Análisis de mortalidad en subgrupos de riesgo

Realizamos un análisis del efecto de la mortalidad de la estrategia de trasferencia directa en cada grupo de riesgo previamente preespecificado. El resultado de dicho análisis lo podemos observar en la siguiente figura:

Figura 28: Análisis de subgrupos mediante modelo de riesgos de Cox no ajustado para la variable mortalidad en el seguimiento. TD: transferencia directa, SU: servicio de Urgencias, HR:hazard ratio, IC: intervalo de confianza

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Como podemos observar en dicho análisis existe una tendencia global a un efecto beneficioso de la transferencia directa en los subgrupos analizados. Este beneficio fue significativo en los pacientes con infarto anterior y con presentación precoz, así como en los transferidos desde hospitales periféricos. Asimismo existió una tendencia beneficiosa en los diabéticos y en los pacientes en shock aunque esta no fue estadísticamente significativa. A continuación pasamos a analizar el efecto de la TD en los subgrupos concretos.

Pacientes en Shock

En nuestra serie 52 pacientes (4,4%) se presentaron en shock cardiogénico en el momento de la realización de la angioplastia primaria, 41 en el grupo de SU y 11 pacientes en el de TD. Los pacientes trasladados directamente a la sala de hemodinámica presentaron una menor mortalidad a 30 días (18,2% vs. 56,1%,, p=0,025) y a 6 meses (18,2% vs. 61%, p=0,012), pero no a lo largo del seguimiento (36,4% vs. 63,4%, p=0,107) a pesar de que existiese la mitad de eventos en este grupo. Tras un seguimiento mediano de 0,7 años (0,01-2,28) el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostró una diferencia no significativa entre ambos grupos (log-rank p=0,126), aunque con tendencia más favorable al grupo de TD. La representación gráfica de las curvas de supervivencia puede observarse en la siguiente figura:

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Figura 29: Curvas de supervivencia Kaplan-Meier para los pacientes en shock. Existe una tendencia no significativa a menor mortalidad en el grupo de traslado directo.

Pacientes Diabéticos

En nuestra serie, un total de 199 pacientes (16,7%) presentaban diabetes mellitus en el momento del evento. Este grupo no presentó diferencias significativas en cuanto a mortalidad con respecto a la estrategia utilizada para la llegada a la sala de hemodinámica (4,9% vs. 12,7%, p=0,157 a los 30 días; 9,8% vs. 16,5%, p=0,285 a los 6 meses; 17,1% vs. 26,6%, p=0,208 al final del seguimiento). Tras un seguimiento mediano de 2,1 años (1,2-3,1) los pacientes diabéticos no tuvieron una supervivencia libre de muerte significativamente mayor que los que acudieron en primer lugar al SU (log-rank p=0,181) aunque existía, nuevamente, una tendencia a mejor pronóstico. Podemos observar la representación de las curvas de supervivencia en la siguiente figura:

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Figura 30: Curvas de supervivencia Kaplan-Meier para los pacientes diabéticos. Existe una tendencia no significativa a menor mortalidad en el grupo de traslado directo.

Pacientes con IAM anterior

En nuestra serie 500 pacientes (41,8%) presentaron un infarto de localización anterior, 105 en el grupo de TD y 395 en del SU. Los pacientes con infarto anterior no presentaron un beneficio significativo de reducción de mortalidad a 30 días ni a 6 meses (3,8% vs. 8,1%, p=0,130 a 30 días y 7,6% vs. 11,6%, p=0,237 a 6 meses). Sin embargo al final del seguimiento sí que encontramos una reducción de mortalidad en aquellos pacientes trasladados directamente (10,5% frente a 19%, p=0,040). Este hallazgo se confirma en el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier tras una mediana de 2,6 años (1,3-3,5) con un test log-rank de 4,1 (p=0,044). Podemos ver la representación gráfica en la siguiente figura:

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Figura 31: Curvas de supervivencia Kaplan-Meier para los pacientes con infarto anterior. Existe un mejor pronóstico en el grupo de traslado directo.

Pacientes con presentación precoz

Consideramos como tales aquellos cuyo tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el contacto con el sistema sanitario fue igual o inferior a dos horas. De nuestra serie, 633 pacientes (53%) cumplieron dicha condición. No observamos diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la mortalidad precoz (2,9% vs. 5,7%, p=0,142) ni a los 6 meses (5,1% vs. 8,1%, p=0,203), pero sí al final del seguimiento (8,6% vs. 15,1%, p=0,031). Un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier tras un seguimiento mediano de 2,6 años (1,5-3,6) confirmó el efecto beneficioso de la trasferencia directa en estos pacientes. Podemos observar dichos resultados en la siguiente representación gráfica:

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Figura 32: Curvas de supervivencia Kaplan-Meier para los pacientes con presentación precoz. Existe una menor mortalidad en el grupo de traslado directo.

Hospital intervencionista y hospitales no intervencionistas

Realizamos un subanálisis de los pacientes que pertenecían al área de influencia del hospital con posibilidades intervencionistas y de aquellos con hospitales sin sala de hemodinámica que envían a sus pacientes a nuestro centro para realizar la angioplastia primaria.

En el hospital intervencionista (n=710) observamos que no existió una diferencia significativa en cuanto a las incidencias de muerte a los 30 días (3,5% vs. 7,6%, p=0,119), a los 6 meses (6,1% vs. 9,4%, p=0,263) y al final del seguimiento (12,3% vs. 15,6%, p=0,363). Tras un seguimiento mediano de 2,6 años (1,5-3,6) el análisis de

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supervivencia tampoco mostró diferencias significativas. Podemos ver los resultados de dicho análisis en la siguiente figura:

Figura 33: Curvas de supervivencia Kaplan-Meier para los pacientes del hospital intervencionista. Existe una tendencia no significativa a menor mortalidad en el grupo de traslado directo.

En cuanto a los pacientes transferidos desde hospitales no intervencionistas (n=484), observamos una diferencia significativa en mortalidad en aquellos pacientes del grupo de TD al final del seguimiento (6,4% vs. 16,6%, p=0,003), mientras que no lo fue así a los 30 días ni a los 6 meses. Sin embargo, a pesar de no ser significativa ya se observaba una clara tendencia a mejor pronóstico en dichas fechas (2,1% VS. 5,2%, p=0,126 a los 30 días y 4,3% vs. 9,3%, p=0,059 a los 6 meses). En la siguiente figura podemos observar las gráficas de supervivencia de Kaplan-Meier que mostraba una mejor supervivencia en el grupo de TD (seguimiento mediano 2,6 años [1,7-3,6]):

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Figura 34: Curvas de supervivencia Kaplan-Meier para los pacientes del hospital no intervencionista. Existe una menor mortalidad en el grupo de traslado directo.

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