TABLA 3: ANÁLISIS MULTIVARIADO DE LAS VARIABLES SIGNIFICATIVAS RELACIONADAS CON TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE

Fuente: Archivo del Hospital Belén de Trujillo 2006- 200

VARIABLES EN LA ECUACIÓN B D.E. X2W gl p OR Lim Inf Lim Sup

Constante 5.96 1.11 28.79 1 0.00 0.00

Presencia de shock en admisión 3.46 0.92 14.15 1 0.00 31.88 5.25 193.61 Injuria cardiaca 2.14 0.92 5.42 1 0.02 8.52 1.40 51.68 Injuria de grandes vasos 4.95 1.33 13.79 1 0.00 140.70 10.34 1914.41 Lesión abdominal asociada 3.50 0.94 13.73 1 0.00 33.8 5.20 210.62

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DISCUSIÓN

El presente estudio se llevo a cabo con una muestra de 200 pacientes que ingresaron al Hospital Belén de Trujillo con diagnóstico de trauma torácico penetrante según CIE10 en el periodo comprendido entre los años 2006 al 2008. De esta población 150 pacientes formaron parte del grupo de controles que represento a los pacientes que sufrieron el trauma y no fallecieron; y 50 pertenecieron al grupo de casos el cual represento a los pacientes que fallecieron.

Se encontró que el grupo etáreo más frecuente estuvo comprendido entre 15-25 años con un 58.5% (Gráfico 1), coincidiendo con Alem F. et al en el cual comprendió entre 17-24 años (32), Bello N. y col en el cual fue <40 años (50), Mursulí A. et al que abarco entre 20 a 30 años (51) y Camargo et al donde predomino el grupo entre 21 a 30 años (57). El promedio de edad fue 28.5 ± 12.55 años el cual se asemeja a lo presentado por Ilhan I. et al con 27.8 años (13), Aldemir M. et al con 30.01 años (20), Alem F. et al con 32 años (32), O´conor J. et al con 28 ± 10 años (42) y Valenzuela et al con 30.9 años (46); difiriendo de lo encontrado por Seger P. et al con una media de 41.1 años, Dominioni L. et al con 46 ±18 años (39). Martínez E. y col con 42.7 años (43). El rango abarco entre 15 y 76 años, no observándose diferencia sustancial con

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En la presente investigación primo el sexo masculino con un 94.5% (Gráfico 2), lo que coincide con Ilhan I. et al con un 89.9% (13), Aldemir M. et al con un 89.4%(20), Alem F. et al con un 96.7% (32), Dominioni L. et al con un 82.2% (39), Perna V. y Morera R. con 85% (41). Martínez E. y col con 77.9%(43), Baez V. con 97%(44) y Mursulí A. et al con un 73.3%(51). Así mismo la relación Hombre/Mujer fue de 17.18 a 1, contrastándose notablemente con el estudio de Seger P. et al en el cual esta relación fue 2.9 a 1 (3).

La razón de la especificidad etárea y sexual esta en relación con las condiciones socioculturales, económicas y demográficas propias de nuestra región dominada por desocupación, delincuencia y alcoholismo, asociado a un incremento en los casos debido al incremento poblacional.

En relación a la etiología se encontró que el arma blanca con un 56% fue el más frecuente, predominando en el grupo de controles con un 71% (Gráficos 3 y 4) asemejándose con Shatz V. et al donde abarco el 80.1%(33), Valenzuela Et al con un 76% (46) y Bello N. y col con un 96% (50),contrastándose con estudios en donde primo el arma de fuego tales como el de Ilhan I. et al con un 54.7% (13), Aldemir M. et al con un 61% (20), Alem F. et al con un 70% (32) y Karmy R. et al con un 66%

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(35). En nuestra sociedad se está dando el incremento de la violencia ciudadana con tendencia a la formación de pandillas juveniles que en su gran mayoría llevan armas, consigo siendo principalmente de tipo punzocortante, incrementándose en los últimos años el acceso inescrupuloso a las armas de fuego. Por ende nuestros resultados se parecen a los encontrados en estudios de sociedades latinoamericanas tales como Chile y Argentina pero difieren de sociedades como Turquía y E.E.U.U.

La presencia de shock en admisión represento un 31%, siendo más frecuente en el grupo de casos en donde abarco un 96% (Gráfico 5), siendo menor a O´conor J. et al en donde represento un 56%(42), Karmy R. et al (35) y Seger P. et al (3). Esto se debe al subregistro que se evidencia al momento de obtener datos de las historias clínicas las cuales no tienen bien detalladas las presiones arteriales de ingreso.

La presencia de injuria cardiaca se evidencio en el 25.5%, prevaleciendo en el grupo de casos con un 66%(Gráfico 6). En las investigaciones de Seger P. (3) y Nagarur G. (48) representaron un 73.3% y 49% respectivamente. Esta diferencia obedece al subregistro, ya que hay cierto porcentaje de pacientes los cuales llegan fallecidos en los que no se realiza ningún procedimiento quirúrgico con lo cual no se

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La injuria de grandes vasos representó un 15% primando en el grupo de casos con un 56% contra un 44% obtenido en el grupo control (Gráfico 7). En los estudios de Valenzuela D. et al (46) y Nagarur G. (48) representaron un 3.1% y 10% respectivamente. Los resultados encontrados son mayores a los obtenidos en la literatura debido al alarmante aumento de la delincuencia en nuestra sociedad sumado al fácil acceso a las armas de fuego, así como el incremento de los traumas toracoabdominales que promueven un mayor riesgo para la lesión de grandes vasos.

La toracotomía de emergencia se realizo en un 40.5% mayormente en el grupo de casos donde alcanzo un 80%(Gráfico 8), los cuales se asemejan al encontrado por Alem F. et al en donde abarco un 45% (32) y O´conor J. et al con un 56% (42); contrastándose con Seger P. con un 10.2%(3), Ilhan I. et al con 8.1% (13), Dominioni L. con 15.8% (39), Martínez E. y col con 17.5% (43), Baez V. con 14% (44), Valenzuela D. et al con 6.7% (46) y Bello N. et al con 7% (50). Estos valores son propiciados por el incremento de las complicaciones hemodinámicas secundarias a lesiones de grandes vasos y cardiacas, asociados al incremento y mejora de la técnica en lo concerniente a esta intervención quirúrgica, secundarios al ya mencionado incremento de la

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violencia social. Así mismo difieren de algunos estudios ya que en aquellos este procedimiento quirúrgico no disminuye la mortalidad.

La asociación de lesiones intrabdominales con el traumatismo torácico penetrante se evidencio en un 19%, siendo más frecuente en el grupo de casos con un 58% (Gráfico 9). Esta asociación se asemeja a la encontrada por Aldemir M. et al en donde abarco un 10.2% (20), Alem F. et al donde fue 15.2% (32) y Valenzuela D. et al con 17.7% (46).Estos resultados también se deben al alarmante incremento de la delincuencia ya mencionado anteriormente.

En el análisis bivariado se concluye que la lesión por arma de fuego, la presencia de shock en admisión, injuria cardiaca y de grandes vasos, necesidad de toracotomía así como la asociación a lesiones intrabdominales fueron las variables que se relacionaron con la mortalidad, ya que presentaron significación estadística evidenciada por un p<0.05 (Tabla 1)

Los resultados del análisis multivariado concluyeron que la presencia de shock en admisión, injuria cardiaca y de grandes vasos así como lesión intrabdominal asociada son factores de riesgo de mortalidad en trauma torácico penetrante (Tablas 2 y 3).

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En relación a la presencia de shock en admisión coincidimos con Seamon M. et al el cual concluye que la presencia de inestabilidad hemodinámica es un factor de riesgo marcado (36), Demetriades D. y Col el cual concluye que una PAS< 90 mmHg es un predictor de mortalidad en trauma (19) y Aldemir M. et al el cual encontró que presencia de shock en admisión (OR = 94,45, IC = 28.32-314.95, p= 0,000) es un factor predictor de mortalidad en trauma torácico penetrante.

En relación a injuria de grandes vasos este fue el factor más influyente relacionado con la mortalidad, siendo respaldado por Westphal F. et al quien concluye que el factor que más contribuye a la mortalidad en trauma torácico fue la lesión vascular (40).

Con respecto a la toracotomía se encontró que esta variable no tuvo significancia, sin embargo hay literatura que lo relaciona con una elevada mortalidad como Brown S. et al el cual encontró que la toracotomía de emergencia tiene una tasa de supervivencia muy baja (37) y Soreide K. et al concluye que la toracotomía de emergencia es un procedimiento que rara vez se realiza y el resultado es lamentable. (38) sin embargo en otros estudios es indiferente como lo sostiene Turégano F. et al el cual resalta que no parece influir negativamente en los resultados de supervivencia. (49) En nuestro estudio no fue un predictor

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de mortalidad ya que se realizo mayormente en pacientes inestables en los cuales la mortalidad dependía principalmente de las otras variables significativas.

También encontramos que la lesión intrabdominal asociada fue un factor de riesgo, lo cual coincide con la literatura internacional como lo obtenido por Aldemir M. et el cual concluyo que un índice de Trauma abdominal penetrante alto (OR = 1.14, CI = 1.09-1.19, p = 0,000) era significativamente importante para la mortalidad.

En lo que diferimos con la literatura es en lo concerniente a edad, sexo y etiología del trauma, variables que encontramos no significativas, contrastando con Perna V. y Morera R. que concluye que el riesgo de mortalidad se asocia con una edad> 55 año. (41), Demetriades D. y col el cual determinó que una edad>60 años es factor de riesgo (19), Guzman y col concluyó que el sexo masculino es un factor de riesgo asociado a muerte precoz. (29), Aldemir M. et al el cual encontró que el género femenino fue factor de riesgo (20) y Seamon M. et al que asocio mortalidad con trauma por arma de fuego (36).

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CONCLUSIONES

1. Se determino que la presencia de shock en admisión, injuria cardiaca, injuria de grandes vasos y lesión intrabdominal asociada son factores de riesgo para mortalidad en trauma penetrante torácico.

2. Al cuantificar la prevalencia de los factores de riesgo se encontró que la presencia de shock en admisión represento un 31%, presencia de injuria cardiaca un 25.5%, presencia de injuria de grandes vasos un 15%, y la asociación con lesiones intrabdominales un 19%.

3. Se encontró que el sexo masculino, edad <30 años, etiología por arma de fuego así como la necesidad de toracotomia no fueron factores de riesgo y si lo fueron la presencia de shock en admisión, injuria cardiaca, injuria de grandes vasos y lesión intrabdominal asociada.

4. Se identifico que el factor de riesgo más influyente con relación a la mortalidad por trauma torácico penetrante fue la presencia de injuria de grandes vasos con una OR de 140.71 (IC 95%: 10.34- 1914.41) y p=0.000.

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RECOMENDACIONES

Resaltamos que los resultados varían considerablemente, debido a la heterogeneidad de de las poblaciones contrastadas. Así mismo cabe mencionar que se observo unos intervalos de confianza muy amplios lo que sugiere que la muestra con la que se trabajo fue muy pequeña.

En cuanto a la mortalidad global de pacientes con trauma torácico penetrante en este estudio no se pudo llegar a una cifra ya que lastimosamente el Hospital donde se realizo esta investigación no cuenta con una base de datos adecuada que dé cuenta exacta del número real de pacientes que presentaron esta patología.

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