Análisis de casos de la región latinoamericana

La literatura que analiza los procesos de descentralización en el financiamiento y prestación de los servicios de salud, así como también su impacto sobre la salud sexual y reproductiva, es escasa. Los estudios sobre descentralización generalmente se concentran en la discusión de las ventajas y desventajas de estos procesos, sin presentar características específicas de los países en los cuales han sido implementadas reformas de este estilo. Más aún, los efectos de la descentralización sobre los servicios de salud sexual y reproductiva han sido raramente documentados. Esto se debe fundamentalmente a que estas reformas no fueron asociadas con cambios en los patrones de atención en este tipo particular de servicios, sino con la incorporación de mecanismos alternativos de desconcentración de gestiones y de distribución del poder político entre la nación y las jurisdicciones.

De acuerdo con la literatura, la descentralización flexibiliza la gestión y permite ajustar los servicios a las necesidades de las comunidades locales, así como también

favorece la participación comunitaria que promueve la democracia en países históricamente gobernados por regímenes autoritarios o dictaduras.

Desde la Organización Mundial de la Salud, Janovsky (1995) afirma que la participación pública y la mayor descentralización son generalmente partes esenciales del proceso de democratización en la región. Los objetivos políticos (de la descentralización) incluyen la democracia, la participación popular, la rendición de cuentas, la comunicación entre el centro y la periferia, el apoyo al sistema electoral, etcétera.

Según varios estudios, la descentralización no ha aumentado la participación comunitaria, en tanto que las elites nacionales y locales no cuentan con incentivos suficientes como para compartir el poder. Scarpaci (1992), basándose en la experiencia del proceso de descentralización chileno, sostiene que raramente habrá una descentralización auténtica, ya que a nivel local esto representa una amenaza a los intereses de las clases dominantes. Sin embargo, Maceira (2001) encuentra una mayor participación social en la toma de decisiones y en el control de la función pública luego de la descentralización por factores llevada a cabo en los sectores sociales de Bolivia.

De acuerdo con Hardee y Smith (2000), no existe evidencia del impacto de la reforma de descentralización en salud sexual y reproductiva básicamente por dos razones: a) no hay estudios a nivel local, y b) se requiere un lapso sustantivo para observar los resultados concretos de la descentralización sobre los indicadores de salud. Sin embargo, los procesos de reforma en América latina cuentan, en algunos casos, con más de diez años de aplicación en naciones como la Argentina, Brasil, Colombia y Bolivia.

Asimismo, no existen mecanismos de evaluación sistemáticos de las reformas a nivel de micro que permitan identificar los efectos de la descentralización y aislarlos no sólo de los factores macroeconómicos y sociales que influyen en el cambio de patrones de uso y financiamiento de los servicios de salud sexual y reproductiva, sino tampoco de los efectos de los otros instrumentos de reformas llevados a cabo simultáneamente.

Para el caso colombiano, González Vélez y Betancourt Zúñiga (2002), identifican los obstáculos de la atención de la salud sexual y reproductiva y las barreras al acceso de la población no afiliada al sistema de seguridad social de salud, llamada población vinculada. Para ello entrevistaron a mujeres de entre 15 y 55 años en tres hospitales que brindan servicios de primer, segundo y tercer nivel de complejidad. Las pertenecían a los sectores de bajos recursos y tenían niveles de escolaridad baja.

Se encontraron obstáculos económicos, socioculturales e institucionales para el acceso a los servicios de salud. Entre los primeros, el obstáculo al acceso a los servicios de salud depende de la escasa participación de esta población en trabajos remunerados en el mercado formal. Por lo tanto, la salud se convierte en un gasto de bolsillo que afecta el presupuesto familiar, en el que se le asigna un rol poco prioritario, dadas otras necesidades básicas insatisfechas. Esta situación impide la inversión en servicios preventivos y obliga a realizar erogaciones en situaciones consideradas urgentes o críticas, limitando la posibilidad de recibir una atención completa.

Dentro de los aspectos socioculturales, las autoras encuentran que las mujeres de este grupo socioeconómico no son conscientes de su condición de ciudadanas con derechos a la atención de la salud, lo cual tiene su arraigo en prácticas sociales inequitativas que comienzan en el hogar y que les han impedido “percibirse como sujetos con derechos”. El tercer obstáculo señalado en el trabajo está asociado a la reducción de la salud sexual y reproductiva sólo a la función reproductora. La prevención y atención de otros componentes, como la planificación familiar, y en general todas las acciones de promoción

y prevención son limitadas. La atención de la población vinculada en Colombia, al carecer de una normativa expresa, ha llevado a los hospitales a utilizar sus propios criterios para responder a la agenda de la salud reproductiva. Por tanto, no parece claro que la descentralización haya contribuido a un mejor desarrollo de los programas integrales de salud sexual y reproductiva, ni que la condición en la que se encuentra la población vinculada sea propicia para mejorar el acceso a los servicios.

De acuerdo con el estudio de Glassman, Levine y Schneidman (2001), se puede considerar la descentralización un instrumento adecuado para lograr la participación activa de grupos de representantes de mujeres, como los de Brasil. De acuerdo con Oliveira Araújo (1998), la intervención de los gobiernos locales en la introducción de una perspectiva de género en las políticas gubernamentales de salud de la mujer ha sido exitosa. En el artículo se remarca la importancia de la participación de profesionales con conciencia de la equidad de género y de organizaciones feministas en la definición de estrategias de salud sexual y reproductiva, como resultado de la experiencia del Programa de Cuidado Total de la Salud de la Mujer, llevado a cabo en San Pablo entre 1989 y 1992.

De acuerdo con este estudio, gracias a la presión de grupos de mujeres, el gobierno de San Pablo creó en 1998 la Oficina de Cuidados de la Mujer, una división de la Secretaría de Salud Municipal. Esta nueva dependencia estableció oficinas de coordinación o consejos sobre salud de la mujer, integrados por mujeres con perspectiva de género. Asimismo, se crearon distritos de autoridades de salud, que implementaron programas pioneros en la realización de los abortos contemplados por la ley (riesgo de vida de la mujer), la asistencia a mujeres adolescentes víctimas de abuso y violencia, el acceso a información sobre anticoncepción, la prevención de muertes en el parto y las prácticas nuevas para nacimientos. Esto definió una redistribución de recursos que considera prioritarias las necesidades de género. Sin embargo, el trabajo no muestra resultados del impacto de estas iniciativas políticas y de la participación comunitaria sobre la salud sexual y reproductiva.

El estudio de Glassman, Levine y Schneidman (2001) analiza asimismo el caso de Chile, donde la descentralización permitió una mejor adaptación de los programas a las condiciones locales y promovió la introducción de formas innovadoras de intervención. Desde la municipalización de los cuidados primarios de salud en 1980, el programa materno recibió un impulso con la infusión de recursos y la expansión de la cobertura.

En una serie de Notas Técnicas de Trabajo del BID (n/d) se analizan iniciativas innovadoras en salud sexual y reproductiva en la región a partir de la iniciativa de algunos grupos no gubernamentales que colaboran con el sector público en sistemas descentralizados. Uno de ellos es el programa Warmi en Bolivia, establecido en Inquisivi, cuya meta principal fue elaborar y poner a prueba un enfoque comunitario destinado a mejorar la salud materno-infantil en un lugar remoto con poco acceso a servicios de salud formales y apropiados. Se contrató personal de la zona que hablara el mismo idioma y que conociera las pautas culturales de la comunidad y se organizaron grupos de mujeres para su sensibilización, sin excluir al resto de la comunidad de las reuniones de discusión. En 1993, el proyecto condujo a una reducción a la mitad del número de casos detectados de mortalidad perinatal y neonatal. Por otro lado, se observaron aumentos en la proporción de mujeres que buscó atención prenatal, en el uso de anticonceptivos en mujeres en edad reproductiva (de 1 a 27%), y en la atención del parto por profesionales (13 a 57%) durante el último año del proyecto. Esta iniciativa muestra hasta qué punto la descentralización como mecanismo de focalización de problemas y participación comunitaria puede alcanzar resultados exitosos.

El Centro de Mujeres de la Fundación Jamaica organizó, dentro de la estructura de desconcentración del sistema de salud de ese país, talleres de educación sexual. Asimismo,

se ofrecían actividades educativas de nutrición, prevención de enfermedades de transmisión sexual, asesoría individual, planificación familiar y un programa para la reinserción de madres adolescentes en el sistema educativo. Como indicador de éxito del programa las participantes registran una tasa de permanencia en el sistema educativo formal mucho mayor que la observada antes del inicio de este proyecto.

En la Argentina, el impacto del proceso de descentralización sobre la salud sexual y reproductiva puede analizarse teniendo en cuenta: a) los mecanismos de asignación de recursos, b) la capacidad de generar coordinación con programas focalizados, y c) la participación del sector público nacional, dado un sistema de salud descentralizado.

Con respecto a los mecanismos de asignación de recursos, Bisang y Cetrángolo (1997) consideran que los procesos de descentralización en la Argentina entre fines de la década de 1970 y principios de la de 1990 no han tenido como motivación central la búsqueda de niveles crecientes de equidad y eficacia, sino que han obedecido a la presión que la nación ha ejercido con el objeto de modificar a su favor la relación financiera con los estados subnacionales. Esto determinó la ausencia por parte del gobierno nacional de mecanismos de coordinación, búsqueda de mayor eficiencia y políticas tendientes a favorecer la equidad. De ese modo, cada provincia tuvo autonomía para definir políticas propias, ejecutar sus programas y gerenciar el funcionamiento de los establecimientos a su cargo. Como consecuencia, cada jurisdicción cuenta con distintos niveles de desarrollo en sus estrategias de salud sexual y reproductiva, con resultados disímiles en cuanto a su efectividad y coordinación con el sistema de seguridad social. Algunos de estos resultados se muestran en el trabajo de Díaz Muñoz, Maceira y Mercer (2001) que analiza dos jurisdicciones argentinas. En cuanto a la coordinación entre mecanismos verticales focalizados de atención desde el nivel nacional y la descentralización provincial, un ejemplo es el Programa Materno-Infantil y de Nutrición gestionado desde el Ministerio de Salud de la Nación y las unidades ejecutoras provinciales para poblaciones urbanas con alta incidencia de pobreza.

Finalmente, el estudio de Maceira (2002) sobre descentralización en naciones federales muestra que en la Argentina, a pesar de ser una nación descentralizada, el gobierno nacional tiene todavía una alta incidencia en el financiamiento del sistema de salud, superando el 40% del gasto. Sin embargo, el estudio observa que la nación no tiene fuertes mecanismos de transferencias de subsidios hacia provincias con mayores necesidades básicas insatisfechas. Tampoco focaliza los recursos hacia la atención de la salud sexual y reproductiva, cuyo porcentaje de incidencia en el presupuesto del ministerio nacional no supera el 2% al año 2000.