Aspectos negativos del cribado y error diagnóstico

Aunque el objetivo fundamental del cribado es la reducción de la morbilidad y la mortalidad del cáncer de mama, sin aumentar otras causas generadoras de efectos no deseables en la salud, existen una serie de posibles efectos perniciosos secundarios al cribado, que es necesario valorar, y ponderar en relación a los efectos beneficiosos que el cribado mediante mamografía puede aportar. Dolor Mamografía Radiación Cáncer Resultado normal Resultado anormal Falso Negativo Verdadero Negativo Falso Positivo Verdadero Positivo Falsa evaluación Re- evaluación Cáncer

invasivo Tratamiento precoz Tratamiento precoz Consecuencias clínicas, y psicológicas Retraso diagnóstico Sobrediagnóstico Reducción mortalidad

Modificado de Armstrong K et al. Ann Intern Med 2007; 6:516-526

Cáncer

Dolor secundario al procedimiento

Una revisión sistemática realizada por Armstrong et al. [2007] incluyó un total de 22 estudios, de diferente calidad, en los que se evaluaba el dolor y el disconfort causado por el procedimiento mamográfico. Los resultados re- flejaron dispares conclusiones en cuanto a la prevalencia de dolor, oscilando entre el 28 y el 77% de las mujeres. Estas diferencias pueden ser atribuibles a las diferentes escalas de medida del dolor utilizadas en los diferentes es- tudios. En aquellos estudios en los que se evaluó cuándo el dolor suponía un obstáculo para la repetición de un posterior mamograma, pocas mujeres respondieron que el dolor causado comprometería el siguiente cribado. Radiación

No existen estudios que evalúen directamente el riesgo de cáncer por expo- sición a la radiación del cribado mamográfico. Las estimaciones del riesgo de radiación del cribado derivan de estudios de cohortes de otras formas de exposición a la radiación, incluyendo exposición a dosis altas (durante perío- dos cortos o prolongados) y exposición a dosis bajas. En general, entre estos últimos estudios, unos pocos no han sido lo suficientemente concluyentes en la demostración de un pequeño aumento del riesgo de aparición de cáncer, mientras que otros no han encontrado asociación alguna [Armstrong et al. 2007].

Retraso en el diagnóstico

Una proporción de mujeres que tengan un resultado negativo en una ma- mografía podrían desarrollar un cáncer de mama previamente a su siguien- te cribado, lo que supondría un retraso del diagnóstico, en el supuesto de que dicho resultado negativo llevase a retrasar la atención de una anorma- lidad en la mama. Si ese retraso se asocia a una enfermedad progresiva de la mama, el falso negativo supondría la no detección de un cáncer de estadio avanzado.

Armstrong et al. [2007] identificaron dos estudios (Drossaert et al. 2001; Joensuu H et al. 1994) en los que se evaluaba la probabilidad de estos eventos tras un resultado negativo. Drossaert et al. refirieron que más del 99% de las mujeres estarían preocupadas sobre un posible cáncer de mama, si notaban una nódulo mamario, buscando consejo médico en menos de una semana. La probabilidad de que esto ocurriese no estaba condicionada a la aparición de resultados negativos previos en la mamografía. Por otra parte, Joensuu et al., en un estudio entre mujeres a las que se les había diagnosti- cado recientemente un cáncer de mama concluyeron que en el 29% de las mujeres con una mamografía negativa se había producido un retraso en el tratamiento, mientras que esto no ocurrió en ninguna de las mujeres a las que sí se les había detectado un cáncer en el cribado. Este estudio no aporto información relativa al significado clínico de dicho retraso.

Falsos positivos

Tasa de rellamada

Una de las desventajas del uso generalizado de la mamografía en el cri- bado de cáncer de mama es el riesgo de rellamada por un falso positivo. Un resultado mamográfico positivo en una mujer que no tiene un cáncer de mama (falso positivo) supone que dicha mujer sea sometida a una serie de procedimientos diagnósticos e incluso terapéuticos, que no se hubiesen producido de haber sido clasificada en su grupo real (negativo y, por tanto, no enferma).

El objetivo último de cualquier programa de cribado de cáncer de mama es mejorar las tasas de mortalidad y disminuir la morbilidad detec- tando el mayor número de cánceres en estadios precoces, sin un incremento sustancial de la aparición de falsos positivos. Es conocida la relación entre la tasa de detección de cáncer y la tasa de rellamada, pero esta relación no es una relación directa [Otten et al. 2005]. Anteriormente, Elmore et al., en 1998 habían referido tasas de falsos positivos acumuladas después de 10 cribados entorno al 47,3% entre mujeres de 50-79 años. Hofvind et al. estimaron que en el programa de cribado noruego la tasa acumulada de falsos positivos era del 20,8% en mujeres de entre 50 y 69 años [Hofvind et al. 2004].

En general, se puede suponer que es más probable detectar más cán- ceres cuando una proporción mayor de mujeres es reevaluada. Sin embargo, a este respecto Smith-Bindman et al. [2005] han demostrado que a pesar de que las tasas de rellamada en EE.UU. suponen el doble que las del Reino Unido, esto no se traduce en un aumento de la tasa de detección de cáncer.

La razón de este hecho es que la provisión del cribado de cáncer de mama difiere sustancialmente entre EE.UU. y Europa. En Europa, existen programas únicos de cribado, organizados por los servicios nacionales de salud, que proporcionan prácticamente el 100% de los cribados a mujeres de 50 años en adelante [Smith-Bindman et al. 2005]. Estos programas de cribado están sujetos a guías de calidad proporcionadas por agencias como la IARC. A esto hay que añadir diferencias sustanciales relativas a factores relacionados con el protocolo y con la experiencia de los radiólogos, entre Europa y EE.UU.

De este modo, según Smith-Bindman, el 13,3% de las mujeres en EE.UU. vs. el 7,2% de las mujeres en Reino Unido son llamadas a una nue- va reevaluación tras el primer cribado. En cribados posteriores la tasa de rellamada disminuye pero permanecen las diferencias entre ambos sistemas (8% en EE.UU. vs. 3,6% en Reino Unido).

En el caso de España, Castells et al. [2006] evaluaron la tasa de falsos positivos acumulada de mujeres de entre 50 y 69 años durante dos décadas de cribado, pertenecientes al programa de cribado de cáncer de mama en

Barcelona. Los autores estimaron que aproximadamente una de cada tres mujeres (32,4%) que iniciaba el programa de cribado a la edad de 50 años, y que participase en 10 rondas de cribado consecutivas, tendría al menos una rellamada secundaria a un falso positivo. Así mismo detectaron también una proporción mayor de falsos positivos en la primera ronda de cribado (10,6%) para decrecer en rondas posteriores de cribado a valores entorno al 3% [Castells et al. 2006].

Para el caso de mujeres de entre 40 y 49 años, en un análisis realizado por el Harvard Pilgrim Health Care Study [Armstrong et al. 2007] el riesgo acumulado para un falso positivo en mujeres de este rango edad fue del 30% después de 5 mamografías, y del 56% después de 10. Otros análisis han referido tasas acumuladas de falsos positivos del 21% (Olivotto et al. 1998) y del 38% [Hofvind et al. 2004].

Estas divergencias entre los diferentes países han llevado a diferentes autores a intentar definir un rango de tasas óptimas de rellamada en el cual sea efectivo situarse en cuanto a objetivo del programa de cribado. Recien- temente, en este sentido, Schell MJ et al. [2007] han definido este rango, en base al número estimado de mujeres adicionales que tendrían que ser rella- madas en una tasa de rellamada dada, para detectar un cáncer adicional. Los autores concluyen que las tasas de rellamada recomendadas como objetivo para los programas de cribado son del 10% para la primera ronda, y del 6,7% para las subsecuentes rondas.