TABLA 8 EFECTOS ADVERSOS POST OPERATORIOS EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL BALANCEADA EN EL
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Los bloqueadores neuromusculares son usados ampliamente en la práctica anestésica diaria, facilitando la intubación endotraqueal y brindando relajación muscular adecuada. El uso de relajantes musculares ha revolucionado la práctica anestésica haciendo posible el desarrollo de diversas áreas quirúrgicas como la cirugía cadiotorácica, neuroquirúrgica, el trasplante de órganos, entre otras áreas que demandan el uso de agentes de corto inicio de acción que provean el suficiente y necesario bloqueo neuromuscular durante la cirugía y el inmediato restablecimiento de la función muscular al final de la cirugía(32). El inicio de acción, la duración de la relajación muscular y el tipo de cirugía son factores críticos en la elección del relajante muscular apropiado para una intubación endotraqueal rápida y exitosa(33).
Es necesario que al final del acto quirúrgico el efecto de los bloqueadores neuromusculares haya sido revertido adecuadamente, en caso contrario, existe riesgo de aumentar la morbimortalidad del paciente al prolongar su recuperación postoperatoria, deteriorar los reflejos protectores de la vía aérea, aumentar las complicaciones pulmonares y condicionar la muerte del paciente(34).
Los grupos estudiados son considerados homogéneos debido a que no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las variables demográficas, descartando el factor demográfico como causa de posible error o interferencia en los resultados.
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El tiempo medio para revertir el bloqueo neuromuscular del vecuronio al 75 tras la administración de neostigmina fue de 11,27 ± 4,018 minutos, y de 8,42 ± 3,103 minutos en el grupo rocuronio, la relación entre ellos fue estadísticamente significativa (p < 0,05). En el caso del TOFr 90, el tiempo medio para revertir el bloqueo neuromuscular del vecuronio al 90% tras la administración de neostigmina fue de 16,30 ± 4,261 minutos y en el caso del grupo rocuronio fue 14,06 ± 3,010 minutos, hallándose diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). Estos resultados se correlacionan con los estudios realizados por Khuenl-Brady et al(35) quienes encontraron que tardaba un promedio de 17,9 minutos para alcanzar el TOFr90 tras la administración de neostigmina en pacientes que habían recibido vecuronio, mientras que para Abreu et al(36) tardaba una media de 14,4 ± 3,8 minutos. Similares resultado obtuvieron Ortiz-Gómez et al(22) al determinar una media de 10,3 ± 6,4 minutos para alcanzar el TOFr 75 en las mismas condiciones y Kim et al(20) quienes encontraron una media de 16,4 min (5,9 - 47,5 min) desde la administración de neostigmina para alcanzar un TOF ratio de 80%. En el caso de la reversión del bloqueo neuromuscular inducida por rocuronio (dosis de 0,1 mg/kg), Illman et al(21) encontraron que el tiempo para alcanzar un TOF ratio del 70% fue de 7,6 ± 3,4 (2,5 - 15,8) minutos y para el alcanzar el TOF ratio de 90% trascurrieron 13.3 ± 5.7 (3.5–28.9) minutos.
Además, en este estudio se evaluó la reversión del bloqueo neuromuscular por medio de pruebas clínicas (levantar la cabeza por más de 3 segundos, apretar la mano y mantener elevada una pierna por más de 3 segundos), encontrándose 90,91% de reversión completa, 9,09% de reversión incompleta y ningún caso de
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reversión nula en el grupo vecuronio, 93,94% de reversión completa, 6,06% de reversión incompleta y ningún caso de reversión nula. La respuesta en ambos grupos no presentó diferencia estadísticamente significativa (p = 0,642). Cabe recordar que las pruebas clínicas no son fiables para evaluar la reversión del bloqueo neuromuscular debido a que se correlacionan con valores bajos de TOF (48% - 75%)(22), además de depender del estado de conciencia y colaboración del paciente. En todos los casos la evaluación clínica se realizó inmediatamente después de la extubación cuando los pacientes presentaban TOF ratio superior al 75 % (Tabla 7), lo que explica que casi la totalidad de los pacientes hayan respondido completamente a la reversión del bloqueo neuromuscular mediante el test clínico. Esto se correlaciona con lo observado por Brand et al(37) quien confirmó que con un TOFr al 70% todos los pacientes presentaban apertura ocular espontánea, podían apretar a mano, protruir la lengua y que 9 de 10 pacientes podían mantener la cabeza erguida por 5 segundos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que es difícil poder hallar una correlación entre los signos clínicos y el TOF ratio del adductor pollicis debido a la variabilidad del flujo sanguíneo en los diferentes grupos musculares(38).
Con respecto a los efectos adversos, en nuestro estudio predominó la bradicardia presente en un 18,18% en el grupo V y 27,27% el grupo R. En otros estudios se encontró una incidencia de bradicardia de 21,21%(22) y de 35,9%(36) usando neostigmina y vecuronio en dosis estandarizadas. La sialorrea también estuvo presente en un 9,09% (n = 3) en el grupo V y en un 12,12% (n = 4) en el grupo R, en otros estudios que se desarrollaron con vecuronio y neostigmina se hallaron frecuencias de 10,4%(22) y 24,1%(36). Otros de los efectos adversos
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frecuentes fueron las náuseas en un 12,12% (n = 4) y los vómitos en un 6,06% (n = 2) en el grupo vecuronio, mientras que en el grupo rocuronio las náuseas estuvieron presentes en el 15,15% (n = 5) y los vómitos en un 6,06% (n = 2). Órtiz y colaboradores(22) encontraron una frecuencia de náuseas y vómitos de 10,4% y 10,5%,respectivamente en los pacientes que recibieron neostigmina y vecuronio, mientras que Abreu et al(36) halló una frecuencia de náuseas y vómitos 7% y 11,9%, respectivamente bajo las mismas condiciones. King et al(39)realizaron un estudio en donde evaluaron la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de rodilla o cadera, encontrando que en el grupo que recibió neostigmina la incidencia de náuseas fue del 68% comparado con el 32% (p < 0,001) del grupo que no fue sometido a reversión del bloqueo neuromuscular con neostigmina. La incidencia de vómitos fue del 47% en el grupo que recibió neostigmina y de 11% en el otro grupo (p < 0,001). Sin embargo otros estudios concluyeron que aún no hay suficiente evidencia que demuestre que la neostigmina incremente el riesgo de náuseas y vómitos(40). Tratar de identificar a la neostigmina como causa de las náuseas es un tema difícil y controversial debido a que diversos factores pueden contribuir a la presencia de estos síntomas tales como fármacos opioides, la patología base, pacientes jóvenes de sexo femenino, obesidad, entre otros. Además, el uso actual y rutinario de fármacos profilácticos como dimenhidrinato y dexametasona intervienen en la reducción de la incidencia de náuseas y vómitos(41).
Cabe resaltar la importancia de la monitorización del bloqueo neuromuscular, su uso permite determinar el momento óptimo para la intubación
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traqueal, ajustar el bloqueo a las necesidades del paciente y de la cirugía, además de evitar la parálisis residual(42). En la mayoría de centros hospitalarios a nivel mundial, los anestesiólogos suelen utilizar criterios clínicos para evaluar la reversión del bloqueo neuromuscular y no de manera cuantitativa(43,44) que como se ha visto en diversos estudios, no es una práctica adecuada ya que los test clínicos por sí solos presentan baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del bloqueo neuromuscular residual.
6. CONCLUSIONES:
Las neostigmina revierte el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio en menor tiempo que con el vecuronio.
Toma menos tiempo alcanzar el TOFr 75% al revertir con neostigmina el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio que con vecuronio.
Toma menos tiempo alcanzar el TOFr 90% al revertir con neostigmina el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio que con vecuronio.
Los efectos adversos de la neostigmina más frecuentes fueron: bradicardia, sialorrea, náuseas y vómitos, sin presentar diferencia significativa al asociarse con vecuronio o rocuronio.
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7. RECOMENDACIONES:
Promover la monitorización de forma objetiva del BNM como práctica anestésica segura; con la finalidad de disminuir el riesgo de aparición de BNM residual y sus posibles consecuencias.
Desarrollar estudios prospectivos, experimentales, multicéntricos, con muestras de mayor tamaño con fines de reafirmar los resultados obtenidos en el presente trabajo.
Incentivar la investigación científica con la finalidad de fortalecer la elaboración de guías clínicas que sean afines a las características poblacionales de nuestro medio y con el avance de la Anestesiología.