Experiencias en Estados Unidos

En el año 2007 Henry y cols. (230) describen su sistema regional de angioplastia primaria en el área de Minnesota, organizando la actividad asistencial y el manejo del IAMEST en 30 hospitales comunitarios de dicha área, que incluyen zonas alejadas del hospital intervencionista hasta 210 millas. Su protocolo implicaba la trasferencia de de todos los pacientes al centro intervencionista y distinguía dos zonas: la zona 1, situada a <60 millas del centro intervencionista, y la zona 2, situada entre 60 y 210 millas. El protocolo era claro y definido en ambos con la diferencia de que en la zona se administraba como pretratamiento media dosis de TNK y en la zona 2 se administraba la dosis completa. Se trata por lo tanto de un manejo farmacoinvasivo de esta entidad. Los autores comunican su experiencia con 1345 pacientes tratados de forma consecutiva siguiendo dicho protocolo. Es importante remarcar que más del 70% de los pacientes trasferidos desde las zonas 1 ó 2 fue mediante helicóptero. Con dicho sistema consiguieron que aproximadamente el 80% de los pacientes de la zona 1 y el 50% de los de la zona 2 recibieran el estudio invasivo en <120 minutos. De forma interesante en el 13,9% de los pacientes no se pudo encontrar una lesión responsable del cuadro,

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pudiendo considerarse falsas alarmas en la activación del sistema. La mortalidad a 30 días de la cohorte global fue del 4,2%, sin diferencias significativas entre las distintas zonas, lo cual refuerza la idea que una adecuada organización entre transporte eficiente e intervencionismo puede aportar prácticamente los mismos resultados clínicos para los pacientes transferidos que para los que pertenecen al área sanitaria del hospital con hemodinámica.

También en 2007 Ting y sus colaboradores (231) describen el protocolo de manejo del IAMEST de la clínica Mayo, que incluye el hospital intervencionista y 28 hospitales que dependen de él. Ellos nos reportan la organización y los resultados al aplicarlo a 597 pacientes, que podrían ser transferidos incluso desde 150 millas de distancia. En su manejo, si el paciente debía ser enviado desde otro centro también contemplaban la fibrinolisis en caso de que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fuese inferior a 3 horas, pero a diferencia del previo no se utilizaba como parte de una estrategia facilitadora. Como los previos incluía a varias de las recomendaciones propuestas por Bradley para disminuir el tiempo en aplicar el tratamiento de reperfusión (193). Nuevamente y como dato interesante los autores reportan un 10,6% de falsas activaciones del protocolo en pacientes que tenían alteraciones en el ECG pero que no llegaron a tener un infarto confirmado. En cuanto a los retrasos temporales, los pacientes del área del hospital intervencionista presentaron un tiempo puerta-balón mediano de 71 minutos, con el 75% inferior a 90 minutos, los pacientes procedentes de hospitales periféricos con >3 horas desde el inicio de los síntomas presentaron un tiempo puerta-balón mediano de 116 minutos (con un 12% inferior a 90 minutos) y los pacientes que recibieron fibrinólisis, un tiempo puerta-aguja de mediana 27 minutos (con el 70% por debajo de los 30 minutos recomendados en las guías). La mortalidad intrahospitalaria fue del 6,6% para los pacientes del hospital intervencionista, de 5,7% para los trasferidos para angioplastia primaria y del 3,1% para los pacientes que recibieron fibrinolisis. Es relevante en este estudio observar la baja mortalidad del grupo de lisis, aunque es probable que sea un grupo seleccionado, apoya la idea que la estrategia farmacoinvasiva (puesto que la mayoría realizaban coronariografía en 24-48 horas y revascularización) puede ser una opción razonable en lugares con largas distancias hasta los hospitales intervencionistas. Estos datos son también apoyados por el estudio WEST (146) o por el estudio CAPTIM (124).

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Jollis et al. (232) también reportaron sus datos sobre su sistema organizativo en el área de Carolina del norte en un estudio pre-post intervención. Los autores observaron que tras establecer un modelo regional de atención al IAMEST los retrasos tanto contacto-balón como contacto-aguja disminuyeron de forma significativa. Sin embargo, dichos beneficios no se asociaron a una mejora de la mortalidad.

En el año 2008 Aguirre y cols. (233) nos muestran los resultados de su programa de manejo del IAMEST pero en este caso de un área rural de Illinois, con centros secundarios que pueden estar alejados hasta 88 millas del hospital intervencionista (n=230 pacientes). Los pacientes eran manejados mediante traslado a centro intervencionista en la mayoría de los casos y en aquellos en que el retraso pudiese ser excesivo se administraba lisis y posteriormente se trasladaban al centro intervencionista (esto se realizó en el 8,5%) de los pacientes. De forma importante, el 65,5% de los pacientes fueron trasladados mediante helicóptero, hecho que probablemente es difícil de reproducir en Europa, y menos en nuestro medio. La mediana desde el primer hospital hasta la apertura de la arteria fue de 107 minutos, con un tiempo de trasferencia mediano de 28 minutos y la incidencia de muerte a 30 días de 3,7%., lo que refleja un aceptable resultado.

En la siguiente tabla se resumen los principales hallazgos de dichos programas:

Autor/año n Región AP D2B Angio tras lisis

Mortalidad No reperfusión

Henry 2007 1345 Minnesota 68,7% Zona 1 95 ‘ Zona 2 120 ‘

100% 4,2% (global) 2,7%

Ting 2007 597 Rochester 60,8% Local 71 ‘ Transf: 116’

98% 6,6% local 5,7% transf

-

Jollis 2007 585 Carolina del

norte 78,6% Transf 128’Local 74 ‘ - 7,5% AP 15%

Aguirre 2008 230 Illinois 87,2% 115’ 56,3% 3,2% (global) 18 %

Tabla 16: resumen de hallazgos de redes de manejo de IAMEST americanas. D2B: retraso puerta-balón; AP: angioplastia primaria.Transf: pacientes transferidos desde hospitales sin hemodinámica.

Estas experiencias también en los Estados Unidos, que muestran los esfuerzos por organizar óptimamente la atención del IAMEST dando un papel preponderante a la angioplastia primaria y con excelentes resultados, confirman que ese es probablemente

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el camino correcto en cuanto a la organización. Esto ha llevado a la elaboración de documentos de consenso de todos los protagonistas implicados y sociedades científicas americanas sobre la organización para el óptimo manejo del IAMEST (234-236). En ellos se trata de definir el papel de cada uno de los protagonistas implicados en el manejo de esta patología, desde estamentos políticos, hasta el propio paciente y hospitales (intervencionistas y no intervencionistas) y, de forma importante para el tema que tratamos, los servicios de emergencias médicas (ambulancias SEM)(237). Con ello se pretende ofrecer una asistencia de calidad que cumpla con las guías y los estándares de calidad (187).