Una apelación es una petición presentada por usted para la revisión de una Acción Adversa. Una Acción es cuando nosotros:
• Denegamos o limitamos un servicio que usted quiere;
• Reducimos, suspendemos o terminamos el pago por un servicio que usted está recibiendo; • Fallamos en otorgar la autorización de un servicio en el tiempo requerido; o
• Fallamos en responder a una queja o apelación en el tiempo requerido.
¿Cómo puedo presentar una apelación ante el UnitedHealthcare Community Plan?
Usted o alguna persona actuando en su nombre pueden presentar una apelación llamando por teléfono o escribiendo a UnitedHealthcare Community Plan. Llame al 1-800-464-9484, TTY 711 o escribiendo a:
Grievance and Appeals P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Usted debe presentar una apelación dentro de los primeros 60 días a partir de la fecha de
notificación de Acción. Si usted necesita ayuda para escribir o presentar una apelación, por favor llámenos. Usted puede encontrar la forma para la apelación en: UHCCommunityPlan.com. Si alguien más, como un proveedor o un miembro de la familia van a presentar la apelación por usted, necesitaremos que usted dé su autorización por escrito.
Si usted presenta una apelación, le mandaremos una carta dentro de 3 días hábiles, comunicándole que hemos recibido su apelación.
Nosotros revisaremos su apelación y le enviaremos nuestra decisión dentro de 30 días a partir de la fecha en que recibimos su apelación. Este período puede extenderse hasta por 14 días calendario si usted así lo solicita o si nosotros necesitamos más información y el retraso es en su interés. Si es necesario tener más tiempo, le informaremos a usted enviándole una carta.
Q UEJ A S Y AP EL A CIONE S
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Usted recibirá una carta informándole de la notificación de la decisión de apelación y de la razón por esa decisión. Nosotros también le informaremos de lo que debe hacer si no está de acuerdo con nuestra decisión.
¿Qué puedo hacer si necesito la decisión más rápidamente?
Usted o su proveedor pueden llamarnos para pedir una apelación expedita si la opinión de su proveedor es que un retraso podría poner en serio peligro su vida, su salud o la habilidad para obtener, mantener o ganar de nuevo una máxima función. Si su proveedor nos llama y solicita una apelación acelerada en su nombre, necesitamos su permiso por escrito. Si usted escoge presentar una apelación expedita, tiene un periodo de limitación para presentar su documentación relativa a la apelación en persona o por escrito. Usted puede solicitar una apelación expedita llamando a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484, TTY 711.
UnitedHealthcare Community Plan revisará su solicitud para una apelación expedita y tomará una decisión dentro de 3 días calendario. Nosotros le llamaremos dentro de 2 días calendario si la revisión expedita de su apelación es denegada y en su lugar será revisada a través de un proceso estándar de revisión. Los tiempos de revisión pueden extenderse hasta 14 días más si usted lo solicita o si nosotros necesitamos de más información y este retraso es en su propio interés. Si necesitamos más tiempo, se lo informaremos por escrito enviándole una carta.
Usted recibirá una carta informándole de la notificación de la decisión de apelación y de la razón por esa decisión. Nosotros también le informaremos de lo que debe hacer si no está de acuerdo con nuestra decisión.
Para conocer más detalles acerca del proceso de quejas y apelaciones, por favor llame a Servicios para Miembros. Usted también puede presentar una queja o una apelación en persona en:
UnitedHealthcare Community Plan 1089 Jordan Creek Parkway West Des Moines, IA 50266
¿Qué pasa si yo no estoy de acuerdo con la decisión de la apelación?
Si usted no está de acuerdo con la decisión de la apelación, usted, su representante, o el
proveedor que actúa como su representante pueden solicitar una Audiencia Imparcial del Estado. Antes de solicitar una Audiencia Imparcial del Estado, usted debe agotar el proceso de apelación a través de UnitedHealthcare.
Usted tiene 120 días para presentar una solicitud para una Audiencia Imparcial del Estado a partir de la fecha en que la notificación de la decisión de apelación por parte de UnitedHealthcare fue enviada. Cuando usted solicita una Audiencia Imparcial del Estado, también puede solicitar que sus beneficios sean continuados mientras la Audiencia Imparcial del Estado esté pendiente. Cualquiera de los beneficios que usted obtenga mientras la Audiencia Imparcial del Estado está siendo decidida puede tener que pagarlos si UnitedHealthcare está en lo correcto.
Usted puede continuar recibiendo sus beneficios hasta que el proceso de la Audiencia Imparcial del Estado se haya completado y todo lo siguiente será aplicable:
• La Audiencia Imparcial del Estado se presenta:
– Dentro de los primeros 10 días calendario a partir de la fecha de la notificación de la decisión de la apelación, o
– Antes de la fecha efectiva de la notificación de la decisión de la apelación.
• La solicitud de una Audiencia Imparcial del Estado es relacionada a servicios reducidos o suspendidos o a servicios que fueron previamente autorizados para usted.
• Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado. • El período de los servicios aún no termina.
• Usted solicita que los servicios continúen.
Sus beneficios continuarán hasta que alguna de las siguientes circunstancias ocurra: • Usted retira la solicitud para una Audiencia Imparcial del Estado.
• La autorización para los servicios expira o se llega a los límites para la autorización del servicio.
• Una decisión de audiencia en la Audiencia Imparcial del Estado se emite y es adversa al miembro.