Daniel Maceira Introducción
Este capítulo tiene por objetivo analizar la literatura existente sobre el efecto de las reformas en la salud sexual y reproductiva, para identificar los temas no abordados. A pesar de la importancia de la propuesta, los estudios con evidencia empírica acerca del impacto de reformas financieras sobre la salud sexual y reproductiva es limitada. Asimismo, y dadas las características disímiles de estas reformas aplicadas en América latina, los resultados documentados son muy contrastantes. En algunos casos, como los asociados con el pago parcial del servicio para la recuperación de costos hospitalarios, no son concluyentes e indican que su efecto sobre la utilización de servicios de salud sexual y reproductiva depende del contexto donde se aplica. Asimismo, la utilización de paquetes básicos de servicios como modo de organizar las estructuras de financiamiento de seguros sociales o subsidios a grupos desprotegidos ha demostrado que es una herramienta generalmente útil para identificar y llevar a cabo intervenciones puntuales en salud. Sin embargo, es evidente la necesidad de una agenda de investigación que indague en profundidad el impacto de cada intervención, a fin de establecer una taxonomía que correlacione los distintos tipos de reformas financieras y su impacto en cada una de las intervenciones alternativas de salud sexual y reproductiva.
En la sección dos se presentará un breve resumen de las reformas financieras aplicadas en los sistemas de salud de América latina, que se caracterizan por estructuras muy segmentadas y fragmentarias. En la sección tres se identifican el impacto potencial y los incentivos generados por las reformas financieras sobre la prestación de los servicios de salud sexual y reproductiva. La sección cuatro dará cuenta de las experiencias documentadas en la literatura revisada.
Reformas financieras en el contexto latinoamericano
El objetivo central de las reformas en los sistemas de salud ha sido la ampliación de las opciones de financiamiento (aseguramiento social y privado, reorientación de fondos públicos, sistemas de copago) para movilizar recursos, controlar la demanda innecesaria y promover la diversificación de riesgos. Dentro de estas opciones se incorporan el desarrollo de mecanismos de incentivos para mejorar la calidad y eficiencia de los servicios, inclusive mediante la participación del sector privado.
En un contexto de ajuste estructural recursos cada vez más escasos, la capacidad de los gobiernos y la posibilidad de proveer servicios gratuitos a amplios contingentes de población de bajos ingresos es cada vez más limitada. Como lo evidencian los análisis de encuestas de hogares que incluyen módulos sobre salud, los mecanismos de financiamiento de los sistemas de salud son muy diversos y se encuentran estrechamente asociados con las características de niveles de riqueza y pobreza de su población y la distribución del ingreso entre grupos sociales.
Los sistemas de salud de la región latinoamericana pueden clasificarse en cuatro grupos a partir de sus características de su organización y sus fuentes de financiamiento (Maceira, 1996). Estos grupos presentan una estructura de gran segmentación en la prestación y financiamiento de los servicios, donde el sector público aspira a cubrir la demanda de pacientes de pocos recursos y perfil epidemiológico relativamente más
deteriorado que el promedio del país, por lo cual cuenta con recursos financieros provenientes de rentas generales.
Los servicios públicos de salud son provistos por una red de prestadores hospitalarios, centros de salud e instituciones regionales. Paralelamente existen los denominados institutos de seguridad social, que tienen como fin dar cobertura de salud y otros beneficios sociales a los trabajadores formales y sus familias. Sus fuentes de financiamiento son los fondos provenientes de las retenciones a los trabajadores y las contribuciones patronales. Los servicios ofrecidos se circunscriben a esos grupos de población y, salvo en casos excepcionales, no existen mecanismos de coordinación entre el sector público y el sistema de seguridad social.
Finalmente, el sector privado presenta un alto desarrollo en la región latinoamericana, especialmente asociado con servicios ambulatorios de salud. Contradictoriamente, en las naciones con menores ingresos relativos la proporción de su gasto total en salud está concentrada en su mayor parte en pagos de bolsillo. Ello demuestra la poca capacidad regulatoria y financiera del sector público para reducir las asimetrías de información y pago propias de los mercados prestadores de servicios de salud.
Este modelo prevalente en América latina, segmentado en el financiamiento y la prestación de servicios, se diferencia de un segundo grupo presente en el área del Caribe inglés y en el caso cubano, donde el sistema de financiamiento y provisión de servicios se concentra en un seguro nacional de salud con contribuciones impositivas de toda la población. Un caso similar lo constituye Costa Rica, donde el sistema de seguridad social y el sector público presentan una sólida coordinación y dividen sus tareas, compartiendo estructuras de provisión.
El caso de Brasil constituye una excepción al modelo latinoamericano. En esta nación se organizó en la década de 1980 un sistema universal de salud denominado Sistema Único de Salud, que es sostenido por financiamiento impositivo y está organizado a partir de la transferencia de fondos capitados desde el Estado federal hacia las administraciones locales. La cobertura de este servicio, al menos en teoría, alcanza a toda la población y la provisión se encuentra en manos de prestadores públicos y privados subcontratados. A pesar de los avances del modelo brasileño, aproximadamente el 20% de su población está afiliada a seguros privados de salud.
Finalmente, las naciones del Cono Sur –Uruguay, Argentina y Chile– tienen un amplio desarrollo de sistemas privados de seguros de salud, coparticipando en el financiamiento con estructuras de aseguramiento social de cobertura relativamente amplia para el promedio regional. Se suma a ellas el caso de Colombia, considerado un paradigma de las reformas de financiamiento en salud, donde se combina una reestructuración del sistema de seguridad social con la descentralización en la administración y la toma de decisiones desde el ámbito nacional hacia los departamentos y municipios.
El debate sobre las reformas de financiamiento en la región latinoamericana requiere hacer, en primera instancia, una distinción acerca de cuál es la diferencia entre una reforma y la aplicación de un programa que intenta modificar una estructura de prestación, uso o financiamiento de servicios. En segundo lugar, es importante establecer cuáles son los tipos de reforma asociados con el patrón latinoamericano y cuáles son los incentivos subyacentes en cada una de ellas.
Caracterizamos la diferencia entre una reforma del sector salud y la aplicación de un programa en que la primera tiene como objeto reestructurar la relación estratégica entre los distintos participantes del sector, es decir, los financiadores, proveedores, reguladores o
consumidores del sistema. El objetivo final de la reforma es poder hallar mecanismos sustentables de financiamiento de un modelo de atención equitativo y costo-efectivo. Un programa de salud, en cambio, tiene como fin atender necesidades inmediatas de un grupo focalizado de población. La existencia de un programa no requiere necesariamente una reestructuración de las reglas de juego y por tanto su objetivo no es identificar mecanismos sustentables que continúen la aplicación de las actividades originadas por el programa en el futuro.
Las reformas de financiamiento del sistema de salud en América latina pueden clasificarse en seis grupos. El primerode ellos es el que tiene como fin la creación, modificación o reestructuración de los mecanismos de aseguramiento social. Uno de los inconvenientes más evidentes de un sistema segmentado de salud es la generación de estructuras duales o múltiples de atención que provocan iniquidad en la distribución de los recursos en función de las necesidades de los usuarios. La reformas de aseguramiento social intentan encontrar mecanismos que permitan una ampliación de la base de sustentación del seguro social para poder generar mayor sustentabilidad y cobertura de una serie de prestaciones básicas definidas. De este modo se intenta evitar la existencia de subsidios cruzados no deseados entre subsistemas, a la vez que se articulan estructuras de coordinación tanto en financiamiento como en provisión de servicios entre los grupos participantes. El fin ulterior de una reforma de seguridad social es identificar un mecanismo de absorción de riesgo por parte del sistema que permita hacer viable la prestación de servicios de salud en naciones con ingresos relativamente bajos.
El segundo mecanismo de reforma, complementario con el anterior, se basa en la determinación de prioridades a partir de la definición de un paquete básico de intervenciones sanitarias. El objetivo de estos instrumentos de reforma es mejorar la asignación de recursos en función de los patrones epidemiológicos de la nación, atendiendo las necesidades de la demanda y permitiendo un mayor control no sólo de los costos sino también de la calidad de los servicios.
A partir de estos principios, gran parte de los esfuerzos de reforma buscan una mayor separación entre los roles de financiamiento y provisión de servicios de salud. El argumento que apoya este enunciado es conocido como "teoría de la agencia", y tiene como fin limitar los riesgos y costos monetarios asociados con el comportamiento oportunista de actores en un marco de información asimétrica. La separación de funciones a partir de reglas definidas, permite un mayor control y seguimiento de las intervenciones de salud, lo que alentaría resultados más eficientes en el uso de los recursos, atendiendo a la necesidad.
A partir de este enunciado se presentan cuatro tipos de reformas. Una está relacionada con el proceso de descentralización, cuyo objetivo es poder separar funciones entre niveles de gobierno, mejorar la asignación de recursos y asegurar la mayor cobertura de las necesidades de la población. El segundo tipo de reformas desde este punto de vista lleva el proceso descentralizador hasta el prestador de servicios, incorporando el concepto de autonomía hospitalaria u hospitales de autogestión. Esto permitiría aumentar la eficiencia y la equidad en la asignación de recursos, utilizando los mecanismos de recuperación de costos como uno de sus instrumentos. El riesgo implícito en este modo de intervención es la profundización de la iniquidad, o la generación de mecanismos de selección adversa por parte de los prestadores.
En el mismo argumento de separación de funciones para promover el control, se ubican las reformas que intentan redefinir los incentivos monetarios en la prestación de servicios a partir de modificaciones en los mecanismos de pago a instituciones y profesionales proveedores de servicios de salud. Estos mecanismos representan un desvío de la situación tradicional de pago por salario fijo o presupuesto fijo, hacia estructuras de
pago capitado, asociado con desempeño. Finalmente, y en la misma dirección, la última línea de reforma se encuentra asociada con un incremento de la cooperación y participación del sector privado en la prestación de servicios, que tiene como fin incrementar el uso de recursos socialmente disponibles y reducir el riesgo moral.
Una de las críticas tradicionales a las reformas financieras en salud está asociada con la aplicación, en algunos casos, de criterios relacionados con recupero de costos. Uno de los argumentos que justifica la utilización de sistemas de abonos en instituciones públicas, o en la participación del sector privado, es que actualmente gran parte del gasto en salud se canaliza a través de los bolsillos de los particulares. Esto obedece a la relativa deficiente calidad del servicio público y/o a la existencia de costos ocultos asociados con el uso de los servicios (costos de transporte, tiempos de espera, falta de medicamentos, etcétera). No obstante, la política de abonos suscita controversias en tanto la mejora potencial del financiamiento del sector puede impedir el acceso de las personas cuyas necesidades en salud son más urgentes.
En las secciones siguientes se presentará el impacto de este tipo de reformas sobre salud sexual y reproductiva, para luego documentar y comentar las experiencias recogidas por la literatura latinoamericana.
Impacto de las reformas sobre la salud sexual y reproductiva: identificación de incentivos El diseño de un sistema de aseguramiento social tiende a mejorar el acceso de las mujeres a los sistemas de salud y reparar iniquidades asociadas con la mala distribución de ingresos. Varios países de la región han introducido seguros para diversificar riesgos de eventos que tienen baja probabilidad de ocurrencia pero que implican costos muy altos para los hogares. Ejemplos de estos eventos son las complicaciones del embarazo y algunos cuidados obstétricos, tratamiento contra el cáncer del aparato reproductivo, etcétera. Sin embargo, el desarrollo de seguros privados tiende a agudizar las iniquidades, a la vez que genera un sistema dual que "descrema" la estructura de seguros y desfinancia el seguro público. Para compensar esta falencia, es necesario implementar mecanismos regulatorios que limiten la absorción pública del riesgo actuarial y sanitario, e impidan mecanismos discriminatorios. Tal es el caso de los ISAPRES en Chile, donde las mujeres en edad reproductiva abonan una prima más alta, porque se espera una mayor utilización de los servicios.
Como alternativa de política, se han propuesto sistemas de cuotas selectivas que, cuidadosamente diseñados, aseguren la equidad y promuevan el mejoramiento de la calidad y el acceso a la atención de la salud. En diversos países en desarrollo existen cuotas diferenciales que priorizan criterios socioeconómicos. Colombia está aplicando con resultados promisorios el Sistema de Identificación de Beneficiarios (Sisben) para identificar grupos con necesidades básicas insatisfechas. Sin embargo, este sistema aún requiere ajustes de diseño a fin de focalizar el subsidio en poblaciones con mayores necesidades.
La utilización de paquetes básicos de servicios, combinados con coberturas financieras basadas en aseguramiento social constituye un instrumento excepcional de política para establecer prioridades en salud sexual y reproductiva. Al mismo tiempo, facilita la coordinación de recursos y limita el aumento de costos de operación. Dada su naturaleza, un número importante de países de la región han implementado paquetes básicos de servicios, como los PAB, en el Sistema Único de Salud en Brasil, el Sistema de Seguridad Social Colombiano, o el Paquete Médico Obligatorio de las obras sociales en la Argentina, entre otros. En el caso de Bolivia, por ejemplo, el programa focalizado en salud
materno-infantil (Seguro de la Madre y el Niño) sirvió de base para la generación de un esquema más amplio, el Seguro Básico de Salud.
Los incentivos de un paquete de servicios dependen fundamentalmente de cuatro aspectos: a) la amplitud del paquete, de modo que cubra las intervenciones necesarias de salud sexual y reproductiva (y de otros servicios de salud), pero que no adquieran dimensiones que comprometan su cumplimiento, b) la capacidad de absorber perfiles de riesgo diferenciales, para maximizar su efectividad, c) el alcance del paquete para incluir contingentes con dificultades de financiamiento, y d) los mecanismos de pago asociados con el paquete.
Se afirma que los mecanismos de pago a proveedores de algunos países incentivan intervenciones clínicas o quirúrgicas innecesarias e, incluso, éticamente cuestionables. En el campo de la salud sexual y reproductiva, un caso paradigmático es el de las cesáreas, que ha alcanzado dimensiones epidémicas en la mayoría de los países de América latina y el Caribe. Se ha postulado que una alternativa para revertir esta situación es diseñar paquetes de servicios cuyo costo se determine prospectivamente (en este ejemplo, desde el principio del embarazo), para asegurar una atención integral y establecer como único estímulo para el profesional la atención de buena calidad.
La incorporación de mecanismos de pago asociados con desempeño constituye uno de los elementos más controvertidos en las reformas de salud de la región, por dos aspectos: a) estimula el proceso de negociación entre financiadores y proveedores de servicios con distinto poder relativo, y b) aumenta la capacidad del sistema de realizar el seguimiento y el control de los resultados de la intervención producida, a fin de evaluar su efectividad.
En líneas generales, salarios o presupuestos fijos no asociados con desempeño inducen al detrimento de la calidad y desincentivan intervenciones preventivas. Los mismos resultados, aunque con riesgo adicional de incremento de costos, son característicos de los pagos por prestación. Las reformas recientes promueven la incorporación de fórmulas capitadas, que incentivan los cuidados preventivos y promocionan servicios fundamentales para la salud de la mujer, procurando mantener la provisión de los servicios necesarios. En Brasil, trabajadores de la salud organizados en cooperativas con este sistema de pago, han producido importantes disminuciones en el tiempo de espera, estadías en el hospital y han generado un aumento de la satisfacción de los usuarios. Sin embargo, el éxito de su aplicación depende de la estructura de la oferta en cada caso: un sistema de pago capitado puede generar los resultados esperados en una ciudad o región con alta competencia de agentes, pero promover subprovisión en áreas aisladas (Maceira, 1998).
Existe una marcada escasez de información y de estudios regionales respecto de los impactos sobre la población de distintas modalidades de pago a proveedores. Se requiere información que sea conceptualmente comparable, y que permita la identificación de los grupos más afectados. Género, edad, estrato socioeconómico y localización geográfica son importantes marcadores de iniquidad. Dentro del contexto de medición de impactos e identificación de afectados, es importante avanzar en la medición de:
- Costos ocultos y no ocultos: transporte, medicamentos, tiempo de transporte a la consulta o a la compra de medicamentos, tiempo de espera, costo de oportunidad del tiempo de las mujeres, etcétera.
- Patrones de consumo de servicios de salud por parte de los miembros del hogar, y - Proporción del ingreso de mujeres y varones destinado a gastos de bolsillo en salud.
La participación de proveedores privados y la autogestión hospitalaria requieren un sólido monitoreo para evitar la selección de riesgo en contra de los más pobres y necesitados de servicio. Así también, esos controles son necesarios para establecer el límite entre eficiencia (mediante mecanismos de recuperación de costos que reduzcan la eventual existencia de riesgo moral) y equidad (ampliación de cobertura a grupos sin recursos).
Las medidas de recuperación de costos pueden afectar particularmente a las mujeres, con graves consecuencias sobre su salud reproductiva. Medicamentos, consultas, análisis y diagnósticos antes gratuitos, a partir de la reforma de autogestión pueden generar un costo que trasciende las posibilidades económicas de muchas mujeres, obligándolas a retrasar la búsqueda de ayuda para sus problemas de salud y enfrentar, en consecuencia, un riesgo mayor de enfermedad y muerte. En una encuesta realizada en setenta países, los abonos o copagos se mencionan como el principal obstáculo para la obtención de las metas de programas de salud reproductiva (WEDO, 1999). Muchas mujeres están en una posición particularmente vulnerable respecto de esta cuestión, en tanto:
1) La mayoría se encuentra fuera del mercado laboral, y si están empleadas, perciben menores ingresos que los hombres.
2) Están representadas desproporcionadamente en empleos de tiempo parcial y en el sector informal de la economía, ocupaciones que en general no están cubiertas por la seguridad social y los seguros de salud.
3) Tienen mayor necesidad de servicios que los varones por su rol reproductivo y su mayor longevidad, y
4) La responsabilidad social de las mujeres por la atención de sus hijos no se limita al cuidado del hogar, sino que con frecuencia significa gastos de su propio bolsillo para la atención médica.
De este modo, el cuidado de la salud pasa a ser un gasto de bolsillo con posibles efectos sobre el presupuesto familiar. Esto conduce a la necesidad de priorizar bienes de salud sobre otros consumos de la canasta familiar, como la alimentación y la vivienda.