NEGOCIAR UN PLAN

A través de las respuestas del paciente ante preguntas clave y su propio aporte de información y consejo, puede empezar a surgir un plan para cambiar. El desarrollo de este plan es un proceso de negociación que implica 1) establecer los objetivos, 2) considerar las opciones, y 3) establecer un plan.

1. Establecer los objetivos

La motivación surge de una discrepancia entre los objetivos de una persona y su estado actual. Un primer paso para instigar el cambio, por lo tanto, es el de establecer unos objetivos claros hacia los cuales dirigirse. Las preguntas clave en este sentido podrían ser las siguientes:

• ¿Cómo le gustaría que cambiaran las cosas? • ¿Qué es lo que quiere cambiar?

• Si usted pudiera conseguir con éxito lo que ahora quiere, ¿qué es lo que cambiaría? • Vamos a considerar las cosas una por una. ¿Cuál cree que es el primer paso?

Esto nos lleva a la probabilidad de que los objetivos del paciente puedan o no corresponder con el suyo propio. Por ejemplo, usted puede querer que un paciente en concreto abandone al alcohol y el resto de drogas psicoactivas para el resto de su vida, mientras que él estará más preocupado con la posibilidad de poder mejorar su matrimonio y, a lo sumo, reducir su consumo de alcohol hasta niveles de moderación. ¿Cómo manejaría esta situación?

El hecho es que usted no puede imponer sus propios objetivos a su paciente. Podría ofrecer su mejor consejo, pero el paciente siempre es libre de aceptarlo o rechazarlo. El hecho de discutir e insistir es más probable que provoque una defensividad que un acuerdo. De nuevo, tiene poco sentido trabajar dentro de la estrategias de la entrevista motivacional durante la fase I, sólo para alienar al paciente con un estilo rígidamente prescriptivo durante la fase II. Es mucho mejor, creemos, mantener una alianza de trabajo intensa con el paciente, y empezar con objetivos hacia los cuales él se muestre más entusiasta para continuar progresando. Si estos objetivos no se afrontan adecuadamente, esto se hará evidente desde muy pronto.

Un tema sobre el que los terapeutas y los pacientes a menudo no se ponen de acuerdo es el grado de aceptación del paciente de pasar por un síndrome de abstinencia. Habitualmente el terapeuta quiere una abstinencia total desde un primer momento, y el paciente la rechaza o se resiste. En dicho caso, es posible negociar los objetivos que representan un progreso hacia la recuperación, a pesar que no sea todo lo que al terapeuta le gustaría conseguir. Miller y Page (en prensa) han descrito tres posibles alternativas para pasar por un síndrome de abstinencia, alternativas a una abstinencia inmediata: 1) un período convenido de intento de abstinencia, 2) un proceso de reducción gradual hacia la abstinencia, y 3) un período de intento de moderación. En los casos en que los problemas sean menos graves, la moderación puede ser un objetivo inicial adecuado (Miller, 1987), aunque incluso en dicha situación muchos pacientes tal vez opten por una abstinencia para más adelante (Miller, Leckman, Delaney y Tinkcom, en prensa). Lo importante es seguir al paciente, definiendo objetivos aceptables y accesibles que representen un progreso hacia la recuperación.

Recuerde mantener un punto de vista global a la hora de discutir los objetivos. Aunque pueda parecer que el que usted propone sea un objetivo concreto, es probable que el paciente tenga objetivos más amplios que sea importante discutir. Como comentamos en el capítulo 6, la concienciación de estos objetivos más amplios será útil para crear la motivación para el cambio. Quizás quiera usted sugerir al paciente unos objetivos adicionales que considere importantes para el bienestar del mismo y para los esfuerzos por cambiar que pueda hacer (por ejemplo, conseguir un trabajo o dejar de compartir jeringuillas).

Una forma de evaluar si un objetivo ya seleccionado es accesible consiste en pedir al paciente que considere las consecuencias de seguir este curso particular de acción. Es posible que un paciente tenga preocupaciones que aún no ha expresado. Algunas de las preguntas posibles son las siguientes:

• ¿En qué grado podría ser su vida diferente, si usted siguiera esta idea y lo dejara todo de una vez? • Usted ha comentado qué le gustaría reducir lo que toma, por lo tanto hablemos sobre esto durante

unos instantes. ¿Cómo cree que esto le iría a usted?

• Entonces ése es su objetivo. ¿Qué es lo que podría ir mal si sigue este plan?

• Si tuviese éxito a la hora de conseguir este objetivo, ¿qué más cree que podría ocurrir? ¿Qué es lo que podría ser bueno o no tan bueno a la hora de conseguir ese objetivo?

Esto a menudo lleva de forma natural al siguiente paso: considerar cómo podría actuar el paciente una vez conseguido el objetivo. El éxito no es simplemente un tema de «poder de voluntad» una vez que el objetivo ya ha sido delimitado. Habitualmente hay cosas que el paciente puede hacer para aumentar las posibilidades del éxito. Antes de seguir adelante, sin embargo, asegúrese de que el objetivo parece ser el correcto. Si el paciente está expresando unas preocupaciones serias sobre la accesibilidad o deseabilidad del objetivo, entonces probablemente usted necesite hacer algo más de trabajo antes de continuar.

2. Considerar las opciones de cambio

Una vez que unos objetivos claros ya han sido definidos, el siguiente paso consiste en considerar los métodos posibles para conseguir dichos objetivos. Una revisión de cuáles son las modalidades terapéuticas alternativas escapa al tema de este volumen (véase Cox, 1987; Garfield y Bergin, 1986; Hester y Miller, 1989), pero es interesante que ahora consideremos tres puntos generales.

Primero, la literatura sobre los resultados terapéuticos en muchos campos apunta ya hacia una serie de enfoques prometedores. En lo que respecta a los problemas psicológicos, es raro el caso en que sólo exista un tratamiento de elección. En el tratamiento de las conductas adictivas en concreto, no existe ningún enfoque claramente efectivo. Por el contrario, disponemos de una serie de opciones que se ha observado, en investigaciones controladas, que son métodos efectivos en el caso de algunas poblaciones (Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis, en prensa; Miller y Hester, 1986a). Esto significa que usted puede, con conocimiento suficiente, comentar una variedad de opciones con la persona que quiere realizar un cambio. Esto ofrece además la ventaja de aumentar la motivación del paciente mediante la elección personal de las estrategias para cambiar. La idea de un menú de opciones a partir del cual el paciente escoge (Ewing, 1977), está bastante de acuerdo con la entrevista motivacional.

Segundo, existe una creciente literatura sobre cómo adecuar las personas a las estrategias terapéuticas que les puedan ser más óptimas (Finney y Moos, 1979; Gottheil, McLellan y Druley, 1981; Hester y Miller, 1989; Miller y Hester, 1986b, McLellan, Woody, Luborsky, O'Brien y Druley, 1983). La familiaridad con esta literatura es un tema importante a la hora de ayudar a los pacientes a seleccionar el enfoque más adecuado por primera vez. Escoger una estrategia no apropiada puede provocar un fracaso terapéutico y un desaliento. Aunque el paciente todavía puede no seguir su consejo, es posible ofrecer un consejo basado en la investigación disponible con respecto a lo que le podría ir bien en su caso.

Tercero, a pesar de sus mejores esfuerzos por recoger toda la información, el paciente tal vez no escoja el enfoque más adecuado la primera vez. Es importante preparar a los pacientes para esta posibilidad. La recaída es una parte normal de la recuperación (Marlatt y Cordón, 1985). Es típico para las personas que den vuelta alrededor de la «rueda» del modelo de Prochaska y DiClemente varias veces antes de poder salir. A continuación citamos algunas aclaraciones que se pueden hacer a la hora de introducir esta idea durante la fase II:

La verdad es que no existe enfoque alguno que sea mejor para todo el mundo. Lo que funciona para algunos no es aceptable o es inefectivo para otros. Lo que es alentador es que existen una pocas formas diferentes entre sí que son prometedoras. La pregunta es cuáles serían las mejores para usted. Usted puede hablar sobre las diversas opciones si quiere, y yo ciertamente intentaré ayudarle a encontrar la mejor aproximación de entrada. Pero si prueba una manera y ésta no parece funcionar, no se desanime. Esto tal vez sólo quiera decir que no es el enfoque más adecuado para usted. Con tantas posibilidades, usted está destinado a encontrar alguna que le funcione, y yo voy a estar con usted hasta que la encuentre. ¿Le gustaría conocer cuáles son las posibilidades?

Al describir los objetivos o enfoques alternativos, normalmente es mejor evitar la jerga profesional o los nombres técnicos. Las opciones disponibles se deberían describir con un lenguaje que sea comprensible para el paciente y relevante en lo que respecta a sus preocupaciones. Diga al paciente qué es lo que intenta hacer una

estrategia terapéutica en concreto, cómo funciona, lo que implica, y lo que se puede esperar. Pregunte al paciente si tiene alguna pregunta sobre cada opción, y reserve generalmente la negociación y la elección hasta que haya revisado el menú completo.

A medida que se discutan los posibles cursos de acción, pregunte al paciente qué es lo que intuye que sería lo mejor que pasaría con cada alternativa. Ésta es también una oportunidad para revisar lo que el paciente percibe que serán los resultados probables si no se hiciera nada, lo cual representa otra opción. En este proceso, usted está buscando las estrategias para cambiar con las que poder empezar. De forma ideal, éstas son aproximaciones en las que el paciente cree, o ve de forma optimista. La viabilidad del cambio de las opciones se analiza formulando preguntas que ayuden a la persona a examinar las consecuencias de los cambios posibles. Por ejemplo:

• Usted dice que lo que realmente necesita hacer es aprender a decir «No» cuando las personas le ofrecen una copa. ¿Qué es lo que cree que ocurriría si hiciera esto?

• Le gustaría hacer algo respecto a no sentirse solo durante la noche, de manera que no tuviera que sentarse a pensar sobre tomar drogas para sentirse más tranquilo. ¿Qué tipo de cosas podría hacer en su lugar? ¿Como cree que le resultarían?

3. Llegar a un plan

La discusión lleva directamente hacia la negociación de un plan para cambiar. Aquí será útil rellenar, para o con el paciente, una hoja de plan de cambio, que resuma las respuestas del paciente ante temas como los siguientes:

• Las razones más importantes por las que quiero cambiar son...

• Mis objetivos principales para mí mismo, a la hora de llevar a cabo un cambio, son... • Planifico hacer estas cosas a fin de conseguir mis objetivos:

Plan de Acción Cuando

• Los primeros pasos que tengo previsto realizar a la hora de cambiar son... • Otras personas me podrían ayudar a la hora de cambiar de las siguientes maneras:

Persona Posibles formas de ayuda • Deseo que mi plan tenga estos resultados positivos:

Basándose en lo que han comentado, resuma un plan que parezca adecuarse a los objetivos, necesidades, intenciones y creencias del paciente. Esto será más efectivo utilizando el «tú». A continuación presentamos un ejemplo:

Veamos si puedo resumir en donde te encuentras. Tú querías saber cuáles eran las diferentes maneras en las que las personas pueden cambiar su forma de beber, y hemos comentado una serie de posibilidades. Estás pensando que puedes necesitar dejarlo del todo a la larga, pero realmente no estás preparado para hacerlo sin considerar la opción de la moderación como la mejor. Consideraste

las diferentes opciones y decidiste que te gustaría trabajar conmigo un enfoque llamado «entrenamiento en autocontrol». Deberíamos ser capaces de poder decir en 6-8 semanas si esto funciona en tu caso, y piensas que lo conseguirás. Incluso si decides que lo que quieres hacer es dejarlo, la reducción progresiva es un paso razonable en ese sentido. Por lo tanto lo que harás es leer este material que te he dado; empieza a hacer autorregistros diariamente, y vuelve el próximo martes para empezar. También comentamos la posibilidad de traer a Jan a esa sesión, y tú pensaste que era una buena idea. Estás todavía un poco nervioso con este plan, creo yo, pero de hecho crees que necesitas un cambio, y éste se parece al que has escogido. ¿Me he dejado algo?