona daños mayores ya que la enfermedad se ve acelerada debido a la oclusión traumática, ocasionando en la mayoría de los casos pérdida dental 23,24
Existe un tipo de trauma oclusal agudo que es resultado de un cambio repentino de la fuerza oclusal, y puede ser causado por mordedura de objetos, restauraciones altas o restauraciones protésicas mal ajustadas, que dan como resultado dolor dental, sensibilidad a percusiones, y movilidad
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dental, este tipo de trauma remite de manera rápida al tiempo de haber quitado el estímulo que lo provocó.23,24
5.2 Articulares
Existen dos tipos de traumatismo que indican dolor articular, uno de ellos es el macro traumatismo, que es un trauma súbito de gran energía cinética, como un golpe en la mandíbula, que provoca una inflamación aguda de la articulación. Y el micro traumatismo, que de manera crónica lastima la articulación, como lo son las interferencias oclusales, como aquellas de restauraciones defectuosas o malposición dental. 25
Las interferencias oclusales aumentan en gran medida la actividad muscular y predisponen al paciente a las actividades parafuncionales como la contracción de apretamiento máximo de los dientes. 26
La cadena causal de eventos propuestos sugiere que la interferencia provoca hiperactividad muscular masticatoria y bruxismo, que a su vez puede provocar una sobrecarga de los músculos masticatorios, sensibilidad, dolor y ruido articular si altera la relación cóndilo disco normal. Por lo que la relación de este aumento en la actividad muscular ha sido de gran controversia en la relación de las interferencias oclusales como factor etiológico principal del bruxismo y de la disfunción temporomandibular. 9