Maya García Ixchel Araceli1, Ordoñez Chávez Guadalupe del Carmen1,
Pinzón Sierra Imelda Patricia1, Carrillo Sánchez Juan José1,
Acuña González Gladys Remigia1.
1 Universidad Autónoma de Campeche, Facultad de Odontología.
RESUMEN
Introducción: las anomalías vasculares son clasificadas en “tumores vasculares” y “malformaciones vascu- lares”. Con relación al origen tumoral, se contemplan hemangiomas congénitos, hemangiomas infantiles y linfangiomas. Por otra parte, en pacientes adultos son comunes las malformaciones vasculares. Objetivo: difusión sobre un caso clínico poco frecuente en borde lateral de lengua, con sugerencia de protocolo de manejo ideal4 en base al diagnóstico histológico.
Descripción del caso: paciente M/64 años que acude referido a servicio de patología y medicina bucal, para diagnóstico y retiro de la lesión con fines de rehabili- tación protésica, sin datos relevantes para el diagnós- tico actual. Durante el examen extraoral no existieron anomalías y cadenas ganglionares negativas, en el ámbito intraoral se detectó lesión de aspecto tumoral localizada en borde lateral izquierdo de lengua, con tiempo de evolución en 5 años, superficie lisa, color violáceo-rojizo (amoratado), bordes bien definidos, pulsátil, que desplaza estructuras adyacentes, pero sin infiltrarlas. Se solicitan estudios de gabinete, aplicando diascopia para determinación de origen vascular. El paciente es referido con cirujano maxilofacial para biopsia incisional, estudio histopatológico y formula- ción de plan de tratamiento. Discusión: el manejo de esta entidad es complejo, por el riesgo que conlleva una hemorragia severa en estos casos. Existen diversos protocolos de atención para estas lesiones, evitando futuras complicaciones. Conclusiones: conocer estas lesiones es imprescindible para el odontólogo general, las cuales no deben ser “puncionadas” en primer nivel de atención por el riesgo de hemorragia. La diascopia es una prueba clínica útil para el diagnóstico presun- tivo, ideando un protocolo de manejo con valoración de vasos sanguíneos involucrados en segundo nivel de atención en salud.
ANTECEDENTES
Las anomalías vasculares son reportadas en piel y cavidad bucal como lesiones de baja prevalencia. Sin embargo, el conocimiento sobre estos pade- cimientos es imprescindible para el odontólogo de
primer contacto debido al impacto1 que tienen para
su protocolo de atención.2 Estas anomalías vascu-
lares son clasificadas en “tumores vasculares” y “malformaciones vasculares”.3
Con relación al origen tumoral, implica una prolife- ración benigna4 en la mayoría de los casos de la línea
celular endotelial que revisten los vasos sanguíneos (arteriales o venosos); suelen manifestarse durante la primera década de la vida, comunes en niños con etapas de proliferación, estancamiento e involu- ción posterior a los 8 años en algunas ocasiones. Dentro de estas lesiones suelen contemplarse los hemangiomas congénitos, hemangiomas infantiles y el granuloma piógeno llamado en diagnóstico histo- lógico “hemangioma capilar lobular” correlacionado a procesos irritativos u hormonales.
Por otra parte, existen las malformaciones vascu- lares congénitas que se dividen5 en alto o bajo flujo
acorde tipo histológico correlacionado. Sin embargo, las malformaciones vasculares pueden también capi- lares (flujo lento), venosas (ubicadas en lengua son de alto riesgo con clasificación en superficiales, profundas, localizadas, multicéntricas o difusas), linfáticas (bajo riesgo), arteriovenosas (alto flujo-alto riesgo).
En el caso del tratamiento dependerá de su loca- lización, tamaño, profundidad, evolución e involucro de estructuras adyacentes y valoración de factores sistémicos propios del caso.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 64 años que acude a consulta con especialista en patología y medicina bucal, fue referido por especialista en prótesis maxilofacial para diagnóstico e implementación de exéresis con fines de rehabilitación. En el interrogatorio se indagó sobre antecedentes no patológicos relacionados con usos-costumbres, antecedentes patológicos y antecedentes heredofamiliares sin indicios rele- vantes para el diagnóstico actual.
Durante el examen bucal, en el apartado de explo- ración extraoral el paciente está consciente, bien orientado, sin modificaciones en la marcha, ausencia de asimetrías de índole tumoral en macizo facial, sin
cambios de pigmentación en piel, expresión facial sin relación a parestesias o alteraciones en reflejos y con sensibilidad cutánea conservada. En la fase de palpa- ción no se detectaron cadenas ganglionares positivas en región I, II, III y IV, ausencia de nódulos o lesiones aparentes en cuello. Con relación a la dimensión vertical existe pérdida, por anodoncia total de larga evolución.
En el ámbito de la revisión intraoral, se observó una mucosa bucal hidratada, lisa, con palpación en estructuras maxilares sin alteraciones. Sin embargo, en tejido blando se detectó una lesión de aspecto tumoral localizada en borde lateral izquierdo de lengua, con tiempo de evolución referido a 5 años, superficie lisa, color violáceo-rojizo tenue, bordes bien definidos, forma circular, pulsátil a palpación, que desplaza estructuras adyacentes, pero sin infil- tración, zonas ulcerativas o necrosis (figura 1). Figura 1. Lesión de aspecto tumoral bien circunscrita ubicada
en borde lateral izquierdo de lengua, lado contralateral con presencia de varices linguales acorde a edad
Fuente: directa. DIAGNÓSTICO
Al observar la coloración de la lesión bucal, palpando una consistencia blanda y pulsátil; se procedió con la prueba clínica de diascopia. Esta herramienta auxiliar de diagnóstico se caracteriza por aplicar con un portaob- jetos o vidrio transparente de bordes no filosos una compresión en la superficie de la zona afectada.
Si la lesión es de origen vascular, el flujo sanguíneo por la vitropresión será interrumpido, tornándose la lesión con un aspecto blanco (isquémico) y al retirar este efecto volverá a su condición anterior (figura 2).
Figura 2. Prueba de diascopia positiva.
maxilofacial para valoración, estudios auxiliares y toma de biopsia incisional. Con el objetivo de tener un diagnóstico definitivo, para establecer un plan de tratamiento pertinente al caso (figura 3).
Figura 3. Toma de biopsia incisional por cirugía maxilofacial
Fuente: directa.
En la descripción macroscópica el espécimen es referido como un fragmento único de tejido blando, color blanco amarillento, con áreas de hemorragia que mide aproximadamente 1.2 x 1.4 x 1.3 cm, reali- zando cortes para su estudio histopatológico.
Figura 4. Cortes histológicos para estudio
Fuente: directa.
Figura 5. Fotomicrografías del caso, con presencia de estructuras arteriales y venosas
En los cortes histopatológicos revisados se encuentra una lesión benigna de estirpe vascular, caracterizada por la proliferación de estructuras arteriales y venosas de calibre mediano a grande. Las células endoteliales son fusiformes, con núcleo central, escaso citoplasma, sin existencia de atipias celulares y ausencia de mitosis en el tejido estudiado (figura 5).
El diagnóstico histopatológico fue malformación arteriovenosa (de alto flujo).
TRATAMIENTO
Con relación al tratamiento de las anomalías vasculares, esto dependerá del tipo de anomalía según su clasi- ficación6 (riesgo), localización, tamaño, profundidad,
evolución e involucro de estructuras adyacentes. Algunos autores sugieren la escleroterapia para lesiones superficiales o submucosas de calibre pequeño que no impliquen un riesgo para el paciente.7 Dentro de los
esclerosantes recomendados en estos casos destaca el polidocanol (aetoxysclerol) con aplicaciones cada 10 a 14 días con un número de sesiones que oscila según el caso de 1 a 4, con involución de estas al efecto del fármaco.
Sin embargo, existen otros artículos8 en los casos
de lesiones de alto flujo que refieren el empleo de ultrasonografía con Doppler para visualizar la exten- sión de estas malformaciones arteriovenosas, el vaso principal involucrado y riesgos para el paciente. Así como el manejo de resonancia magnética, arteriografía o estudios complejos como la angiorresonancia9 que
permitan valorar si el caso requiere embolización o técnicas quirúrgicas complejas10 ante los riesgos de
hemorragias no controlables en el momento quirúrgico. DISCUSIÓN
En el caso de los esclerosantes estos son una buena opción para lesiones pequeñas, ampliamente usados en hemangiomas superficiales a nivel de piel o boca. Siendo frecuente en uso los esclerosantes hiperos- móticos (solución salina hipertónica, dextrosa-salina también llamado “Sclerodex”), los de tipo deter- gentes como el polidocanol,11 morruato de sodio,
tetradecil sulfato de sodio, oleato de etanolamina, clorhidrato de lapidium. Así como, los esclerosantes por irritantes químicos como el Scleremo, Saliject y Sclerodine aún no aprobados.
Por otra parte, el abordaje multidisciplinario12 de
estas anomalías vasculares es muy importante, ya que el papel de la imagenología es indispensable. Ya que, se considera necesario tener el diagnóstico histopatológico, pero también la valoración del riesgo que estas alteraciones representan para la vida del paciente. Los estudios de imagen brindan la opción de valorar si esta lesión visible es única o sigue un trayecto de anomalías en los vasos de forma general.
Considerando que algunas de ellas van correla- cionadas a padecimientos sindrómicos de anomalías vasculares múltiples12 que implicaran en algunos casos
corticoterapia conservadora, terapia láser, cauteriza- ción, crioterapia, radioterapia, entre otras. Como meca- nismos conservadores antes de recurrir a un procedi- miento quirúrgico, siempre que el caso no lo amerite. CONCLUSIONES
Conocer estas lesiones es imprescindible para el odontólogo general, las cuales no deben ser “puncio- nadas” en primer nivel de atención por el riesgo de hemorragia. La diascopia es una prueba clínica útil para el diagnóstico presuntivo, ideando un protocolo de manejo con valoración de vasos sanguíneos invo- lucrados en segundo nivel de atención en salud. REFERENCIAS
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CASO CLÍNICO