Estos fármacos son estabilizadores de la membrana y actúan blanqueando los canales rápidos del sodio, enlenteciendo así la fase 0 del potencial de acción (enlentecen la curva de despolarización; cambiando el ángulo de la pendiente de la fase 0) y disminuyendo la velocidad de conducción, con una cinética de asociación/disociación del canal de sodio que puede ser rápida (Ib), lenta (Ic) o intermedia (Ia). Distinguiéndose, varios grupos:
GRUPO Ia quinidina, procainamida, disopiramida, ajmalina
GRUPO Ib lidocaina, difenilhidantoina, fenitoina, tocainida, mexiletina
GRUPO Ic propafenona, flecainida, encainamida, lorcainida, moricizina
■ GRUPO Ia: QUINIDINA, PROCAINAMIDA, DISOPIRAMIDA, AJMALINA.
Este grupo de fármacos, además de inhibir la corriente de entrada del sodio (disminuyendo la velocidad de conducción), inhiben corrientes repolarizadoras de potasio, por lo que alargan la duración del potencial de acción, el periodo refractario y el intervalo QT. Todos tienen propiedades inotropo negativo. La quinidina tiene un importante efecto vagolítico por lo que acelera la conducción nodal, y la intoxicación aguda produce síntomas de cinconismo (tinnitus, sordera, cefalea, confusión, etc.). La procainamida produce un síndrome “Lupus-Like” en pacientes que reciben tratamientos crónicos, por lo que en la actualidad su uso únicamente se reserva a la vía intravenosa. ▪ Indicaciones de uso. Estos fármacos están indicados en arritmias supraventriculares como la fibrilación auricular (quinidina) y ventriculares bien toleradas (procainamida intravenosa), así como en la fibrilación auricular preexitada en el seno del Wolff- Parkinson-White (procainamida intravenosa).
▪ Reacciones adversas y precauciones. Se debe tener en cuenta, que pueden prolongar el intervalo QT y producir taquicardia ventricular en Torsade de Pointes. Al disminuir la velocidad de conducción pueden producir bloqueos de rama o AV e incrementar el riesgo de asistolia, si bien la disopiramida y la quinidina son vagolíticos y, por tanto, aceleran la conducción nodal. Por otro lado la quinidina puede producir hipotensión ortostática, trombocitopena y elevación de los niveles de digoxina, además de producir frecuentemente síntomas digestivos, por lo que en la actualidad está en desuso. La disopiramida se empleaba en pacientes con miocardiopatía obstructiva por ser un potente fármaco inotropo negativo y un potente anticolinérgico. La ajmalina (vida corta media breve) es útil para desenmascarar el patrón electrocardiográfico del síndrome de Brugada.
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■ GRUPO Ib: LIDOCAINA, DIFENILHIDANTOINA, FENITOINA, TOCAINIDA, MEXILETINA
Son fármacos que acortan la duración del potencial de acción por bloquear los canales de sodio con una cinética de rápida bloqueo/desbloqueo del canal. Son fármacos que disminuyen la velocidad de conducción, especialmente a frecuencias altas. Entre ellos destaca la lidocaína (intravenosa), la difenilhidantoia (fenítoina) y la metiltina (oral). Durante años, se recomendaba su uso en el tratamiento de la intoxicación digitálica, pero actualmente esta indicación está en desuso. Los efectos secundarios de la lidocaína incluyen los bloqueos, paradas sinusales y asistolia, así como efectos a nivel del sistema nervioso central (nistagmus, convulsiones, etc.). Su empleo ha quedado restringido a la prevención secundaria de las arritmias ventriculares graves en fase aguda del infarto agudo de miocardio (IAM).
■ GRUPO Ic: PROPAFENONA, FLECAINIDA, ENCAINAMIDA
Estos fármacos tienen escaso efecto sobre la duración del potencial de acción, pero ralentizan mucho la velocidad de conducción de las fibras de Purkinje. Son muy utilizados en la cardioversión y para prevenir recurrencias en la fibrilación auricular (FA) en los pacientes sin ardiopatía estructural, pues si existe, especialmente disfunción ventricular postinfarto, se ha demostrado un aumento de mortalidad. También se pueden emplear en las arritmias asociadas al WPW. La propafenona tiene actividad Beta-bloqueante y la flecainida débilmente vagolítica. Los farmacos pertenecientes al grupo Ic y Ia, posen la propiedad de “dependencia de uso” por tener más afinidad por el estado activo del canal, es decir, que su capacidad de unirse al canal de sodio es mayor cuanto más veces por minuto se active el canal, lo que hace que sean más eficaces para bloquear el sodio auricular en presencia de fibrilación auricular (en las células auriculares se despolarizan hasta 500 veces por minutos), con menor efecto durante el ritmo sinusal normal, por lo que tienen menor potencia para prevenir las recurrencias. Este fenómeno justifica también el ensanchamiento del QRS que puede producir ante frecuencias ventriculares rápidas. Los efectos secundarios más frecuentes son digestivos, siendo la diseusia un efecto frecuente en la propafenona, y las parestesias.
Los fármacos más eficaces para cardiovertir la FA son la flecainida y la propafenona.
►Antiarrítmicos del grupo II:
Betabloqueantes (Propanolol,
atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, etc.)
Tienen un efecto simpaticolítico y actúan a nivel del nodo sinusal y AV disminuyendo la frecuencia y aumentando su periodo refractario. Son antiadrenergicos. Actúan alterando la despolarización de la membrana, disminuyendo el automatismo del nodo sinusal disminuyendo la frecuencia cardiaca (disminuyen la FC en el NSKF) y aumenta el periodo refractario, manifestándose en el EKG con la prolongación del PR. A nivel del
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NAV disminuyen la velocidad de conducción y aumentan el periodo refractario (por ello son bloqueadores del nodo). Sobre el Haz de His y sus fibras tiene poco efecto.
▪ Indicaciones. Los betabloqueantes están indicados en arritmias secundarias a un incremento del tono simpático (hipertiroidismo, feocromocitoma, emociones, ejercicio). Están indicados en las taquicardias sinusales sintomáticas y en las arritmias secundarias a isquemia miocárdica, pudiendo además utilizarse cuando sea necesario bloquear el nodo AV (taquicardia supraventricular por reentrada, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida….)
Tabla 9. Contraindicaciones absolutas para el uso de betabloqueantes
▪ Bradicardia < 50 lpm, disfunción sinusal moderada o severa, BAV 2 o 3 grado (sin marcapasos)
▪ Asma bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica con hiperreactividad bronquial.
▪ Insuficiencia cardíaca no controlada. Edema pulmón ▪ Shock cardiogénico.
▪ Bloqueo AV de 2° y 3° grado, sin marcapasos. ▪ Angina de pecho Prinzmetal.
▪ Fenómeno de Raynaud y alteraciones circulatorias periféricas. ▪ Feocromocitoma no tratado.
▪ Hipotensión arterial (excepto cuando se debe a arritmias).
Hay una serie de situaciones en la práctica clínica que a menudo llevan a una infrautilización o retirada de forma no justificada de los betabloqueantes. Esto adquiere gran importancia en el caso de patologías en las que los betabloqueantes reducen claramente su morbimortalidad, como son la disfunción sistólica ventricular izquierda con o sin insuficiencia cardíaca, y el post infarto de miocardio de riesgo moderado o alto. En estos casos se debe sopesar siempre de forma minuciosa la relación riesgo- beneficio antes de negar el beneficio de estos fármacos.