Ácido acetilsalicílico
Se recomienda administrarlo tan pronto como se sospeche el diagnóstico de SICA y en ausencia de contraindicaciones (alergia o trastornos hemorragíparos conocidos). La dosis recomendada varía de 75 a 162 mg/día y deberá individuali-
zarse de acuerdo con las características y el riesgo de hemorragia de cada pacien- te. Los efectos secundarios a largo plazo son fundamentalmente gastrointestina- les y, aunque en estas dosis son poco frecuentes, deberá instituirse un monitoreo constante para evaluar su presencia. En caso de que al paciente se le haya coloca- do un stent metálico la dosis inicial recomendada durante el primer mes es de 162 a 325 mg; en el caso de un stent medicado con sirolimus esa misma dosis deberá mantenerse durante tres meses, y la recomendación se prolonga a seis meses si el stent está medicado con paclitaxel. Después se deberá disminuir la dosis de 75 a 162 mg/día y mantenerla de por vida.
Tienopiridinas (clopidogrel y prasugrel)
Los antagonistas del receptor de adenosín difosfato se utilizarán como monotera- pia cuando exista alguna contraindicación para utilizar ácido acetilsalicílico. La combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel (y particularmente el tiempo que debe coexistir en su administración) no ha sido estudiada en los mayores de 75 años de edad y, dados los resultados tan heterogéneos entre los diferentes suje- tos mayores de 65 años,37,38 la decisión deberá tomarse de manera individualizada
teniendo en cuenta los riesgos vs. los posibles beneficios en sujetos considerados de alto riesgo, particularmente aquellos que sean portadores de stents medicados o que tengan enfermedad aterosclerótica difusa. En general, en los pacientes por- tadores de un stent medicado la antiagregación plaquetaria dual debe mantenerse por lo menos durante 12 meses. Al suspender el clopidogrel deberá continuarse indefinidamente con el ácido acetilsalicílico.
En los SICA no hay datos específicos en relación a las dosis de carga en la po- blación de adultos mayores, pero la recomendación general (en caso de que se requiera) es ofrecer 300 mg de clopidogrel vía oral. El prasugrel, a pesar de haber recibido recientemente la aprobación de la Federal Drug Administration (FDA), conlleva mayores riesgos de sangrado, así que la decisión de utilizarlo deberá ser individualizada, y hay que recordar que la dosis deberá ser ajustada (dosis de mantenimiento de 5 mg/día) de acuerdo con la edad y la función renal.
Según los resultados del estudio TRITON–TIMI,38 existen tres grupos de pa-
cientes que no se benefician de la administración de prasugrel:
1. Los pacientes con historia de evento vascular cerebral (EVC) isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT).
2. Los pacientes con edad igual o mayor de 75 años. 3. Aquellos con un peso menor de 60 kg.39
Por último, hay que recordar que la recomendación, en caso de que el paciente requiera suspender electivamente la tienopiridina, deberá ser de un mínimo de
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cinco días para el clopidogrel y un mínimo de siete días en el caso del prasugrel. Aún no está aprobado el uso del ticagrelor.
Inhibidores de la glucoproteína IIb–IIIa
Existen pocos estudios que hayan evaluado su seguridad y eficacia en los adultos mayores. Una vez que se han tomado en cuenta los antecedentes y las característi- cas generales del paciente (EVC previo, insuficiencia hepática, hipertensión arte- rial sistémica descontrolada), particularmente los riesgos de sangrado, pueden ser útiles como tratamiento adyuvante para la angioplastia primaria de preferen- cia, una vez que se conoce la anatomía coronaria. También pueden considerarse, de manera individualizada, para el grupo de pacientes con SICA sin elevación del segmento ST en quienes, durante la estrategia de revascularización temprana, se considere apropiado con base en los hallazgos de la angiografía coronaria, o en casos muy seleccionados cuando se consideren con riesgo intermedio o alto. Siempre deben tenerse en mente los riesgos incrementados de sangrado.40 Los
inhibidores de la glucoproteína IIb–IIIa están contraindicados para el grupo de adultos mayores que reciben trombólisis farmacológica, y su uso no está actual- mente recomendado para pacientes de edad igual o mayor a los 75 años.41
Anticoagulantes
Heparina no fraccionada
Está indicada en el infarto del miocardio con elevación del segmento ST, inde- pendientemente del método de revascularización propuesto. En pacientes mayo- res de 75 años de edad que reciben trombólisis farmacológica la heparina no frac- cionada se ha mostrado más segura que la heparina de bajo peso molecular, sobre todo en lo que respecta a la hemorragia cerebral.42 Si el paciente es candidato para
fibrinólisis (en el caso de SICA con elevación del segmento ST), si se considera el uso del algún inhibidor de la glucoproteína IIb–IIIa (ver más adelante) o se trata de un paciente con SICA sin elevación del segmento ST, se recomienda la admi- nistración inicial de un bolo IV de 50 a 70 UI/kg (sin exceder las 4 000 UI), con un control del tiempo de tromboplastina parcial a las tres horas y posteriormente ajustar la infusión de heparina mediante la determinación del tiempo de trombo- plastina parcial (TTP) cada seis horas las primeras 24 h y, una vez estable, cada 24 h. La infusión intravenosa continua se calculará en 12 UI/kg/h (máximo 1 000 UI/h) y se ajustará con la finalidad de mantener el TTP de 1.5 a 2.0 veces su con- trol. En caso de que se considere al paciente como candidato para una estrategia de reperfusión mecánica (en el caso de SICA con elevación del segmento ST), el bolo IV recomendado es de 70 a 100 UI/kg.
Heparina de bajo peso molecular
Está recomendada para el manejo de los SICA en los adultos de menos de 75 años de edad. Sus ventajas más importantes son la facilidad de su uso y el menor riesgo de producir trombocitopenia inducida por heparina; sin embargo, en los mayores de 75 años su uso ha demostrado tener un mayor riesgo de hemorragia cerebral en comparación con la heparina no fraccionada; además, debido a su eliminación renal, la dosis deberá ser ajustada en función de la depuración de creatinina (DC) del paciente. En general, si la edad del paciente es superior a los 75 años pero su función renal es adecuada (DC > 90 mL/min), la dosis deberá ser de 0.75 mg/kg SC cada 12 h (sin administración del bolo de 30 mg/0.3 mg/kg IV que se reco- mienda en los adultos jóvenes). Si la función renal está ligeramente disminuida (DC 60 a 89 mL/min) no se requiere un ajuste de la dosis, pero si se encuentra moderadamente disminuida (DC 30 a 59 mL/min) o el peso del paciente es menor de 45 kg deberá vigilarse estrechamente la posibilidad de hemorragia, y se reco- mienda el monitoreo de su efecto de acuerdo con la actividad anti–Xa. Para aque- llos en quienes se determine una DC < 30 mL/min el consenso actual indica favo- recer el uso de heparina no fraccionada; sin embargo, algunos autores sugieren que podría utilizarse con una reducción de 50% en la dosis calculada y adminis- tración única cada 24 h.43
Antitrombóticos directos e inhibidores del factor Xa
Hoy en día no están aprobados como parte del manejo farmacológico del SICA; sin embargo, algunos estudios permiten vislumbrar un perfil de seguridad ade- cuado en este grupo de pacientes. Fondaparinux es un pentasacárido que demos- tró tener un perfil de eficacia comparable a la enoxaparina en pacientes con SICA sin elevación del segmento ST que no tienen alto riesgo de sangrado.44 Más re-
cientemente el estudio OASIS–6 demostró que fondaparinux tiene un perfil de seguridad y eficacia muy favorable en diferentes grupos etarios, incluyendo al grupo de adultos mayores, para aquellos pacientes con SICA con elevación del segmento ST que no eran candidatos a una estrategia de ACTP primaria.45 La bi-
valirudina se ha asociado a una tasa de complicaciones hemorrágicas hospitala- rias significativamente menores que la heparina en un grupo de más de 1 200 pa- cientes octogenarios sometidos a ACTP, lo cual impacta favorablemente en su pronóstico a largo plazo.46
Antagonistas de la vitamina K
No forman parte del manejo de los SICA. En caso de que el paciente los haya utili- zado como parte de su tratamiento antes del evento agudo, deberán interrumpirse
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temporalmente para permitir el manejo con heparina durante la hospitalización por el evento agudo. Una vez resuelto el evento agudo deberá revalorarse la perti- nencia y la seguridad de continuar este medicamento de acuerdo con las condicio- nes del paciente.
Betabloqueadores
Este grupo farmacológico ha demostrado beneficios absolutos, tanto a corto como a largo plazos, en la disminución del riesgo de presentar un nuevo evento cardio- vascular agudo y en la mejoría de la sobrevida. Aunque el grupo de pacientes de 75 años de edad o más no ha tenido una representación importante en los estudios clínicos, los datos obtenidos a partir de metaanálisis y registros demuestran que son efectivos independientemente de la edad del paciente, y se recomiendan como agentes de primera línea, sobre todo si el paciente demuestra tener disfun- ción ventricular izquierda. Se debe tener cautela al iniciarlos en el contexto agu- do, ya que es indispensable asegurarse de que el paciente no tenga signos de insu- ficiencia cardiaca (como la retención secundaria de sodio y agua) ni trastornos de la conducción auriculoventricular. Los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma pueden no ser los candidatos ideales, pero valdría la pena intentar su uso de manera muy cuidadosa y con una titulación de la dosis gradual y lentamente progresiva. Debe lograrse que la frecuencia cardia- ca en reposo esté cerca de los 60 latidos/min y deben preferirse los bloqueadores
b1 selectivos, en particular en los pacientes diabéticos o en aquellos con enferme-
dad arterial periférica estable.