LA AMBIVALENCIA: EL DILEMA DEL CAMBIO

—¿Por qué bebes? —preguntóle el principito. —Para olvidar —respondió el bebedor.

—¿Para olvidar qué? —inquirió el principito, que ya le compadecía.

—Para olvidar que tengo vergüenza —confesó el bebedor bajando la cabeza. —¿Vergüenza de qué? —indagó el principito, que deseaba socorrerle. —¡Vergüenza de beber! —terminó el bebedor, que se encerró definiti-

vamente en el silencio.

Y el principito se alejó, perplejo. Las personas grandes son decididamente muy, pero muy extrañas, se decía a sí mismo durante el viaje.

Antoine de Saint-Exupéry, El principito3

QUIERO

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Como ya debe estar claro a partir de los tres primeros capítulos de éste libro, los terapeutas poseen un sorprendente margen dé libertad a la hora de influir sobre la respuesta y motivación de sus pacientes. Hemos descrito, por ejemplo, cómo un estilo de entrevista confrontativa puede crear o exacerbar los problemas de la «negación» y de la «resistencia». Desde un punto de vista positivo, existen sin duda muchas cosas que se pueden hacer a fin de potenciar la disposición de una persona para el cambio. Ahora entramos en la consideración de la motivación desde el punto de vista del paciente, que obviamente es algo más que un simple receptor pasivo del estilo terapéutico del profesional.

Las personas que luchan con sus problemas adictivos entran habitual-mente en las sesiones terapéuticas con motivaciones fluctuantes y conflictivas. Quieren, pero no quieren. Este conflicto, que se puede llamar «ambivalencia», a menudo impregna las primeras sesiones terapéuticas. La persona dice: «He venido en busca de ayuda», aunque en la siguiente frase añada: «Pero no lo tengo tan claro». Un estado de ánimo vulnerable quizás derive hacia otro de desafío y de nuevo hacia atrás en tan sólo unos minutos. Esta tendencia a la fluctuación a la hora de considerar un cambio es lo que tal vez provoque que las personas con problemas adictivos sean tan sensibles a la forma en que las tratan los terapeutas. Este conflicto, que no es en modo alguno exclusivo de los problemas adictivos, lo analizaremos ahora con mayor detalle antes de entrar a revisar los principios y estrategias de la entrevista motivacional.

EL ENCUENTRO CON LA AMBIVALENCIA

Sentirse de dos maneras diferentes con respecto a algo o a alguien es una experiencia común en los seres humanos. De hecho, una persona que no siente ambivalencia alguna sobre algo resulta de entrada difícil de imaginar; sentirse un cien por cien definido sobre algo importante es probablemente algo más excepcional que normal. A menudo este fenómeno juega un papel clave en los problemas psicológicos. La persona que sufre de agorafobia, por ejemplo, puede decir: «Quiero salir de esto, pero me siento aterrorizado por si pierdo el control». Así, también una persona que se siente socialmente aislada, triste, y deprimida puede sufrir una cierta ambivalencia: «Quiero estar con la gente y tener amistades íntimas, pero no me siento suficientemente atractivo ni creo que valga la pena como persona». En algunos problemas psicológicos, el papel que juega la ambivalencia es incluso mucho más importante. Una persona que tiene una relación extramatrimonial duda entre su cónyuge y su amante con una ambivalencia emocional intensa. Una persona que se lava las manos o comprueba las cosas compulsivamente quiere evitar cruzar el proceso que le supone enfrentarse a un ritual incapacitante una vez tras otra, pero a pesar de todo no puede dejar de hacerlo sin miedo.

En lo que respecta a las conductas adictivas, este tipo de conflicto juega sin duda alguna un papel central (Orford, 1985). Los pacientes alcohólicos, los adictos a drogas ilegales, las bulímicas y los jugadores patológicos a menudo reconocen los riesgos, costos y daños que acarrean sus conductas. Pero se sienten muy atrapados y atraídos hacia su conducta adictiva por una serie de razones. Para complicar este conflicto aún más, ¡no se sienten seguros sobre lo que deberían hacer con su situación! Quieren beber (o fumar, o pur- garse, o jugar), pero no quieren. Quieren cambiar, pero no quieren.

Los terapeutas que tratan las conductas adictivas malinterpretan a menudo este conflicto como un problema de personalidad. Un terapeuta que oye alguna manifestación de esta ambivalencia: «Quiero, pero no quiero», puede deducir que existe algo raro con el juicio del paciente o con su estado mental. La incerteza del paciente se considera anormal o inaceptable, y como un signo de una pobre motivación. Una conclusión lógica desde esta línea de razonamiento es que el paciente necesita ser educado y convencido con respecto a las consecuencias de sus conductas.

¿Qué es lo que pasa a continuación? El terapeuta intenta convencer al paciente de que el problema es serio y que debe cambiar. Esto representa una parte del conflicto que ya está haciendo sufrir al paciente, y la respuesta del paciente es casi del todo predecible. Enfrentado con la parte del «Usted debería cambiar» del conflicto, el paciente da la voz a la otra parte: «Sí, pero...». Esto indica algo al terapeuta: «¡Aja! Este paciente está negador». Si el terapeuta, por lo tanto, profundiza actuando de una manera más «persuasiva», el paciente reacciona con razones aún más intensas sobre el por qué la conducta es atractiva o aceptable, el problema «no es tan serio», y de que el cambio no es necesario (confirmando así el diagnóstico del terapeuta de una «negación» enfermiza). De hecho, está contraactuando el conflicto del terapeuta.

Esto puede parecer bastante inofensivo, pero como ya explicaremos en el capítulo 6, esta estrategia es contraproducente, y conlleva exactamente un resultado opuesto a lo que el terapeuta de hecho intenta. Existen razones sociopsicológicas bien demostradas sobre el por qué esto es así. Por el mo- mento, basta decir que la espiral negación-confrontación es muy a menudo contraterapéutica.

En lugar de considerar la ambivalencia como un «mal signo» e intentar persuadir de alguna manera al paciente para que cambie de opinión, esperamos demostrar la utilidad de considerarlo como normal, aceptable y comprensible. Esto implica tratar de una manera totalmente diferente a los pacientes que están en conflicto. Cuando un terapeuta comprende la normalidad de la ambivalencia y la forma en que ésta

actúa, se produce un número menor de problemas de comunicación y de luchas de poder. En lugar de atacar al monstruo mítico de la «negación», el terapeuta ve con una mayor claridad la complejidad del dilema del paciente, y actúa de una manera más parecida a un juego amistoso de ajedrez que a un ataque frontal a un castillo. Este enfoque, a su vez, provoca menos resistencia por parte del paciente y facilita un progreso en la terapia. De alguna manera, la entrevista motivacional se centra alrededor del manejo de la ambivalencia durante el tratamiento.

COMPRENDIENDO LA AMBIVALENCIA