Coste efectividad de la Resincronización Cardíaca
ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD DE LA TRC EN ESPAÑA
Nos ha parecido interesante comentar de forma separada los datos, no muy numerosos, de los es- tudios coste efi cacia realizados en nuestro medio ya que las peculiaridades del Sistema Nacional de Sa- lud español podrían ser decisivas, para bien o para mal, en la efi ciencia de la resincronización.
El primer estudio desde el punto de vista económi- co en España fue el de Martínez Ferrer y cols 34 en el
que como una primera aproximación realizaron un análisis coste-benefi cio (como dijimos anteriormen- te éste tipo mide coste monetario del tratamiento menos coste monetario de los resultados, expresa- do por tanto en unidades monetarias p.ej euros). En dicho análisis, compararon en un grupo de 26 pacientes los gastos generados durante los meses previos a la implantación del dispositivo (MP-TRC)
con un periodo de seguimiento similar después de la colocación del mismo, detectando que para amor- tizar el dispositivo se precisaban solamente 15 me- ses de seguimiento.
El segundo estudio publicado se llevó por el gru- po del hospital Ramón y Cajal con un número su- perior de pacientes, 164, que comprendía todos los pacientes atendidos de forma consecutiva con insufi ciencia cardiaca en clase funcional III-IV/IV, disfunción sistólica severa y alteraciones de la con- ducción desde Diciembre de 2000 hasta Septiem- bre de 2004. Fue también de coste benefi cio pero comparando los costes de los pacientes con resin- cronizador, 64, en lugar de contra sí mismos como en el anterior, respecto de un grupo similar de 100 pacientes en los que no se indicó el implante. De- mostró que aunque estuviéramos (y seguimos) en el furgón de cola de los países de nuestro entorno en número de implantes, al menos en los resultados económicos España no era diferente. Se calcularon los gastos generados por cada paciente, observán- dose como en los estudios europeos y americanos que la mayor parte de estos se producían por los in- gresos hospitalarios (71 %). El número de ingresos por año en el grupo de TRC fue de 1,55 mientras que en el segundo fue de 3,1 y el número de días in- gresados por año fue de 23,12 versus 40,5, sien- do ambas diferencias signifi cativas. Calculando los costes generados por cada alternativa, también en cerca de 15 meses se amortizaba el coste inicial de los dispositivos con capacidad de resincronización 35.
El año pasado se publicaron dos interesantes estudios de coste utilidad, ambos basados en los resultados del estudio CARE-HF, con distintas meto- dologías de modelación cada uno, pero empleando los costes y el empleo de los recursos con la pers- pectiva del Sistema de Salud Nacional de España (Tabla II). Ambos encontraron que la TRC, tanto con DAI-TRC como –y especialmente- con MP - TRC, es coste - efectiva frente al tratamiento farmacológico óptimo aislado desde la perspectiva de nuestro sis- tema sanitario.
Muñoz y cols 8 compararon el empleo de dispo-
sitivos TRC tipo marcapasos más tratamiento far- macológico óptimo frente a este último aislado. Los autores emplearon un modelo de simulación de eventos discretos con un horizonte temporal de 5 años. La mortalidad disminuyó en un 26 % y el número de hospitalizaciones en un 22 %. La reduc- ción de días de hospitalización fue de 23 a 14 días. Los costes por paciente fueron de 11.751€ para el tratamiento farmacológico optimo y 18.259 € si se añadía el MP - TRC. Con éste se conseguía un in- cremento medio de 0,44 AVACs por paciente, obte-
Coste efectividad de la Resincronización cardíaca.
niendo un ratio coste - efectividad incremental (RCEI) de 14.877 € por AVAC ganado.
Calleja y cols 36 utilizaron un modelo de Markov
empleando costes y utilidades de fuentes españolas encontraron que el tratamiento farmacológico, la resincronización y resincronización con desfi brilador alcanzaron 2,11 , 2,8 y 3,19 AVACs, a un coste de 11.722, 31.629 y 52.592 euros respectivamente. Cada AVAC obtenido con MP - TRC frente a medica- ción requiere el uso de 28.612 euros de recursos adicionales. De modo análogo, la resincronización con desfi brilador cuesta 53.547 euros/ AVAC res- pecto a la resincronización sin desfi brilador. Aun- que los datos apoyan también el coste efectividad de la TRC, sorprende que cada AVAC es bastante mas caro que en otros estudios. Este mismo pun- to fue subrayado en un editorial de Cleland y cols que acompañó al artículo en la Revista Española de Cardiología 37 en el que señalaban varios puntos
con infl uencia potencial, algunos metodológicos, ya reconocidos por los propios autores, como el que las «utilidades» empleadas procedieran de datos ob- servacionales obtenidos con una escala analógica visual (diferentes de los cuestionarios de calidad de vida generalmente usados como el EQ - 5D), o que,
a diferencia de lo mostrado por el estudio de exten- sión del CARE-HF, los pacientes permanecen en la clase funcional que alcanzan a los 18 meses, cuan- do en realidad podemos prever que se produzca un deterioro relativo en los pacientes no tratados con TRC durante el seguimiento a más largo plazo.
Pero otra razón apuntada, y más preocupante, son las diferencias en las estimaciones de coste. Los costes absolutos e incrementales son muy su- periores a los de las estimaciones previas realizadas en Reino Unido, los países nórdicos y Estados Uni- dos, pero el de la TRC-DAI fue valorado en 12.066 euros, y ello parece sumarse al coste del dispositivo en sí (4.257 euros para la TRC y 20.294 euros para la TRC-DAI) y a la imputación de coste por hora de tiempo de quirófano y otros costes de la asis- tencia médica y de enfermería. El coste total de la implantación puede haber sido superior a 20.000 euros para la TRC y 40.000 euros para la TRC-DAI, lo cual es aproximadamente el doble de lo estimado en otros análisis. Mientras tanto, parece extraño que un organismo público ofi cial publique y acepte GRDs para los implantes de TRC o de DAI asignán- dole un valor inferior al precio del dispositivo, con lo que a un hospital que acepte tener su fi nanciación
Tabla II
Análisis coste-efectividad/utilidad en varios estudios para TRC y comparado con otras opciones terapéuticas habituales en Cardiología
Intervencion Tipo pacientes Estudio ICER
Por QALY ganado por Año vida ganado
MP-TRC NYHA I/II REVERSE EU
(Adaptación española)
21.500€ 18.431€
MP-TRC NYHA III/IV CARE-HF
(Adaptación española)
14.877€
MP-TRC NYHA I/II REVERSE 14.278 € 12.172 €
MP-TRC NYHA III/IV CARE-HF 7.538 € 7.011 €
DAI-TRC NYHA III/IV CARE-HF 18.017 € 15.780 €
DAI-TRC NYHA III/IV COMPANION 43.000 $
DAI-TRC NYHA III/IV COMPANION 43.000 $
MP-TRC NYHA III/IV Calleja et al 28.612 €
DAI-TRC NYHA III/IV Calleja et al 53.547 €
Perindopril Angina estable EUROPA 9.700 £
Atorvastatin Prev. 2aria CI IDEAL 35.210 € 62.039 €
Stent primario C. Isquémica Kupersmith 31.361 $
Cirugia Revasc C. Isquémica Griffi n et al 22.000 £
vinculada a los GRDs se le penalizaría por cada dis- positivo que implante.
Finalmente, un grupo de investigadores españo- les hemos realizado un análisis de coste-utilidad de la resincronización cardiaca en clase funcional I-II empleando los datos del estudio REVERSE antes co- mentado 38 pero bajo los condicionantes del sistema
sanitario público español. Para dicho análisis, se comparó la TRC respecto del tratamiento conven- cional óptimo mediante un modelo de Markov ba- sado en los datos de dicho estudio, los datos de la literatura y la opinión de los expertos para asignar las consecuencias económicas de cada opción en comparación con 10 años,
Los datos defi nitivos se encuentran pendientes de publicación, pero datos preliminares que fueron presentados en el último congreso de la SEC tam- bién muestran que el uso de TRC (en este caso como DAI-TRC) representa un uso efi ciente de los recursos en pacientes con insufi ciencia cardiaca en clase funcional NYHA I y II, con razones de coste- efectividad a los 10 años por debajo del umbral de efi ciencia aceptado. Así el grupo con TRC-ON pre- sentó unos costes totales superiores a TRC-OFF pero con una reducción de la necesidad de estancia hospitalaria del 94 % en UCI y del 34 % en planta. Los pacientes que sobreviven con TRC-ON están en clases funcionales más leves durante más tiempo y por tanto alcanzan una mejora de 0,9 años de vida y 0,77 años de vida ajustados por calidad. Los RCEI por AVAC ganado fueron de 39.800 € y 21.500 € a los 5 y 10 años, respectivamente.