Elena Andradas, Juan Antonio Blasco, Nieves Calcerrada y Beatriz Valentín
5. Análisis de la evidencia sobre eficacia del cribado de CCR
5.1. Estudios que evalúan los test de sangre
oculta en heces (TSoH)
Estudios primarios sobre TSoH
Se incluyen cuatro estudios primarios que evalúan la eficacia y seguridad de los TSOH: un ensayo controlado no aleatorio (Faivre 2004) y tres estudios de pruebas diagnósticas prospectivos (Launoy 2005; Fraser 2006; Guittet 2006). Las características de los estudios son heterogéneas y además pre- sentan limitaciones en su metodología, por lo que los resultados han de ser interpretados con cautela. En el anexo 1 se resumen las características de los estudios y en la tabla 5 se resumen los resultados.
Los resultados medidos difieren de unos estudios a otros.
- Los estudios de validación diagnóstica o de cribado son hetero- géneos, utilizan distintos test inmunológicos (Instant View; Mags- tream), diferentes criterios para definir la positividad de los test y
Seleccionados 20
Excluidos tras 2ª revisión (calidad y actuales)
11
Seleccionados
9
Informes identificado tras la búsqueda
39
- Más antiguos - Más baja calidad Excluidos tras 1ª revisión
19
- En proyecto: 4
- Población alto riesgo o sintomática: 6 - Población no de cribado: 1 - Marcadores genéticos: 1
- Evaluación de la sigmoidoscopia por personal no médico: 2
- Idioma danés/alemán/noruego/ finlandés: 5
- Se encontraron 39 informes, de los cuales 10 eran informes breves y 4 estaban en proyecto. Se excluyeron 19 informes por diferentes mo- tivos que están descritos en el algoritmo. Se seleccionaron finalmen- te 9 informes, los más actuales y los de mayor calidad metodológica.
diferentes parámetros: ratio de probabilidad, sensibilidad y espe- cificidad (Fraser 2006), ratio de sensibilidad, ratio de especificidad (Guittet 2006), sensibilidad y especificidad (Launoy 2005). Además solo un estudio realiza una comparación directa entre TSOH con guayaco frente a TSOH-I.
- La sensibilidad del TSOH –I para el cáncer fue mayor para el punto de corte 20 ng/ml pero su especificidad bajó. La sensibilidad para el cáncer entre los estudios varía entre 0,85 y 0,95 y la especifici- dad entre 0,39 y 0,94. La sensibilidad de los test inmunológicos es más alta que la sensibilidad mostrada en otros estudios para el test con guayaco, Hemoccult II, pero debido a la carencia de un grupo control, no se puede realizar una comparación directa entre los dos test. El estudio de Guittet, único que realiza una comparación di- recta de los dos test, no calcula la sensibilidad y especificidad sino el ratio de sensibilidad (nº de verdaderos positivos para el TSOH-I/nº verdaderos positivos para el TSOH-G) y el ratio de falsos positivos (nº de falsos positivos para el TSOH-I/ nº de falsos positivos para el TSOH-G). El ratio de sensibilidad para la detección de cáncer in- vasivo probablemente pueda estar infraestimado porque el número de casos fue pequeño.
- El ensayo controlado no aleatorio de Burgundy utiliza el TSOH con guayaco, Hemoccult, no rehidratado y sin restricción de dieta, frente a no cribado. Los resultados de positividad del test fueron similares al del ECA de Nottingham, 2% en la primera ronda y 1,4% de media en las sucesivas rondas. El VPP del TSOH fue muy parecido al de los ensayos de Nottingham y Funen. Con los test no rehidratados, el VPP varía entre 10% y un 15% para el CCR y entre un 30% y 40% para adenoma.
- La colonoscopia diagnóstica, el gold standard, la realizan única- mente a una parte de la población, aquella con resultados positivos en los test, perdiéndose la población con resultados negativos, por tanto los estudios están sobrestimando la detección de adenomas y cáncer de los TSOH, sesgo de verificación.
- La reducción de la mortalidad por CCR en individuos que se so- meten a cribado ha sido estudiada únicamente para el TSOH con guayaco, encontrando en el ensayo de Burgundy una reducción del riesgo de mortalidad del 33%.
Tabla 5. Resultados de los estudios primarios evaluados sobre los TSOH
Estudios Diseño Intervención Resultados Nivel de evidencia Fraser 2006 Guittet 2006 launoy 2005 Faivre 2004 Estudio pruebas diagnósticas, prospectivo Estudio o observacional, prospectivo Estudio obsevacional, Prospectivo Ensayo controlado no aleatorio TSOH Inmunológico Instant view TSOH Inmunológico Inmudia/RPHA, Guayaco Hemoccult II TSOH Inmunológico Magstream 1000(Fujirebio) Guayaco vs. no cribado Hemoccult No rehidratados Validación: Sensibilidad= 95,0 (IC 95% 81,8–99,1) Especificidad= 39,5 (IC 95% 3 6,0–43,1) Seguridad no facilitada Aceptación= 54% Validación: *Ratio Sensibilidad= 1,50 [1,11-2,03] *Ratio Especificidad= 2,88 [2,46-3,36] Mortalidad e incidencia no estudiada Seguridad: 0,2% perforaciones con la colonoscopia Aceptación= 94% Validación *Sensibilidad= 0,85% (IC 95% 0,72-0,98) *Especificidad= 0,94 (IC 95% 0,94%-0,95%) *VPP=0,06 Mortalidad no estudiada Seguridad no facilitada Aceptación no facilitada Validación no estudiada Reducción de riesgo mortalidad= 33% Seguridad: No perforaciones ni sangrado con colonoscopia
2-
2-
2-
1-
* Punto de corte de hemoglobina 20 ng/ml
Estudios secundarios sobre TSoH
1. ECRI Health Tecnology Assessment in formation Service 2006, realiza
una revisión sistemática sobre la efectividad de los TSOH químicos compa- rados con los inmunológicos en población general. Analizan características diagnósticas de los test como la sensibilidad, especificidad, los verdaderos positivos y los falsos positivos. Además investigan cómo influyen estos test en los resultados en salud de incidencia del cáncer colorrectal y de mortali- dad y el grado de conformidad de los sujetos con el cribado. La revisión sis- temática es de calidad pero presenta algunas limitaciones; con respecto a la población del estudio no especifica si es o no sintomática o presenta antece- dentes familiares de cáncer colorrectal y en cuanto a la búsqueda bibliográ- fica se restringe a artículos en inglés; además solo incluyen en la revisión los estudios que evalúan test comercialmente disponibles en Estados Unidos.
Seleccionan 8 estudios publicados entre 1986 y 2003, dos ECA (Cole 2003 y Saito 2000), cuatro estudios de cohortes (Harddcastle 1986,Stelling 1990, Gopalswamy 1994, Hope 1996) y tres estudios caso-control (Saito 2000, Miyoshi 2000, Nakama 2000). Ningún estudio seleccionado investiga la disminución de la incidencia de CCR al aplicar un determinado tipo de test. Solo un estudio (Saito 2000) analiza la reducción de la mortalidad por CCR en un seguimiento de 7 años y a través de un estudio caso-control.
En su revisión concluyen que los datos actualmente disponibles son insuficientes para determinar que tipo de test, químico o inmunológico, tie- ne más alta sensibilidad o especificidad o más baja tasa de falsos positivos. En cuanto a la conformidad con el cribado, dos estudios la evaluaron y en- contraron diferencias estadísticamente significativas a favor del cribado con TSOH-I pero clínicamente las diferencias no fueron relevantes.
2. El MSAC (Medical Services Advisory Comité) de Canberra, Aus-
tralia, realiza un informe en el 2004 sobre la efectividad de los TSOH utili- zados en cribado poblacional. Incluye solamente estudios de comparación directa (head to head) de dos o más TSOH. La metodología desarrollada es rigurosa. Seleccionan 14 estudios publicados entre 1988 y 2001 (estos estu- dios se recogen en los informes de Avalia y Nueva Zelanda).
El MSAC considera que los TSOH químicos son útiles en el cribado poblacional para reducir la mortalidad del CCR. Un modelo económico so- bre el TSOH-Q indicó que el cribado bienal era más costoefectivo que el cribado anual. Los estudios publicados sobre TSOH inmunológicos incluyen en su mayoría test inmunológicos no comercializados en la actualidad. Los TSOH-I utilizados en los estudios en población de riesgo medio, son muy heterogéneos en cuanto a metodología y sensibilidad para la detección de hemoglobina (de 40 µ/g a 2.000 µ/g), lo que impide homogeneizar los resul- tados.
5.2.Estudios que evalúan la sigmoidoscopia flexible
como única técnica de cribado
Tres ensayos clínicos multicéntricos, uno en EE.UU. el PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) y dos en Europa, UKFSST Multicentre Ran- domised Trial, Gran Bretaña e Italian SCORE Trial, evalúan la efectividad de la sigmoidoscopia flexible como única prueba de cribado en el cáncer co- lorrectal versus no cribado. Actualmente están en curso, y no hay resultados todavía disponibles sobre la reducción de la mortalidad del CCR con la uti- lización de la sigmoidoscopia como única técnica de cribado. Estos estudios han publicado sus resultados en cuanto a participación, tasas de detección del CCR y seguridad. En el anexo 2 se resumen las características de estos estudios y en la tabla 6 se resumen sus resultados.
Tabla 6. Resultados de los estudios primarios evaluados sobre la sigmoidoscopia flexible
Estudios Diseño Intervención Resultados evidenciaNivel de
SCoRE Trial, Italia Segnan (2002) PlCo, USA Weissfeld (2005) UKFSST, UK (2002) Ensayo clínico aleatorio en marcha Estudio multicéntrico Ensayo clínico aleatorio en marcha Estudio multicentrico Ensayo clínico aleatorio en marcha Estudio multicéntrico Sigmoidoscopia flexible vs. no cribado Sigmoidoscopia flexible vs. no cribado Sigmoidoscopia flexible vs. no cribado Validación: No estudiada Tasa de detección (por 1.000 sujetos cribados) cáncer=4,7 Estadio Dukes´A= 32,5% Estadio Dukes´D=3,7% Datos de Mortalidad e incidencia no publicados actualmente Aceptación= 58% Sigmoidoscopia: 0,01% perforaciones Colonoscopia: 0,13% perforaciones y 0,13% hemorragia Validación: No datos de sensibilidad ni especificidad VPP=52,2
Tasa de detección (por 1.000 sujetos cribados)=2,9 Estadio TNM I o II: 76,9% III o IV: 17,8% Datos de Mortalidad e incidencia no publicados actualmente Aceptación= 83,5% Seguridad: No facilitación de datos Validación: No datos de sensibilidad ni especificidad
Tasa de detección (por 1.000 sujetos cribados)= 3,2 Estadio Dukes´A= 39% Estadio Dukes´C= 26% Datos de Mortalidad e incidencia no publicados actualmente Seguridad Sigmoidoscopia: 0,003% perforaciones Colonoscopia: 0,17% perforaciones Aceptación= 71% 1+ 1+ 1+
Las tasa de respuesta al cuestionario de invitación al cribado varió en los en- sayos europeos entre el 74% (UKFSST) y el 24% (SCORE), estando intere- sados en el cribado entre el 55% (UKFSST) y 18% (SCORE) de los sujetos. Las tasas de conformidad con el cribado varió entre el 71% (UKFSST)-
58% (SCORE). En el ensayo PLCO la tasa de conformidad con el cribado fue más alta, 83,5%.
La tasa de detección por sigmoidoscopia de adenoma distal varió entre 107,9 (SCORE) y 121,2 (UKFSST) por 1.000 sujetos cribados; y el cáncer, 2,9 (PLCO), 3,2 (UKFSST), y 4,7 por 1.000 sujetos cribados (SCORE). El PLCO utiliza la clasificación TNM para el estadiaje del cáncer mientras que los europeos, la de Dukes. La mayoría de los cánceres se diagnosticaron en estadio precoz, TNM I el 58,6% PLCO y estadio de Dukes A entre el 32,5% (SCORE) y el 39% (UKFSST).
Las complicaciones de la realización de la sigmoidoscopia según los ensayos europeos fueron escasas, el PLCO no indica las complicaciones que tuvieron. Tan solo 2 perforaciones intestinales de los 50.243 sujetos que se realizaron la sigmoidoscopia en ambos ensayos y 5 perforaciones y 1 hemo- rragia por la colonoscopia realizada a un total de 3.152 sujetos.