Aspectos ético legales
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO LENGUA GALLEGA
6.8 ANALISIS DE LA CALIDAD DE VIDA (CUESTIONARIO SF-36)
La puntuación de los diferentes componentes del SF-36 se muestra en la Tabla 30. Tanto la puntuación media del componente de sumario físico (49,16±9,32) como de sumario mental (48,85±8,79) se encuentran por debajo de la puntuación de 50 (Figuras 37, 38).
Componentes SF-36* n Media±DT Mediana Mínimo Máximo
Función física 100 48,12±12,07 46,57 3,04 70,03 Rol físico 100 53,54±8,74 56,70 21,18 59,56 Dolor corporal 100 52,26±8,63 53,68 26,58 64,19 Salud general 100 43,89±10,44 44,29 20,20 65,28 Vitalidad 100 47,28±9,76 47,14 25,33 65,49 Función Social 100 51,80±10,99 55,92 10,32 60,72 Rol emocional 100 52,35±8,77 55,46 6,61 56,53 Salud mental 100 45,84±8,45 45,53 14,76 66,95
Componente sumario físico 100 49,16±9,32 50,56 21,26 69,03
Componente sumario mental 100 48,85±8,79 51,37 11,62 68,59
*Basada en normas por sexo y grupos de edad (0-100)
Lawton basal
Independiente Dependiente Total
Barthel Basal
Independiente n (%) 11 (28,9%) 27 (71,1%) 38 (100%)
Dependiente n (%) 0 (0%) 62 (100%) 62 (100%)
Total n (%) 11 (11%) 89 (89%) 100 (100%)
Tabla 29. Asociación entre el Barthel en el momento basal y el Lawton en el momento basal. Índice de Kappa=0’336
Figura 43: Puntuación del componente sumario físico del SF-36.
La media de puntuación del sumario físico y sumario mental según sexo se muestran en las Figuras 45, 46. No se objetivan diferencias significativas ni en el sumario físico entre los hombres y las mujeres (49,8 vs 48,9), ni en el mental (44,1 vs 50,3).
La correlación entre los componentes del sumario físico y los componentes de sumario mental con el índice de Charlson, el índice de Barthel y el índice de Lawton se
Figura 45: Componente sumario físico según el sexo.
muestran en la tabla 31, figuras 47 y 48. Existen correlaciones estadísticamente significativas entre estos tres índices y los componentes de sumario físico y mental. La puntuación del componente del sumario físico disminuye significativamente al aumentar la comorbilidad medida por el score de Charlson (Rho de Spearman=-0,258). Por otra parte objetivamos que a mayor independencia para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel) y a mayor independencia para las actividades instrumentales (Índice de Lawton) mayor calidad de vida, determinada por la puntuación en el componente de sumario físico (Rho de Spearman=0,673 y 0,588 respectivamente) (Tabla 31). Lo mismo sucede en el componente de sumario mental aunque los valores de los coeficientes de correlación son discretamente menores.
Variables* Componente sumario físico Componente sumario mental
n (Rho de Spearman;p) n (Rho de Spearman;p)
Índice de Charlson 100 (-0,258;0,010) 100 (-0,203;0,043)
Índice de Barthel 100 (0,673;0,000) 100 (0,271;0,006)
Índice de Lawton 100 (0,588;0,000) 100 (0,333;0,001)
*Basada en normas por sexo y grupos de edad (0-100)
Tabla 31. Correlación entre los componentes sumario físico y mental con el Índice Charlson, Índice de Barthel e Índice de Lawton.
El componente sumario físico del SF-36 se relaciona claramente con las categorías del Índice de Parker objetivándose una clara tendencia a incrementarse la puntuación del sumario físico con la mayor independencia para caminar (Tabla 32, Figura 49). Los pacientes con capacidad para caminar fuera de casa, tanto solos como acompañados, tienen significativamente mayor puntuación que el resto de las categorías del índice de Parker.
n Media±DT Mínimo Máximo p
Componente Sumario Físico 0,000
Categorías del índice de Parker
No camina 4 33,82±9,08 21,61 42,78
Camina en casa acompañado 6 38,74±3,85 33,38 42,44
Camina en casa solo 9 40,49±2,75 35,76 43,89
Camina fuera acompañado 26 46,41±5,85 29,95 54,16
Camina fuera solo 55 54,13±8,92 32,72 69,03
Total 100 49,16±9,32 21,61 69,03
Componente Sumario Mental 0,135
Categorías del índice de Parker
No camina 4 39,63±19,42 11,62 54,68
Camina en casa acompañado 6 44,82±6,71 35,16 51,41
Camina en casa solo 9 47,40±9,57 28,40 58,94
Camina fuera acompañado 26 49,12±6,99 28,53 60,30
Camina fuera solo 55 50,06±8,38 21,10 68,59
Total 100 48,85±8,78 11,62 68,59
*Basada en normas por sexo y grupos de edad (0-100)
Tabla 32. Media de los componentes sumario físico y mental según las categorías del Índice de Parker en el momento basal.
La misma tendencia se aprecia cuando analizamos el componente sumario mental con las diferentes categorías del índice de Parker aunque la diferencia no alcanza significación estadística (Tabla 32, Figura 50).
Si consideramos como variable dependiente el sumario físico ajustando por las variables edad, sexo y comorbilidad objetivamos que estas tres variables explican el 11,9% de la variabilidad en el componente físico (Tabla 33).
Figura 49: Puntuación del componente sumario físico según las categorías del Índice de Parker en el momento basal.
B Error estándar Beta t p Constante 41,012 7,686 5,336 0,000 Edad (años) 0,246 0,103 0,256 2,382 0,019 Sexo -2,859 2,155 -0,132 -1,327 0,188 Comorbilidad (Charlson) -1,627 0,473 -0,371 -3,438 0,001
*Variable dependiente: Componente sumario físico (basada en normas por sexo y grupos de edad)(0-100)
El componente del sumario físico se modifica de forma significativa por la edad y la comorbilidad de los pacientes. El sexo no modifica dicho componente.
Dado que el coeficiente de la edad es positivo (B=0,246) significa que los pacientes de mayor edad tienen menos afectada su calidad de vida con respecto a lo que cabria esperar para su grupo de edad.
Por otra parte se objetiva que a mayor comorbilidad la puntuación obtenida en el componente de sumario físico disminuye (B=-1,627).
Figura 50. Puntuación del componente sumario mental según las categorías del Índice de Parker en el momento basal.
Si consideramos como variable dependiente el sumario mental ajustando por las variables edad, sexo y comorbilidad objetivamos que estas tres variables explican el 18,6% de la variabilidad en el componente mental. (Tabla 34)
B Error estándar Beta t p
Constante 29,720 6,962 4,269 0,000
Edad (años) 0,277 0,094 0,305 2,961 0,004
Sexo 4,494 1,952 0,220 2,302 0,024
Comorbilidad
(Charlson) -1,162 0,429 -0,281 -2,709 0,008
*Variable dependiente: Componente sumario mental (basada en normas por sexo y grupos de edad) (0-100)
El componente del sumario mental se modifica de forma significativa por las variables edad, sexo y comorbilidad de los pacientes. Dado que el coeficiente de la edad es positivo (B=0,277) significa que los pacientes de mayor edad tienen menos afectada su calidad de vida con respecto a lo que cabria esperar para su grupo de edad. A mayor comorbilidad, menor puntuación en el componente sumario mental y las mujeres presentan mayor puntuación que lo hombres.
Capítulo 7
7.1 MORTALIDAD
En el estudio presentado se ha obtenido una tasa de letalidad al año del 19,19% obtenida tras el fallecimiento en este periodo de 39 pacientes de los 199 de la muestra. Estos datos son concordantes con los observados en la literatura que oscilan entre porcentajes como el 11,5% encontrado por Muraki et al (98) en una serie de 480 pacientes y los datos que presenta Franzo (99)con una tasa del 25,3% al analizar la mortalidad de 6629 pacientes intervenidos de fractura de fémur proximal. Extensos metaanálisis como el realizado por Haalem et al (100) arroja tasas de letalidad a un año de entre un 22-29%. En dicho trabajo se objetiva que la letalidad a los 6 meses es de 11-23%, los resultados de nuestro estudio muestran una letalidad a los seis meses de 10.8%
El estudio de las variables que se asocian a la mortalidad tras una fractura de fémur proximal es objeto de amplio estudio en la literatura científica (Tablas 35-37). Una cohorte de 56.500 pacientes estudiada en 8 hospitales públicos españoles entre los años 2002-2005 por Librero et al (101) describe que los factores asociados a la mortalidad tras fractura son la comorbilidad asociada, la edad y el sexo masculino no encontrando diferencias estadísticamente significativas respecto a la demora quirúrgica del pacientes desde el ingreso. Estos datos concuerdan con el trabajo que presentamos donde encontramos una asociación estadísticamente significativa entre la mortalidad y la comorbilidad medida mediante el Score de Charlson. Al realizar un modelo de regresión de Cox ajustando por diferentes covariables encontramos que la comorbilidad presenta un efecto independiente para predecir mortalidad (HR=1,13;p=0,02).
Otros autores como Neuhaus et al (102) tras analizar 6 millones de pacientes entre 1987 y 2011 han encontrado que el Índice de comorbilidad de Charlson tiene valor predictor de mortalidad con valores de Área Bajo la Curva (ROC<0,68) similares a los que presentamos en este estudio en el que objetivamos que el área bajo la curva del score de Charlson para predecir mortalidad es de 0,62. Dicho autor (Neuhaus et al) comenta a su vez que el área bajo la curva es mayor de 0,74 cuando se controlan otros ítems de comorbilidad no incluidos en el índice de Charlson. Otras publicaciones como la de Norring-Agerskov et al (103) señalan que tanto el score ASA, como el Charlson como la demencia preexistente son predictores de mortalidad en fracturas de fémur proximal.
En nuestra cohorte la edad se encuentra en el límite de significación estadística como predictor independiente de mortalidad (HR=1,03;p=0,064) mientras que en la mayor parte de los estudios de la literatura con un poder estadístico mayor si alcanza valores estadísticamente significativos. En esta misma situación nos encontramos al analizar las diferencias de mortalidad por sexo. Está bien documentado con el metaanálisis llevado a cabo por Haentjens (104) el al en 2011 que los varones presentan una tasa de mortalidad superior a las mujeres tras ajustar por edad, comorbilidad y demora quirúrgica. En este sentido los datos que presentamos también describen una mayor mortalidad en hombres de los cuales fallecen el 41.2% en comparación con el 35.2% de mujeres.
Lin et al (105) señalan que el tipo de fractura es determinante de mortalidad en el seguimiento a los 36, 48 y 60 meses y que la mortalidad es mayor en las fracturas extracapsulares. En la cohorte de pacientes que estudiamos que tiene una mediana de seguimiento de 21,6 meses objetivamos en el análisis univariado que los pacientes con fractura extracapsular fallecen más que los que tienen fractura intracapsular (40,4% vs 30,4%), pero cuando ajustamos en el modelo multivariado de regresión de Cox el determinante de mortalidad es la comorbilidad. Este exceso de mortalidad de las fracturas extracapsulares se mantiene en nuestra cohorte en los tres primeros años de seguimiento
El resto de parámetros analíticos analizados como le hemoglobina, hematocrito, vitamina D, calcio sérico o glucemia en el momento del ingreso no parecen tener una relación con la mortalidad como también refleja en su estudio sobre la glucemia Kirkland et al(106)en 485 pacientes en 2011.
Sin duda el aspecto que más controversia genera en la comunidad científica respecto a la mortalidad en las fracturas de fémur proximal hace relación a la demora quirúrgica. Algún estudio como el presentado por Librero et al (101) en 2012 con una cohorte de 56,500 pacientes concluyeron que la demora quirúrgica no se asociaba con una mayor mortalidad. En este mismo sentido en 2011 Vidán et al (107) concluyó que la demora quirúrgica inferior a los 5 días del ingreso no tenían repercusión sobre la mortalidad de su cohorte. Estos mismos datos hemos encontrado en nuestro estudio y, aunque si bien es cierto, que la demora quirúrgica es discretamente mayor en los pacientes fallecidos que en los no fallecidos, este diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo contrario
a lo expuesto hasta ahora, Moja et al(108) presentaba en 2012 un metaanálisis de todos los estudios publicados entre 1948 y 2011 que incluía a 191,873 pacientes con fractura de fémur proximal en el cual aquellos pacientes no intervenidos en las primeras 48 horas desde la fractura presentaron una OR=0,74 (0.67-0.81) (p<0,000) para fallecer a causa de este demora.
Simunovic et al (109) en su metaanálisis de 1939 publicaciones y 13478 pacientes, concluye que la cirugía temprana con independencia del punto de referencia (24, 48 o 72 horas) presenta una menor mortalidad, riesgo de neumonía y ulceras por presión que una demora superior. Por el contrario Moran et al (110)no encontraron diferencias significativas entre los pacientes que se operaron sin demora y los que su cirugía se demoró entre 1-4 días. Si existieron diferencias de mortalidad a un año con aquellos que se operaron con más de 4 días de demora.
Artículos de revisión y metanálisis
Autor Año Determinantes de mortalidad
Norring-Agerskov D, Laulund AS (103)
2013 Señalan que tanto el score ASA, como el Charlson como la demencia preexistente son predictores de mortalidad en fracturas de fémur proximal.
Moja L, Piatti A, Pecoraro (108)
2012 La demora quirúrgica en fracturas de fémur proximal está asociada con un aumento de riesgo de muerte y de ulceras por decúbito. Servicios de traumatología deben asegurarse de intervenir a los pacientes en el primero o segundo día.
Pratt N, Roughead EE (111)
2012 Antipsicóticos convencionales están asociados con un aumento de más del 50% de riesgo de fractura de fémur proximal que los antipsicóticos atípicos.
Leigheb F, Vanhaecht K (112)
2012 Existe evidencia positive respecto al impacto de los cuidados contínuos en la mortalidad hospitalaria de pacientes con fractura de fémur proximal. Otros estudios también han mostrado que disminuyen el riesgo de complicaciones médicas como infecciones de tejidos blandos y ulceras por presión.
Sterling RS (113) 2011 Los hombres con fractura de fémur proximal son más jóvenes, menos sanos y tienen una mayor morbimortalidad en el postoperatorio que las mujeres.
Haentjens P, Magaziner J (104)
2011 Los ancianos tienen un incremento del riesgo de mortalidad de 5 a 8 veces durante los tres meses posteriores a una fractura de fémur proximal. El exceso de mortalidad anual persiste en el tiempo para hombres y mujeres, pero es mayor en hombres que en mujeres.
González-Montalvo JI, Alarcón T (114)
2010 La tasa de mortalidad tras una fractura de fémur proximal dobla a la de las personas de la misma edad sin fractura. Hay una serie de factores conocidos asociados a este incremento de la mortalidad sin embargo los mecanismos de la asociación con la fractura no son bien conocidos. El sexo masculino y la comorbilidad son los factores principales postoperatoriamente y después.
Simunovic N, Devereaux PJ (109)
2010 Metaanálisis de 1939 publicaciones y 13478 pacientes, El estudio concluye que la cirugía temprana con independencia del punto de referencia (24, 48 o 72 horas) presenta una menor mortalidad, riesgo de neumonía y ulceras por presión que una demora superior, Haleem S,
Lutchman L (100)
2008 La revisión de los artículos publicados entre 1959 y 1998 acerca de las fracturas de fémur proximal no ha cambiado esencialmente durante décadas. Se estima 11-23% a los 6 meses y 22-29%a 1 año tras la fractura. Existen variaciones geográficas respecto a la mortalidad. Frostick SP.(115) 2000 Los fallecimientos por embolismo pulmonar tras fractura de fémur proximal son en gran
parte prevenibles con el tratamiento con heparina de bajo peso molecular. La tasa de mortalidad depende del tipo de cirugía realizada.
Tabla 35. Determinantes de mortalidad en pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones (artículos de revisión y metaanálisis) (Periodo 2000-2013).
La línea general de recomendación que realizan la mayor parte de las publicaciones la refrenda de Palma et al (116), Carretta et al (117) donde se recomienda la cirugía temprana (<48 horas) en pacientes médicamente estables mientras que se prefiere demorar quirúrgicamente aquellos pacientes que precisen estabilización de la comorbilidad asociada.
Otro tipo de Artículos Periodo 2010-2013
Autor Año Determinantes de mortalidad
de Palma L, Torcianti M (116)
2013 Los datos de este estudio avalan la cirugía temprana (< 48h.) en pacientes medicamente estables mientras que recomiendan demorar q aquellos que precisen una estabilización de la comorbilidades asociadas.
Neuhaus V, King J, Hageman MG (102)
2013 Se estudio comorbilidad en asociada a fractura de fémur proximal mediante índice de Charlson en 1987, 1994 y 2011. En las 3 ocasiones predijo mortalidad intrahospitalaria con una curva ROC<0,68 que ascendía a ROC>0,74 al ajustar por otros determinantes de comorbilidad no incluidos en citado índice.
Daugaard CL, Jørgensen HL (118)
2012 Este estudio Danés con 38.020 pacientes concluye que el riesgo de mortalidad hospitalaria asociada a fractura de fémur proximal se incrementa con la demora quirúrgica (OR=1,3 por 24 horas), comorbilidad ASA (OR=2,3 por punto añadido), sexo masculino (OR=2,2) y edad (OR=1,4 por 5 años).
Vidal E, Moreira- Filho D (119)
2012 Estudio de 343 pacientes con mortalidad 5,% intrahospitalaria y 13,4% a un año. No asociación entre demora quirúrgica y reducción de supervivencia durante el ingreso (HR 1.03, 95% CI 0.96-1.10, p=0.379) o a un año (HR 1.03,95% CI 0.99-1.07, p=0.185)
Librero J, Peiró S (101)
2012 Una cohorte de 56.500 pacientes mayores de 60 años con fractura de fémur proximal fueron estudiados en 8 hospitales españoles durante los años 2005-2008,La edad, el sexo masculino y la comorbilidad se asociaron con un incremento de la mortalidad no influyendo el momento de la cirugía.
Vidán MT, Sánchez E (107)
2011 El estudio de 2250 pacientes con fractura de fémur proximal presenta una media de demora quirúrgica de 72 horas. Demoras superiores a 120 horas se asociaron a un incremento de la mortalidad y complicaciones médicas tras ajustar por edad, demencia, comorbilidad y funcionalidad.
Lin WP, Wen CJ, Jiang CC (105)
2011 Estudio de 217 pacientes con fractura de fémur proximal y seguimiento de 35 a 56 meses. Las fracturas extracapsulares presentaban una mortalidad significativamente mayor a los 26,48 y 60 meses que las intracapsulares.
Kirkland LL, Kashiwagi DT (106)
2011 Mortalidad de 8% a los 30 días de la cirugía tras fractura de fémur proximal. Los factores asociados a la mortalidad a 30 días fueron edad>90 años (odds ratio [OR] = 2.74; confidence interval [CI] = 1.27-5.95; P = .012), BMI < 18.5 (OR = 3.98; CI 1.48-10.65; P = .006), and CCI ≥ 6 (OR = 2.6; CI = 1.20-5.65; P = .015). No diferencias en la glucemia al ingreso.
Sterling RS. (113) 2011 Los hombres con fractura de fémur proximal son más jóvenes, menos sanos y tienen una mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria. Los pacientes con fractura de fémur proximal de etnia afroamericana y los hispanos son más jóvenes y tienen mayor incidencia de fractura en hombres que los caucásicos.
Kannegaard PN, van der Mark S (120)
2010 La mortalidad acumulada a 12 meses en paciente con fractura de fémur proximal ajustando por comorbilidad y medicación respecto a la población general fue 37.1% (9.9%) en hombres y 26.4% (9.3%) en mujeres. Este estudio enfatiza la necesidad de rigurosa evaluación y tratamiento de la comorbilidad en hombres.
Kesmezacar H, Ayhan E (121)
2010 No existieron diferencias significativas entre las fracturas extracapsulares y la intracapsulares respecto a las tasas de mortalidad y los factores asociados a la misma. En el análisis multivariado solo la edad y la demora quirúrgica se identificaron como predictores de mortalidad siendo la edad el más significativo.
Tabla 36. Determinantes de mortalidad en pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones (otro tipo de artículos Periodo 2010-2013).
Otro tipo de artículos previos a 2010
Autor Año Determinantes de mortalidad
Verbeek DO, Ponsen KJ (122)
2008 No asociación entre la demora quirúrgica y la mortalidad a un año. (P = 0.632; univariate regression, UR). Los pacientes ASA II los pacientes intervenidos mas allá de 24 horas tras la admisión presentaron un incremento de mortalidad a un año (P = 0.03; MR) y de complicaciones infecciosas (P = 0.02; MR).
Muraki S, Yamamoto S (98)
2006 Estudio de 480 pacientes con fractura de fémur proximal que presentaron una supervivencia a un año de 88,5%, discretamente inferior que la tasa de supervivencia esperada. Esta disminución de la supervivencia se mantuvo durante los años siguientes.
Franzo A,
Francescutti C (99)
2005 Estudio de 6629 pacientes entre años 1996 y 2000. La mortalidad durante el ingreso fue de 5,4%, a los 6 meses de 20% y al año del 25,3%. Edad, sexo masculino y comorbilidad fueron predictores de mortalidad. La regresión logística controlando por el resto de factores de riesgo mostró que no existía diferencias significativas respecto a la demora quirúrgica en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria OR 0.90; 95% CI 0.58-1.40).
Moran CG, Wenn RT (110)
2005 La mortalidad tras cirugía por fractura de fémur proximal fue de 9% a 30 días, 19% a 90 días, y 30% a 12 meses. No encontraron diferencias significativas entre los pacientes que se operaron sin demora y los que lo hicieron entre1-4 días. Si existieron diferencias de mortalidad a un año con aquellos que se demoraron más de 4 días (hazard ratio = 2.4; p = 0.001).
7.2 MOTRICIDAD
Nuestro estudio pone de manifiesto que previo a la fractura el 55% de los pacientes podían caminar solos fuera de casa, mientras que a los 90 días de la misma, dicho porcentaje se redujo al 24,7%. La pérdida de capacidad motriz está documentada en la literatura. Magaziner J (123) muestra como la discapacidad para caminar se duplica pasando del 26% basalmente al 50% a los 12-24 meses.
La discapacidad tras la fractura es evidente como muestran los trabajos que señalan que de un 25-75% de los que eran independientes antes de la fractura no llegan a caminar independientemente ni a alcanzar su nivel funcional previo a la fractura al año del seguimiento (85, 90, 124-128). Nuestros resultados son consistentes con dichos hallazgos.
La edad puede ser considerada un factor relevante en la variación de la capacidad motora tras la fractura. En nuestro estudio se evidencia una tendencia en este sentido circunstancia que corrobora Brewer el at (129). Sin embargo en nuestro estudio se muestra además que la comorbilidad medida por el score de Charlson modifica la independencia para caminar no solo basalmente antes de la fractura sino que lo hace de forma significativa a los 90 de la fractura tras ajustar por otras covariables como la edad, sexo, tipo de fractura,
Tabla 37. Determinantes de mortalidad en pacientes de fractura de fémur proximal según diferentes publicaciones (otro tipo de artículos previos a 2010).
demora quirúrgica, comorbilidad y el hecho de caminar o no previamente. Es por ello que la comorbilidad forma parte del pronóstico de la capacidad para la deambulación tras la