comunidad. Bienvenido a la Manual para Miembros CSIA18MC _001

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comunidad.

Bienvenido a la

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UnitedHealthcare Community Plan no da un tratamiento diferente a sus miembros en base a su sexo, edad, raza, color, discapacidad o origen nacional.

Si usted piensa que ha sido tratado injustamente por razones como su sexo, edad, raza, color, discapacidad o origen nacional, puede enviar una queja a:

Civil Rights Coordinator

UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box 30608

Salt Lake City, UTAH 84130 [email protected]

Usted tiene que enviar la queja dentro de los 60 días de la fecha cuando se enteró de ella. Se le enviará la decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con la decisión, tiene 15 días para solicitar que la consideremos de nuevo.

Si usted necesita ayuda con su queja, por favor llame por favor llame a Servicios para Miembros al

1-800-464-9484, TTY 711, de lunes a viernes, de 7:30 a.m. a 6:00 p.m. hora del Centro.

Usted también puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Internet:

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Formas para las quejas se encuentran disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Teléfono:

Llamada gratuita, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Correo:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Si necesita ayuda para presentar su queja, por favor llame al número gratuito para miembros anotado en su tarjeta de identificación como miembro.

Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros. Tales como, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, puede solicitar un intérprete. Para pedir ayuda, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484, TTY 711, de lunes a viernes, de 7:30 a.m. a 6:00 p.m. hora del Centro.

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Usted tiene el derecho de obtener ayuda e información en su

propio idioma gratuitamente. Para solicitar un intérprete, llame al

1-800-464-9484, oprima 0. TTY 711.

Esta carta se encuentra disponible en otros formatos como, por

ejemplo, letras de mayor tamaño. Para solicitar este documento

en otro formato, por favor llame a Servicios para Miembros al

1-800-464-9484, TTY 711, de lunes a viernes de las 7:30 a.m.

a las 6:00 p.m. CT.

Tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para solicitar un intérprete, llame al 1-800-464-9484 y presione el cero (0). TTY 711.

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For telephone accessibility assistance if you are deaf, hard-of-hearing,

deaf-blind, or have difficulty speaking, call 1-800-464-9484, TTY 711,

Monday – Friday, 7:30 a.m. – 6:00 p.m. Central Time.

Para recibir asistencia con acceso por teléfono si usted es sordo,

con problemas de audición, sordo-ciego o tiene dificultad con el habla,

llame al 1-800-464-9484, TTY 711, de lunes a viernes,

7:30 a.m. – 6:00 p.m. tiempo del Centro.

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7 Bienvenido

8 Información importante de contacto

10 Sus tarjetas de identificación 18 Accesibilidad

19 Elegibilidad

19 Si se muda

19 Si usted ya no es elegible para Medicaid o para hawk-i

20 Renovación y cambios en beneficios 23 IA Health Link

25 Iowa Health and Wellness Plan

27 hawk-i

28 Beneficios y servicios cubiertos

28 Beneficios médicos

34 Beneficios de visión

50 Beneficios de transporte

51 Beneficios dentales 53 Para ir al doctor

53 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP)

53 Consultando su PCP

55 Especialistas 60 Farmacia

60 Medicamentos de receta

61 Medicamentos de venta libre (OTC) 62 Emergencias y cuidados de urgencia

62 Cuidados de emergencia 64 Cuidados urgentes 64 Servicios de hospital 65 Cuidados de rutina TABL A DE C ON TENIDO

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66 Costos para los miembros

66 Copagos

67 Responsabilidad del miembro/participación del cliente 68 Beneficios de valor añadido

71 Cuidados de bienestar

71 Cuidados de bienestar para adultos

74 Cuidados de bienestar para niños 80 Cuidados para las miembros embarazadas

82 Programas de atención administrada

84 Salud conductual

85 Servicios y apoyos a largo plazo

85 Servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) 90 Opción de Elección del Consumidor

92 Cuidados por asistentes dirigidos por el consumidor

94 Programa de Hogar de Salud

96 Sus derechos y responsabilidades

98 Otro seguro médico y facturas

98 Si usted tiene Medicare 99 Quejas y apelaciones

103 Defensor (Ombudsman) 104 Recuperación de patrimonio

105 Hacer un Testamento de vida

109 Fraude, desperdicio y abuso

110 Noticias de pólizas de privacidad

120 Otros detalles del plan

121 Glosario de Términos

TABL

A DE C

ON

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Un mensaje especial de

UnitedHealthcare Community Plan.

Gracias por escoger a UnitedHealthcare Community Plan como su plan de salud.

Por favor, tómese unos minutos para revisar este Manual para Miembros. Estamos aquí para contestar cualquier pregunta que tenga. Usted puede encontrar respuesta a la mayoría de sus preguntas, acudiendo a myuhc.com/CommunityPlan.

Nos agrada mucho tenerle como miembro. Usted se ha unido a millones de personas que son miembros con un seguro médico con UnitedHealthcare Community Plan. Ha escogido el plan correcto para usted y su familia.

UnitedHealthcare Community Plan le provee acceso a muchos proveedores de los cuidados de salud — doctores, hospitales y farmacias — y así tiene acceso a todos los servicios para la salud que usted necesita. Nuestra área de servicio incluye a todos los condados a través del estado. Nosotros cubrimos los cuidados preventivos, las revisiones médicas y los servicios de tratamientos. Nosotros estamos dedicados al mejoramiento de su salud y bienestar.

Siempre estamos listos para contestar a cualquier pregunta que usted tenga. Solo necesita llamar a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484, TTY 711, de lunes a viernes de 7:30 a.m. – 6:00 p.m. hora del Centro. También puede visitarnos en nuestro sitio en internet en myuhc.com/CommunityPlan.

BIENVENIDO

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Información importante de contacto

Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan . . . 1-800-464-9484, TTY 711

de lunes a viernes de 7:30 a.m. – 6:00 p.m. hora del Centro.

Emergencias

En caso de una emergencia, llame al . . . .911 Enfermera de guardia 24/7 . . . . 1-800-464-9484, TTY 711 Transporte que no sea de emergencia (NEMT) . . . . 1-800-464-9484, TTY 711

Información de contacto del Estado

Servicios para miembros de Iowa Medicaid Enterprise (IME) . . . .1-800-338-8366

Llame a este número para obtener asesoramiento e inscripción para MCO choice para miembros de IA Health Link. Los servicios para miembros de IME pueden también ayudarle con el pago de sus primas si los miembros de Iowa Health and Wellness Plan han solicitado ayuda en caso de tener dificultades financieras.

Horas: de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. Usted también puede mandar un correo

electrónico a los Servicios para Miembros de IME a [email protected].

Servicio para clientes hawk-i . . . .1-800-257-8563

Llame a este número de MCO choice para asesoramiento e inscripción para miembros de hawk-i. Los servicios para miembros de hawk-i pueden ayudarle también con el pago de sus primas y contestarle a sus preguntas.

Horas: de lunes a viernes de las 7:00 a.m. a las 7:00 p.m.

Centro de contacto para el Departamento de Servicios Humanos

de Iowa (Iowa Department of Human Services (DHS) . . . .1-855-889-7985

Llame a este número si usted es un nuevo miembro en Medicaid y tiene preguntas acerca de su inscripción.

Horas: de lunes a viernes de las 7:00 a.m. a las 6:00 p.m. Centro de servicio para el mantenimiento de ingresos del

Departamento de servicios humanos de Iowa (DHS) . . . .1-877-347-5678

Llame a este número para reportar cambios en su continua elegibilidad a Medicaid, tales como el inicio o terminación de empleo. Para encontrar la oficina local de DHS, use: https://dhs.iowa.gov/dhs_office_locator

Horas: de lunes a viernes de las 7:00 a.m. a las 6:00 p.m.

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Para empezar

Nosotros queremos que usted obtenga de su plan de salud lo más posible de manera inmediata. Empecemos con estos cinco fáciles pasos:

Llame al doctor y haga una cita para una revisión médica.

Las revisiones médicas son importantes para mantener una buena salud. Si usted no conoce el número de teléfono de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) o si necesita ayuda para encontrar un doctor dentro la red que se localice cerca de usted, llame a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484, TTY 711. Nosotros estamos aquí para ayudarle.

Complete la Evaluación de Salud.

Pronto recibirá una llamada de bienvenida de nosotros para ayudarle a completar una encuesta sobre la salud. A esto se le conoce también como la evaluación inicial de salud para los nuevos miembros. Esta breve encuesta nos ayuda a comprender sus necesidades de salud para que podamos brindarle un mejor servicio. También puede acudir a nuestro sitio en internet para completar la encuesta en línea.

Consulte la página 15 para más detalles.

Conozca el plan de salud.

Manual para Miembros — Este manual para miembros le proporciona información

general sobre su cobertura de atención médica, programas especiales y derechos y responsabilidades como miembro. Para tener una vista general rápida de su nuevo plan, empiece con Beneficios en un vistazo en la página 11. Asegúrese de tener este manual a la mano como una futura referencia.

Descubra su plan en internet.

Acuda a myuhc.com/CommunityPlan para inscribirse y poder tener acceso por internet a su cuenta. En este sitio seguro en internet se guarda en un solo sitio toda la información acerca de su salud. Responda a la evaluación de salud, encuentre respuestas a sus preguntas acerca del plan de beneficios, los doctores dentro de la red y más. Este sitio contiene, además de los detalles acerca del plan, herramientas útiles que pueden ayudarle. Usted también puede imprimir una copia de su tarjeta de identificación como miembro. Regístrese hoy mismo. Vea la página 10.

Revise su tarjeta de identificación como miembro.

Usted ya debió haber recibido una tarjeta de identificación como miembro por correo. La tarjeta tiene el logo de UnitedHealthcare Community Plan impreso. Cada miembro de su familia que esté inscrito en nuestro plan debe tener su propia tarjeta. Si no ha recibido una tarjeta de identificación o si la información en la tarjeta no es correcta, llame a Servicios para Miembros.

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BIENVENIDO

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Su tarjeta de identificación como miembro contiene mucha información importante. Le da acceso a los beneficios cubiertos. Usted debió haber recibido la tarjeta de identificación como miembro 7 días después de haberse inscrito a UnitedHealthcare. Cada miembro de su familia tendrá su propia tarjeta. Revíselas para asegurarse que la información es correcta. Si hay cualquier error, llame a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484, TTY 711.

• Lleve consigo su tarjeta de identificación a sus citas. • Muéstrela cuando obtenga medicamentos de receta.

• Téngala a la mano cuando llame a Servicios para Miembros; esto nos ayudará a servirle mejor. • No permita que alguien más use su(s) tarjeta(s). Eso es contra la ley.

¿Perdió su tarjeta de identificación como miembro?

Si usted extravía su tarjeta ID, puede imprimir una nueva tarjeta acudiendo a

myuhc.com/CommunityPlan. O llame a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484, TTY 711. Además de la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan, usted recibirá una tarjeta para la Elegibilidad para la Asistencia Médica del Estado.*

• Asegúrese de tener con usted ambas tarjetas cuando visite a su proveedor.

• Si usted extravía su tarjeta de Medicaid, llame a Servicios para Miembros de Iowa Medicaid.

* Por favor note que los miembros de hawk-i no recibirán

Health Plan/Plan de salud (80840) 911-87726-04

Member ID/ID del Miembro:

(999) 999-9999 Member/Miembro: 99999992010 PCP Name/Nombre del PCP: DOUGLAS GETWELL PCP Phone/Teléfono del PCP: Group/grupo: IAQHP DHS14

Payer ID/ID del Pagador :

Rx Bin: 610494 Rx Grp: ACUIA Rx PCN: 4444

Iowa hawk-i Administered by UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.

DOB:

REISSUE M ENGLISHHAWKI 87726

07/06/1999

Printed: 05/31/18

En caso de emergencia, acuda a la sala de emergencia más cercana o llame al 911. In an emergency, go to the nearest emergency room or call 911. Unauthorized use of non-plan providers may result in benefits denial.

www.MyUHC.com/CommunityPlan

For Members/Para Miembros: TDD 711

For Providers: UHCprovider.com 888-650-3462 Claims Address: PO Box 5220, Kingston, NY, 12402-5220 For Pharmacists: 877-495-2272

800-464-9484

Pharmacy Claims:OptumRX, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903

Health Plan/Plan de salud (80840)911-87726-04

Member ID/ID del Miembro:

(999) 999-9999 Member/Miembro: 9999999 PCP Name/Nombre del PCP: DOUGLAS GETWELL PCP Phone/Teléfono del PCP: Group/grupo: IAQHP DHS14

Payer ID/ID del Pagador :

Rx Bin: 610494 Rx Grp: ACUIA Rx PCN: 4444

Iowa Medicaid Administered by UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.

DOB:

REISSUE M ENGLISHMEDICAID 87726

07/06/1999

Printed: 05/31/18

En caso de emergencia, acuda a la sala de emergencia más cercana o llame al 911. In an emergency, go to the nearest emergency room or call 911. Unauthorized use of non-plan providers may result in benefits denial.

www.MyUHC.com/CommunityPlan

For Members/Para Miembros: TDD 711

For Providers: UHCprovider.com 888-650-3462 Claims Address: PO Box 5220, Kingston, NY, 12402-5220 For Pharmacists: 877-495-2272

800-464-9484

Pharmacy Claims: OptumRX, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903

Sus tarjetas de identificación

Medicaid hawk-i

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Beneficios en un vistazo

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene disponible una variedad de beneficios y servicios para los cuidados para la salud. A continuación hay un breve resumen. Usted podrá encontrar la lista completa en la sección de Beneficios en esta manual.

Servicios de Atención Primaria.

Usted tiene cobertura para todas las visitas a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). El PCP es el doctor principal con el que consultará para la mayoría de sus cuidados de salud. Esto incluye las revisiones de salud, tratamientos para sus

preocupaciones por la salud y las pruebas médicas. Su PCP también puede asistirle con remisiones a especialistas. Para conocer los detalles, vea la página 53.

Una amplia red de proveedores.

Nuestra amplia red también incluye especialistas, hospitales y farmacias — dándole muchas opciones para los cuidados para la salud. Encuentre la lista completa de nuestros proveedores en la red, acudiendo al sitio en internet myuhc.com/CommunityPlan o llame al 1-800-464-9484, TTY 711.

Salud conductual y desórdenes por el uso de sustancias.

Obtenga ayuda con sus problemas personales que le afectan a usted o a su familia. Esto incluye estrés, depresión, ansiedad, problemas con el juego o por el uso de drogas o alcohol. Para conocer los detalles, vea la página 84.

Servicios de transporte están disponibles.

Emergencias y Hospitales — Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, transporte médico está disponible para ciertos tipos de atención médica. Para más detalles, consulte la página 50.

Revisiones de salud.

Manténgase en buena salud con revisiones de salud en forma regular. Como nuevo miembro, los servicios como las revisiones de salud anuales se encuentran disponibles. Teniendo cuidado con su salud el día de hoy puede hacer que los pequeños problemas no se conviertan en problemas graves conforme el tiempo pase. ¡Haga una cita para ver a su PCP hoy mismo! Para conocer los detalles, vea la página 55.

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Vacunaciones.

Las vacunas en contra de la gripe o influenza se recomiendan para todos los miembros. Su doctor le ayudará a mantenerse al día con otras vacunas apropiadas para su edad. Para conocer los detalles, vea la página 73.

Pruebas de salud para niños y adultos.

Pregunte a su doctor acerca de otras pruebas o revisiones basándose en su sexo y edad. Para conocer los detalles, vea la página 71.

Servicios de especialistas.

Su cobertura incluye servicios de especialistas. Los especialistas son doctores o enfermeras que están especialmente entrenados para dar tratamientos a ciertas condiciones médicas. Esté seguro de escoger un especialista de la red de UnitedHealthcare Community Plan. Para conocer los detalles, vea la página 55.

Medicamentos de receta.

El plan cubre medicamentos de receta y algunos medicamentos de venta libre prescritos por su doctor. Encuentre más información en la sección de Farmacia. Para conocer los detalles, vea la página 60.

Servicios de hospital.

Usted se encuentra cubierto para sus estadías en hospital. También tiene cobertura para los servicios de paciente ambulante. Estos son los servicios que obtiene en un hospital sin quedar hospitalizado. Para conocer los detalles, vea la página 64.

Servicios de laboratorio y rayos-X.

Los servicios que se cubren incluyen pruebas de laboratorio y rayos-X para ayudar a conocer el diagnostico de su enfermedad. Para conocer los detalles, vea la página 64.

Cuidados de la visión.

Para conocer sus beneficios para la visión, vea la página 34.

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Cuidados de salud urgentes.

Usted está cubierto para servicios urgentes para los cuidados de salud. Si usted

necesita de cuidados médicos rápidamente y su PCP no se encuentra disponible, visite a un centro de cuidados urgentes que sea parte de la red. Recuerde que siempre debe tener seguimiento con su PCP después de haber sido atendido en un centro para los cuidados urgentes de salud. Para conocer los detalles, vea la página 64.

Servicios de emergencia.

Acuda a una sala de emergencias solamente si usted ha tenido una emergencia. Las salas de emergencia NO deben emplearse para problemas como un catarro, dolores de garganta o infecciones de los oídos. Si usted tiene cualquier pregunta, llame a su PCP. Usted también puede llamar a nuestra Línea de enfermeras (NurseLine) para obtener asistencia con cualquier pregunta médica que pueda usted tener. Para conocer los detalles, vea la página 62.

Cuidados dentales.

UnitedHealthcare Community Plan sólo cubre los procedimientos dentales realizados en un ambiente hospitalario.

Servicios de audición.

Los servicios de audición incluyen pruebas, exámenes y aparatos para la audición (para miembros elegibles). Para conocer los detalles, vea la página 35.

Cuidados de maternidad y del embarazo.

Usted tiene cobertura para tener visitas con el doctor antes y después del nacimiento de su bebé. Esto incluye su estadía en el hospital. Usted tiene siempre acceso al programa prenatal Healthy First Steps. Llame a Servicios para Miembros para conocer más acerca de nuestro programa Healthy First Steps. Para conocer los detalles, vea la página 80.

Servicios de la Línea de Enfermeras (NurseLineSM_).

NurseLine es una línea telefónica gratuita que cuenta con la atención de enfermeras registradas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Ellos tienen mucha

experiencia y le pueden dar información, ayuda y educación acerca de cualquier pregunta o preocupación en aspectos relacionados a la salud. Para conocer los detalles, vea la página 79.

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Servicios para Miembros de UnitedHealthcare

Cuando usted llama a los Servicios para Miembros, usted se conecta con un Defensor entrenado. Ellos le ayudarán a obtener lo mejor de su plan de salud. Por ejemplo, su Defensor puede responder a sus preguntas, resolver situaciones que se le presenten, ayudarle a programar citas con sus doctores y conectarle directamente con los servicios disponibles para usted.

Llame al 1-800-464-9484, TTY 711, de las 7:30 a.m. a las 6:00 p.m. hora del Centro de lunes a viernes.

Nuestra oficina se encuentra cerrada durante los siguientes días feriados:

Día de Año Nuevo

Día de Martin Luther King Jr.

Día Conmemorativo (Memorial Day) Día de la Independencia

Día del Trabajo

Día de Acción de Gracias

Día después del día de Acción de Gracias Día de Navidad

Descubra su plan en Internet

Administre la información de sus cuidados de salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana en internet en myuhc.com.

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted está solo a un clic de distancia para poder hacer todos los cambios que desee acerca de sus beneficios de salud. Regístrese en myuhc.com/CommunityPlan. Las herramientas y las nuevas aplicaciones pueden ahorrarle tiempo y ayudarle a mantenerse sano. El uso de este sitio en internet es gratuito.

Buenas razones para usar myuhc.com/CommunityPlan.

• Revise sus beneficios. • Encuentre a un doctor.

• Imprima una tarjeta de identificación. • Encuentre un hospital.

• Imprime una tarjeta de identificación como miembro.

historia médica.

• Revise el historial de sus reclamaciones.

• Aprenda cómo puede mantenerse sano.

• Puede mandarnos correo electrónico desde el sitio web. Oprima el enlace

Ayuda a los miembros

Nosotros queremos que usted obtenga lo más posible del plan de salud y que sea de la manera más simple. Como miembro, usted tiene muchos servicios disponibles, Y si usted tiene cualquier pregunta, hay muchos sitios en donde podrá obtener respuesta.

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Regístrese el día de hoy en myuhc.com/CommunityPlan.

El registrarse es fácil y rápido. ¡Regístrese hoy mismo! Solo necesita acudir a myuhc.com/CommunityPlan. Seleccione “Register” (“Regístrese”) en la página principal. Siga los simples pasos en el menú. Usted está solamente a unos pocos clics para ganar acceso a todo tipo de información. Obtenga más de sus cuidados de salud.

UnitedHealthcare Health4Me®.

UnitedHealthcare Community Plan tiene un nuevo app. Se llama “Health4Me”. Este app está disponible para tabletas y “smartphones” Apple® o Android®. Health4Me simplifica:

• Encontrar a un doctor, sala de emergencias o un centro de cuidados urgentes cerca de usted.

• Ver su tarjeta de identificación. • Completar su Evaluación de salud. • Leer su Manual para Miembros.

• Conocer más acerca de sus beneficios. • Contactar a Servicios para Miembros.

Baje gratuitamente al app Health4Me app hoy mismo. Úselo para contactar a su plan de salud desde cualquier lugar en que se encuentre, en cualquier momento en que así lo desee. Para bajar el app, acuda a la tienda de apps o pase el scanner que lee el cuadro QR desde su smartphone.

Su Evaluación de Salud

Una Evaluación de Salud es una encuesta fácil y rápida en la cual se le hacen simples preguntas acerca del estilo de vida y de su salud. Cuando usted responde al cuestionario y nos lo remite por correo, nosotros podremos conocerle mejor. Esto nos ayudará a conectarle con los múltiples beneficios y servicios disponibles. Usted puede completar la Evaluación de Salud a través de internet en

myuhc.com/CommunityPlan. Haga clic sobre el ícono de Evaluación de Salud en el lado derecho de la página después de que usted ingrese a la página o cuando se registre. O llame al 1-800-464-9484, TTY 711, para completarla por teléfono. Esto solo le tomará pocos minutos.

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Comportamientos de Salud

Para poder continuar recibiendo cobertura gratuita dentro del plan Iowa Health and Wellness a través de UnitedHealthcare Community Plan, usted debe completar sus Comportamientos de Salud.

Hay dos requerimientos de Comportamientos de Salud que necesita completar cada año:

1. Una evaluación de salud, y

2. Ya sea un examen del bienestar o un examen dental.

Programa para la Administración de Cuidados

de Salud

Si su hijo padece de una condición crónica de salud, como el asma o la diabetes, usted puede beneficiarse con nuestro programa para la Administración de Cuidados de Salud. Nosotros podremos ayudarle en un cierto número de cosas, tales como para hacer una cita y para mantener informados a todos sus proveedores acerca de los cuidados de salud que recibe. Para conocer más, llame a 1-800-464-9484, TTY 711.

Servicios y Apoyos a Largo Plazo en el Hogar

y la Comunidad (LTSS)

Su administrador de caso colaborará con usted para determinar cuáles son los mejores servicios que llenan las necesidades de su plan de cuidados. El nivel de servicios que usted recibe se basa en sus necesidades personales, las cuáles son determinadas por UnitedHealthcare Community Plan. Nuestro enfoque es colaborar con usted y con sus proveedores de salud para mantenerle sano e independiente dentro de la comunidad.

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Servicios de transporte disponibles

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene servicios de transporte médico disponibles. Para conocer más detalles, vea la página 50.

Necesidades especiales relacionadas

con el idioma

Podemos ayudar a nuestros miembros que no hablen inglés con sus necesidades de atención médica. Para usar este servicio, llame al 1-800-464-9484 e indique el idioma específico que necesita. Nuestros representantes también pueden ayudar a aquellos miembros con problemas de audición. Nuestro número de teléfono de TTY es 711. Esos servicios son gratuitos.

MyHealthLine

Este programa gratuito de teléfonos celulares es un beneficio especial para los miembros que son elegibles. MyHealthLine nos ayuda a conectarnos con nuestros miembros. Apoya al bienestar y el acceso a los cuidados de salud, especialmente a los miembros que tienen condiciones de salud de alto riesgo. Los miembros que califican pueden contactarnos fácilmente para discutir cuestiones de salud o para localizar a un proveedor de salud.

El programa MyHealthLine incluye:

• Hasta 500 minutos de llamadas al mes. • Opciones ilimitadas de datos.

• Ilimitados mensajes como textos.

Para conocer si usted califica, llame a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484,

TTY 711.

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A C CE SIBILID AD

ACCESIBILIDAD

Accesibilidad

UnitedHealthcare Community Plan quiere estar seguro que todos los proveedores y servicios son accesibles (incluyendo los accesos físicos y geográficos) a las personas con o sin discapacidades. Si usted tiene problemas para llegar a una cita con un proveedor o tiene dificultades de acceso a servicios por una discapacidad, contacte a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484, TTY 711 para obtener asistencia.

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Si se muda

Si se muda a otra dirección, llame al a DHS IMCSC al 1-877-347-5678.

Cuando debe usted comunicarse con

el Estado de Iowa

Llame a su oficina local de DHS si tiene preguntas acerca de su elegibilidad. Los miembros de hawk-i deben llamar al programa de hawk-i al 1-800-257-8563, 8:00 a.m. a 6:00 p.m. hora del Centro. Usted debe reportar cualquier cambio a DHS IMCSC al 1-877-347-5679. Ejemplos incluyen:

• Obtiene otro seguro médico.

• Se produce un cambio en su elegibilidad. • Está embarazada.

Para cambiar su plan de salud

Si usted tiene una queja, por favor llámenos. Nosotros podemos ayudarle. Si usted aun quiere cambiar su plan de salud, puede hacerlo en cualquier momento durante los primeros 90 días a partir de la fecha de inicio de inscripción en el plan de salud. Usted puede también cambiar su plan de salud durante el período abierto de inscripción. Para cambiar su plan de salud, llame al Servicios para Miembros de Iowa Medicaid al 1-800-338-8366, 8:00 a.m. – 5:00 p.m. hora del Centro, lunes – viernes. Los miembros hawk-i deben llamar al programa hawk-i al

1-800-257-8563, 8:00 a.m. – 6:00 p.m. hora del Centro.

Si usted ya no es elegible para Medicaid

o hawk-i

Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad para Medicaid o hawk-i, por favor llame a su oficina local de DHS. Puede encontrar el número en su último Aviso de Acción o llamando al Centro de Contacto de DHS al 1-855-889-7985, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. tiempo Central. Los miembros de hawk-i deben hablar al programa de hawk-i al 1-800-257-8563, 8:00 a.m. – 6:00 p.m. tiempo Central.

ELEGIBILIDAD

ELEGIBILID

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Renovación y cambios en su cobertura

Renuncia.

Si usted tiene alguna preocupación acerca de su plan, llame primero a Servicios para Miembros. Nosotros podemos responder a sus preguntas. Si usted aun después de eso quiere darse de baja del plan, puede hacerlo de la siguiente manera. UnitedHealthcare Community Plan no podrá dar de baja a ningún miembro hasta que el Estado nos lo haya referido.

Usted puede darse de baja sin causa:

• Durante el período inicio al de inscripción de 90 días. • Durante la inscripción anual abierta.

• Después de la elegibilidad de re-inscripción automática a Medicaid por un período de 2 meses o menos, si la pérdida temporal de elegibilidad a Medicaid causó que usted perdiera el período anual de inscripción abierta.

• Si el Estado le otorga una sanción intermedia de acuerdo a la ley federal. El Estado le notificará de su derecho para darse de baja sin causa.

Usted puede darse de baja en cualquier momento a lo largo del año por una buena razón. Una buena razón puede incluir:

• Su proveedor ya no se encuentra dentro de la red y eso produce un impacto en su salud. • Hay un cambio en su elegibilidad (por ejemplo PACE).

• Usted necesita servicios relacionados que deben aplicarse al mismo tiempo y algunos de ellos no están disponibles en nuestra red o su PCP ha determinado que recibiendo estos servicios por separado le pondría bajo un riesgo innecesario.

• El plan de atención administrada por objeciones éticas o morales no cubre el servicio que usted solicita.

• Otras razones aprobadas por el estado, incluyendo, pero no limitadas a, una calidad pobre del servicio, falta de acceso a los servicios que se cubren, cambios de PCP inapropiados, cambios por los cuales usted puede obtener servicios pero estos son difíciles de obtenerse, un retraso poco razonable o una negación del servicio, problemas de acceso a proveedores con experiencia para ofrecerle los cuidados de salud que usted necesita, cuando un

proveedor abandona la red y eso da por resultado que exista un disrupción en la residencia o empleo del miembro o una inscripción fraudulenta.

ELEGIBILID

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ELEGIBILID

AD

Para hacer el cambio:

• Llame a Servicios para Miembros de Iowa Medicaid al 1-800-338-8366, 8:00 a.m. – 6:00 p.m. hora del Centro, lunes – viernes para solicitar darse de baja por una buena razón. Los

miembros de hawk-i deben llamar al programa hawk-i al 1-800-257-8563, 8:00 a.m. – 6:00 p.m. hora del Centro.

• Informe a los Servicios para Miembros de Iowa Medicaid o al programa hawk-i a cuál MCO usted desea cambiarse.

• Si usted tiene preguntas acerca del tener o no una “buena causa”, llame a los Servicios para Miembros de Iowa Medicaid o al programa hawk-i para obtener más información.

Pérdida de beneficios

Usted perderá sus beneficios (darse de baja de UnitedHealthcare) si: • Usted no es ya elegible para Medicaid o hawk-i.

• Usted se muda fuera del área de servicio en el Estado de Iowa.

• Su condición o enfermedad puede recibir mejores cuidados dentro de otro plan. • Hay evidencia que usted ha cometido un fraude, falsificado o empleado beneficios sin

autorización o abusado los servicios médicos.

• Usted ha llegado a la fecha efectiva que solicitó para darse de baja (vea abajo la fecha solicitada para darse de baja).

• Usted está inscrito en un programa que no ese elegible para Iowa Health Link, como Medically Needy, PACE o HIPP.

Usted no perderá sus beneficios si:

• Usted tiene cambios en el estado de su salud. • Usted está usando más servicios médicos.

• Usted no coopera o tiene un comportamiento disruptivo debido a sus necesidades especiales o a su condición, excepto cuando su continua inscripción en el plan disturba seriamente la habilidad para impartirle servicios a usted y a otros miembros.

(22)

Notificación de cambios significativos

Además de notificarle a usted acerca de cambios en nuestras operaciones que le afectaran, nosotros también le notificaremos por escrito de cualquier cambio que impacta su acceso a los servicios y beneficios. Esto es, un cambio material que usted puede pensar que es significativo. UnitedHealthcare Community Plan debe proveerle de una notificación por escrito cuando exista un cambio significativo. Un cambio significativo es cualquier cambio que pueda impactar su acceso a los servicios y beneficios, incluyendo:

• Restricciones en su libertad para escoger alguno de los proveedores dentro de la red. • Sus derechos y protecciones.

• Procedimientos de reclamación y de una audiencia imparcial del Estado. • Cantidad, duración y extensión de los beneficios disponibles.

• Procedimientos para la obtención de beneficios, incluyendo los requerimientos para una autorización (aprobación).

• La extensión por la cual y como los suscriptores pueden obtener beneficios de parte de proveedores por fuera de la red.

• La extensión por el cual y de cómo se provee la cobertura de emergencias después de las horas hábiles.

• La política acerca de las referencias a cuidados de especialidad y para otros beneficios que no son provistos por el proveedor de atención primaria del miembro.

• Costos compartidos.

Todos los cambios materiales deben serle notificados a usted por lo menos 30 días previos a la fecha efectiva del cambio.

ELEGIBILID

(23)

IA HE

AL

TH LINK

La mayoría de los miembros que reciben cobertura de parte de Iowa Medicaid están inscritos en el programa de administración de los cuidados IA Health Link. Una Organización de la Administración de los Cuidados o MCO, es un plan de salud que coordina sus cuidados. UnitedHealthcare Community Plan es su MCO. Los beneficios que usted recibe de

UnitedHealthcare Community Plan dependen en el tipo de cobertura en Medicaid que usted tenga. UnitedHealthcare Community Plan se ofrece a través de todo el Estado. Nosotros tenemos una red de proveedores en el Estado de Iowa con los cuáles usted puede consultar acerca de sus cuidados de salud.

Los servicios basados en Hogar y Comunidad (HCBS) son para las personas de Iowa con

discapacidades y de edad avanzada que necesitan servicios para permitirles mantener una vida de una buena calidad y para que puedan permanecer en sus hogares y dentro de sus comunidades, en lugar de tener que ir a una institución. Para ello usted debe ser elegible para Medicaid y

también debe llenar los requisitos del programa HCBS que solicita o que recibe. Usted debe estar certificado como una persona que tiene necesidad de cuidados de salud de cierto nivel, en una casa de reposo con servicios de enfermería especializados, o con un nivel de cuidados de salud de hospital o tener la necesidad de cuidados de salud en un establecimiento de nivel intermedio en una institución con cuidados para personas con discapacidades intelectuales.

Antes que un miembro pueda ganar acceso a los servicios de exención, el miembro debe recibir una posición para financiación. Si una posición para financiación no se encuentra disponible, entonces el miembro se colocará en una lista de espera.

En este momento, Iowa tiene siete exenciones de HCBS Medicaid: • Exención para SIDA/VIH.

• Exención para lesiones cerebrales. • Exención de salud mental de niños. • Exención de personas de la tercera edad. • Exención de salud y discapacidad. • Exención de la discapacidad intelectual. • Exención de la discapacidad física.

Además, existe un programa de servicios de habilitación, el plan estatal de Iowa 1915(i) de Servicios HCBS para miembros con enfermedades mentales crónicas. Para obtener más información, por favor visite: http://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hcbs/ habilitation.

(24)

Los servicios están destinados a ayudar a las personas a alcanzar el mayor grado de independencia posible. Para más información sobre cada programa de exención HCBS, por favor visite http://dhs.iowa/ime/members/medicaid-a-to-z/hcbs/waivers.

La mayoría de los miembros que obtienen cobertura con Iowa Medicaid serán inscritos en un MCO.

Hay algunos miembros que están excluidos de la Administración de los Cuidados de Salud. Ellos se encuentran anotados:

• Miembros que califican para el Programa de pagos para las primas del seguro de salud (HIPP).

• Miembros que califican para el Programa de ahorro de Medicare solamente (MSP). – Plan Beneficiario Calificado de Medicare (QMB).

– Beneficiario Específico de Bajos Ingresos de Medicare (SLMB). – Beneficiario de Medicare de ingresos bajos extendidos (E-SLMB). – Personas calificadas incapacitadas y trabajando (QWDP).

• Miembros quienes estén en el plan de emergencia de 3 días.

• Miembros que se encuentran en el programa Personas con Necesidades Médicas, conocido también como programa de disminución de gastos.

• Miembros presuntamente elegibles.

• Miembros que reciben la elegibilidad retroactivamente por varios meses.

Algunos miembros pueden escoger inscribirse en el programa de Administración de los Cuidados de Salud:

• Miembros que se encuentren inscritos dentro del Programa para los Cuidados de Salud – Todo Incluido para las Personas de edad avanzada (All-Inclusive Care for the Elderly), (PACE). Si usted es un miembro inscrito dentro de PACE, necesitará determinarse su

elegibilidad dentro de un grupo de cobertura nueva de Medicaid para poder hacer el cambio a un programa de IA Health Link Managed Care. Antes de hacer cambios a su plan, por favor póngase en contacto con su proveedor PACE para obtener asistencia en su solicitud para cambiar a otro grupo proveedor de cobertura. Su proveedor PACE le asistirá cuando renuncie a PACE y se inscriba en el programa IA Health Link Managed Care, si usted se le encuentra elegible para obtener otro grupo de cobertura Medicaid.

• Los miembros que son indios americanos o nativos de Alaska pueden escoger también inscribirse en el programa de Administración de Los Cuidados de Salud. Si usted es un miembro que se identifica como un indio americano o nativo de Alaska, contacte a los Servicios para Miembros de Iowa Medicaid al 1-800-338-8366 para conocer más acerca de la inscripción al programa IA Health Link Managed Care.

IA HE

AL

(25)

IO W A HE AL TH AND W ELLNE S S P L AN

Iowa Health and Wellness plan provee cobertura para la salud a un bajo costo o sin costo alguno para las personas de Iowa. Para los miembros entre las edades de 19 a 64 años. La elegibilidad se basa en los ingresos del hogar.

Comportamientos saludables de los miembros del Iowa Health

and Wellness Plan

Los miembros en el Iowa Health and Wellness Plan pueden obtener gratuitamente* cuidados de salud si ellos completan lo que se conoce como comportamientos saludables. Para participar en el programa de comportamientos saludables y evitar los pagos mensuales después del primer año, cada año los miembros de Iowa Health and Wellness Plan deben:

1. Completar una evaluación de los riesgos de salud Y

2. Obtener un examen del bienestar -O- obtener un examen Dental Contribuciones mensuales.

• Los miembros recibirán gratuitamente* cobertura de salud bajo Iowa Health and Wellness Plan en su primer año de elegibilidad.

• Los miembros deben completar sus comportamientos saludables dentro de su primer año y cada año después, para continuar recibiendo servicios gratuitos de salud para el siguiente año. • Los miembros que no completen sus comportamientos saludables cada año, puede

requerirse que paguen una reducida contribución mensual que dependerá de los ingresos familiares.

• Las contribuciones mensuales son de $5 o $10 dependiendo de los ingresos familiares del miembro.

• Los miembros que no completen sus comportamientos saludables y que no paguen sus mensualidades después de 90 días, dependiendo de cuáles son sus ingresos, puede dárseles de baja del Iowa Health and Wellness Plan.

* Hay muy bajos costos o no costos en absoluto durante el primer año y pocos costos después de ese período. Un pago reducido puede requerirse basándose en los ingresos. Hay un copago de $8 por usar una sala de emergencias para servicios que no son emergencias.

Exámenes del bienestar.

En un examen del bienestar, su proveedor de los cuidados de salud lleva a cabo actividades como revisar su presión sanguínea y pulso, auscultando sus pulmones usando un estetoscopio y recomendando exámenes preventivos o la obtención de muestras de sangre para revisar sus niveles de colesterol.

(26)

Examen Dental.

En un examen dental, su dentista revisará su salud dental. Usted recibirá una limpieza de dientes o radiografías básicas.

Evaluación de los riesgos de salud (HRA).

Además del examen del bienestar -O- un examen dental, usted debe completar una evaluación de los riesgos de salud. Complete un cuestionario que le tomará de 15 a 40 minutos, con preguntas acerca de su salud y de sus experiencias obteniendo los servicios de salud.

Usted puede llenar esta evaluación de salud en myuhc.com/CommunityPlan. Oprima el botón de evaluación de salud en el lado derecho de esta página, después de registrarse y/o al iniciar la sesión. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-464-9484, TTY 711, para completar la evaluación por teléfono. Le tomará solamente unos pocos minutos.

Dificultades financieras.

Si usted no puede pagar su contribución, puede checar la caja de “hardship” en su factura del mes y remita los cupones de pago O llame a los Servicios para Miembros de Iowa Medicaid Enterprise (IME) al 1-800-338-8366. Es importante: Cuando usted declara tener dificultades

financieras estará aplicándose solamente a los pagos pendientes del mes en curso. Usted aún será responsable por los adeudos de los meses pasados. Usted también será responsable por las cantidades a pagarse en el futuro, a menos que usted declare dificultades financieras en esos futuros meses. Cualquier pago que se adeude por más de 90 días será sujeto a recuperarse y, dependiendo en sus ingresos, usted será dado de baja.

Notificación: Los miembros de Dental Wellness Plan también tienen que completar

“Comportamientos de Salud” para la cobertura dental. Encuentre información en la sección de “Beneficios Dentales” en ese manual.

IO W A HE AL TH AND W ELLNE S S P L AN

(27)

hawk-i

El programa Healthy and Well Kids en Iowa (hawk-i) ofrece seguro de salud a niños que no tienen ningún otro seguro de salud. Los miembros menores de 19 años. La elegibilidad se basa en los ingresos de la casa familiar. Ninguna familia paga más de $40 al mes. Algunas familias no pagan nada en absoluto.

El programa Children’s Health Insurance Program (CHIP) se ofrece a través del programa Healthy and Well Kids en Iowa, conocido también como hawk-i. Iowa ofrece cobertura de salud hawk-i para niños de familias que trabajan pero que no están asegurados.

El programa Healthy and Well Kids en Iowa (hawk-i) ofrece seguro de salud a niños que no tienen otro seguro de salud. Los miembros deben tener menos de 19 años. La elegibilidad se basa en los ingresos del hogar. Ninguna familia paga más de $40 al mes. Algunas familias no tienen que pagar nada en absoluto.

Para conocer beneficios adicionales de hawk-i, por favor vea la página 28.

(28)

Beneficios médicos

Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene cobertura para los siguientes servicios. (Recuerde siempre mostrar su tarjeta de identificación de miembro cuando recibe servicios. La tarjeta confirma su cobertura.) Si un proveedor le dice que UnitedHealthcare no cubre un servicio y aun así quiere recibirlo, usted podría ser responsable del pago.

Usted debe emplear los servicios de los proveedores de la red contratados por UnitedHealthcare para obtener estos servicios. Algunos servicios requieren de autorización previa. Pueden aplicarse límites y exclusiones. Siempre hable con su PCP o su doctor acerca de sus cuidados de salud. Para un resumen comparando los beneficios por categoría de elegibilidad, por favor refiérase a los Beneficios en un Vistazo en uhccommunityplan.com/content/communityplan/homepage/ia/ medicaid/community-plan-health-link.html.

Servicio Descripción

CUIDADOS PARA NIÑOS

Cuidados para

el recién nacido Se cubren las pruebas para los recién nacidos. Se cubren las circuncisiones.

Inmunizaciones y vacunas (inyecciones)

Nota: Vaccines for

Children no está disponible para hawk-i

Puede recibirlas en el consultorio del doctor o en el departamento local de salud. El programa Vaccines for Children está disponible para los niños menores de 19 años de edad. Las inmunizaciones y vacunas se cubren de acuerdo a los protocolos de los Centros para la Prevención y el Control de la Enfermedad (CDC) y de la Academia Americana de Pediatría. Servicios de Pruebas, Diagnosis y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT) (menores de 21 años)

Nota: Este beneficio no está disponible para miembros de hawk-i

Los servicios que se cubren incluyen: • Visitas para el bienestar del niño. • Pruebas para el desarrollo. • Evaluación de la visión.

• Pruebas para el comportamiento. • Inmunizaciones.

• Evaluación de la audición.

• Servicios médicos de cuidados de niños

Para obtener más información, sobre EPSDT, consulte la

BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS

BENE FICIO S Y SER V ICIO S CUBIER TO S

(29)

BENE FICIO S Y SER V ICIO S CUBIER TO S Servicio Descripción

CUIDADOS PARA NIÑOS (continuación)

Pruebas para el plomo Pruebas para el plomo pueden llevarse a cabo en el consultorio del doctor o en el departamento de salud local.

Visitas a consultorio Las visitas para el bienestar del niño, visitas de rutina y visitas por enfermedad se encuentran cubiertas.

CUIDADOS DE SALUD PARA LA MUJER

Cuidados obstétricos

y de maternidad Usted está cubiertos para_{• Cuidados de salud con doctor y hospital antes de que}

el bebé nazca (cuidados prenatales). • Parto.

• Cuidados después del nacimiento (cuidados de posparto). • Cuidados de partera certificada.

• Clases para el nacimiento y habilidades paternales. Usted puede consultar con su obstetra/ginecólogo sin necesidad de una referencia.

Usted puede permanecer hospitalizada hasta 2 días después de un parto normal vía vaginal y hasta 4 días después de un parto por cesárea.

Cuidados para el bienestar

de la mujer Usted tiene cobertura para visitas de rutina, mamografías, y pruebas de Papanicolau. No se necesita una referencia.

Esterilización Mujeres y hombres pueden recibir esterilizaciones. Su proveedor de los cuidados de salud quien lleva a cabo la esterilización debe completar la “Forma de Consentimiento a la Esterilización”, la cual es requerida por la ley y los reglamentos de Medicaid federal y estatal.

Abortos Los servicios de aborto están limitados a la cobertura basada en las leyes y regulaciones estatales y federales. Ningún servicio asociado con el aborto será cubierto a menos de llenar el criterio requerido. La forma de Certificación de una Necesidad Médica para el Aborto apropiada debe completarse y presentarse con la

reclamación de su proveedor, junto con los documentos de respaldo.

(30)

ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE URGENCIA EN EL HOSPITAL

Servicios de ambulancia El transporte por ambulancia para situaciones de

emergencia y las que no son de emergencia está cubierto.

Atención médica en la sala de emergencias (se aplican copagos; consulte la página 66 para detalles)

Los cuidados de emergencia son solo para situaciones médicas en donde su vida está en peligro o en donde existan condiciones que pueden causar graves daños físicos o a su salud en general si no se obtiene atención de inmediato. Estas son algunos ejemplos de emergencias: • Convulsiones.

• Dolores de pecho. • Fiebre muy alta.

• Respiración laboriosa grave. • Fracturas de huesos.

• Perdida de la consciencia (desmayos o desvanecimientos). Los cuidados de emergencia no necesitan de previa autorización y puede obtener cuidados en cualquier sitio de los Estados Unidos. Esto incluye los cuidados de estabilización posterior. Los cuidados de estabilización posterior incluyen los cuidados que obtiene después de una emergencia para estabilizarlo o para mantener, mejorar o resolver su condición de salud.

Cuidados para paciente

hospitalizados Los cuidados del paciente hospitalizado están cubiertos si son médicamente necesarios. Esto incluye servicios médicos, quirúrgicos, de estabilización posterior, agudos y de

rehabilitación. El hospital debe notificar a UnitedHealthcare.

Consultas de cuidados urgentes

Los cuidados urgentes son para problemas que necesitan de una pronta atención médica, pero no ponen en peligro la vida. A continuación se anotan algunos ejemplos de cuidados urgentes:

• Dolor de garganta o tos. • Dolor de espalda. • Dolor de oídos.

• Síntomas de gripe o de catarro. • Lesiones leves.

Las consultas en un centro para cuidados urgentes

(31)

ATENCIÓN MÉDICA PARA EL PACIENTE AMBULATORIO

Consultas con doctores Los servicios para los cuidados de rutina y preventivos, incluyendo consultas con doctores, servicios preventivos, visitas a clínicas y cuidados de doctor como paciente ambulatorio se encuentran cubiertos.

Rehabilitación cardiaca y pulmonar

Las rehabilitaciones están cubiertas cuando son médicamente necesarias.

Se puede requerir autorización previa y aplicar limitaciones.

Servicios de salud en el hogar

Los servicios en el hogar incluyen las visitaciones por enfermeras, asistentes para la salud dentro del hogar y terapistas. Los servicios de salud en el hogar son provistos por agencias de salud en el hogar en un plan de cuidados aprobado por su PCP.

NOTA: Turnos de enfermería privada y personal para los

cuidados de salud no se incluyen dentro del programa para los servicios de salud en el hogar. Estos servicios están cubiertos bajo la autorización de EPSDT para menores hasta los 21 años de edad. Ambos servicios requieren previa autorización.

Terapia de rehabilitación (incluyendo física,

ocupacional y del habla)

Este tipo de cuidados se dan después de sufrir una seria enfermedad o lesión para restaurar una función. Las terapias cubiertas incluyen terapia física, ocupacional y del habla. Esas terapias son cubiertas cuando son médicamente necesarias.

Se puede requerir una previa autorización y algunas limitaciones pueden aplicarse.

Atención médica por un Especialista

(Consultas y clínicas)

Se cubre los cuidados con un especialista. Hable con su doctor para conocer si usted necesita cuidados de especialidad. Pero usted no necesita de una referencia para ir con un especialista dentro de la red.

Pruebas de diagnóstico Las pruebas de laboratorio para obtener un diagnóstico están cubiertas.

Los servicios de cardiología y radiología pueden requerir previa autorización.

(32)

CIRUGÍA

Cirugía para el

paciente ambulante Las cirugías que sean médicamente necesarias en pacientes ambulantes pueden llevarse a cabo en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria.

Algunas cirugías pueden requerir previa autorización. Hable con su PCP.

HOSPICIO

Cuidados de hospicio Los cuidados de hospicio se aplican a las personas que tienen una enfermedad terminal con una expectativa de vida de seis meses o menos. El hospicio se ofrece principalmente a los miembros que viven en su propio hogar. Sin embargo, la rutina del hospicio se le puede proveer a un miembro que viva en una institución con servicios de enfermería. Hospicio se coordina con su doctor o con un doctor de hospicio.

OTROS CUIDADOS Y PROGRAMAS QUE SE ENCUENTRAN CUBIERTOS

Cuidados para el asma Los equipos, suministros y servicios cubiertos incluyen: • Medidores para flujos tope.

• Espaciadores.

• Nebulizadores y máscaras. • Consultas regulares a su doctor. • Consultas con especialistas.

• Otros suministros necesarios para el manejo del asma.

(33)

OTROS CUIDADOS Y PROGRAMAS QUE SE ENCUENTRAN CUBIERTOS (continuación)

Servicios quiroprácticos Terapia de manipulación quiropráctica elegible para un reembolso está específicamente limitada a la manipulación de la espina para la corrección de subluxaciones

demostradas por radiografías. Subluxación significa que hay una dislocación incompleta, descentrada, mal alineada, con una fijación o espacio intervertebral anormal. Con un límite de una radiografía por padecimiento.

Radiografías adicionales no se cubren.

Ajustes quiroprácticos que no se relacionen a una condición cubierta o diagnosticada no se cubren. Aquellos servicios que no buscan el sanar o que son provistos por largos periodos de tiempo cuando la condición médica del paciente que requiere de esos servicios no cambia no están cubiertos.

Servicios de rehabilitación neurológica acerca del comportamiento basados en la comunidad

Esos servicios intensivos están disponibles para los miembros que hayan sufrido lesiones traumáticas al cerebro. Esto es para miembros que tienen desafíos para poder vivir dentro de la comunidad debido a los efectos de una lesión traumática al cerebro y a las condiciones de salud conductual que pueden tener. Los servicios intensivos se ofrecen para poder dar asistencia al miembro en su regreso a la vida dentro de la comunidad a través de servicios y apoyos.

Suministros para diabéticos Todos los suministros para diabéticos, incluyendo pero no limitados a, hisopos con alcohol, jeringas, tiras de

diagnóstico y tienen cobertura. Los suministros para diabéticos pueden obtenerse de una farmacia dentro de la red.

Equipo Médico Duradero

(DME) y suministros Es el equipo y los suministros para propósitos médicos. Pueden incluir, pero no estar limitados a: Tanques de oxígeno, ventiladores, sillas de ruedas, muletas, aparatos ortóticos, aparatos prostéticos, marcapasos y suministros médicos.

Los artículos con un costo o precio completo de renta por más de $500 requerirán previa autorización.

(34)

Servicios para la visión Medicaid

Exámenes de la visión, lentes con prescripción, anteojos, cirugía de cataratas y ojos prostéticos, si son prescritos. Los exámenes de la vista de rutina están cubiertos una vez al año. Exámenes de la vista que no son de rutina están cubiertos cuando el examen es el resultado de una queja o síntoma de una enfermedad ocular o lesión.

Nuevos anteojos están cubiertos de la siguiente manera: • Hasta 3 veces para los niños de hasta 1 año de edad. • Hasta 4 veces al año para los niños de 1 a 3 años

de edad.

• Una vez al año para los niños de 4 a 7 años de edad. • Una vez cada 24 meses después de 8 años de edad. • Se les permite marcos de seguridad a los niños hasta

7 años de edad.

Se cubren reparaciones y marcos de reemplazo, lentes, o partes componentes. El reemplazo de anteojos perdidos o dañados para adultos de 21 años o más se limita a una vez cada 12 meses, excepto en ciertas circunstancias. No se limita el reemplazo de los anteojos perdidos o dañados para niños menores de 21 años de edad.

Lentes de contacto permeables al gas se limitan de la siguiente manera: hasta 16 lentes para niños de hasta 1 año de edad, hasta 8 lentes cada 12 meses para niños de 1-3 años de edad, hasta 6 lentes cada 12 meses para los niños de 4-7 años de edad, dos lentes cada 24 meses para los miembros de 8 años de edad o más.

Los ojos artificiales están cubiertos.

(35)

Servicios para la visión

(continuación) hawk-i_{Los exámenes de la vista de rutina están cubiertos una vez} al año. Exámenes de la vista que no son de rutina están cubiertos cuando el examen es el resultado de una queja o síntoma de una enfermedad ocular o lesión.

Nuevos anteojos están cubiertos de la siguiente manera: Se puede aplicar una cantidad de hasta $100 para un par de anteojos (marcos* y lentes o lentes de contacto) por año calendario.

Los anteojos de reemplazo no están cubiertos.

Iowa Health and Wellness Plan

Plan de bienestar – Los anteojos están cubiertos para los miembros de Iowa Wellness Plan de 19 y 20 años de edad a través de EPSDT.

Servicios para la audición (Los aparatos para la audición están cubiertos solamente para los miembros de Iowa Wellness Plan de 19 y 20 años de edad a través de EPSDT.)

Incluyen pruebas de diagnóstico, consultas preventivas y aparatos para la audición. Una consulta de rutina cada 12 meses.

Aparatos para la audición, ambos, analógicos y digitales, se cubren.

Aparatos para la audición extraviados o rotos se

reemplazarán con previa autorización una sola vez durante un período de cuatro años.

Aparatos para la audición biaurales están cubiertos. [Un aparato para la audición cada cuatro años]. Se requiere documentos específicos determinando su necesidad médica.

Las reparaciones de los aparatos para la audición están cubiertas.

Baterías para los aparatos de audición están cubiertos, pero limitadas a 30 baterías por aparato de audición en un período de 90 días.

(36)

Asesoría/clases de nutrición Los servicios nutricionales y de asesoramiento deben ser provistos por un nutriólogo con licencia. Están cubiertos para ciertas condiciones médicas, como por ejemplo la diabetes.

Cuidados de Podiatría (Pie) Cubiertos cuando son médicamente necesarios, como por ejemplo diabetes. Cuidados de rutina para los pies, tales como recortar las uñas de los pies, no están cubiertos.

Servicios para los desórdenes de la salud mental y del uso de sustancias

Servicios para los desórdenes de la salud mental y por el uso de substancias están cubiertos. Esto incluye:

• Servicios para pacientes ambulantes y hospitalizados. • Terapia individual o de grupo con doctores,

psicólogos, trabajadores sociales, consejeros o enfermeras psiquiátricas.

• Medicamentos de receta con propósito de terapéutica. • Hospitalización parcial y servicios de tratamientos diarios. Algunos servicios tienen limitaciones y requieren previa autorización.

Medicamentos de receta y de venta libre (OTC)

Los medicamentos de receta están cubiertos de acuerdo a la lista de medicamentos preferidos del estado (PDL). Consulte la página 60 para obtener más información acerca de los beneficios de sus medicamentos con receta.

Transporte que no es de emergencia (Cubierto para miembros de Iowa Medicaid. Consulte la sección de Valor Añadido para los beneficios de transporte de Iowa Health and Wellness y hawk-i.)

Los transportes de ida y regreso de una cita médica están cubiertos si usted califica y no tiene ninguna otra manera de llegar hasta el sitio. Deben ser citas médicamente necesarias o para ir a la farmacia. Consulte la página 50 para conocer más detalles.

(37)

Beneficios de LTSS

Además de los beneficios de Medicaid, como un miembro con exención de HCBS, usted también puede recibir los siguientes servicios. El siguiente programa de beneficios le muestra

cuales son las exenciones que cubren a cada servicio. Usted puede tener que pagar costos por los servicios de exención. A esto se le llama “Participación del Cliente”. Medicaid de Iowa le enviará por correo una notificación con la decisión si usted tuviera que pagar para poder recibir servicios de exención HCBS.

Se requiere de una autorización previa para todos los siguientes servicios. Algunas limitaciones pueden aplicarse.

Llame a Servicios para Miembros o a su Administrador de Caso para conocer los detalles de los beneficios.

Servicio Descripción Servicios de Exención basados en Hogar y Comunidad (HCBS)

Cuidados diurnos para adulto

Programa de cuidados de apoyo en un entorno de grupo con supervisión y asistencia en bases regulares o intermitentes en un centro de cuidados durante el día.

• SIDA/VIH. • Lesión cerebral.

• Personas de la tercera edad. • Salud y discapacidad. • Discapacidad intelectual.

Vida asistida La vida asistida proporciona el personal de guardia las 24 horas del día para atender a sus

necesidades. El personal le ayudará de una manera que promueva la máxima dignidad y la independencia y proporciona seguridad y protección.

• Personas de la tercera edad.

(38)

Equipo de asistencia

Equipo para asistir a los miembros con sus actividades diarias de vida, ofreciéndoles más independencia. Este equipo, incluye pero no está limitado a:

• Cepillo de mango largo.

• Calzadores largos para zapatos. • Agarraderas antideslizantes para

alcanzar y tomar objetos. • Ayudas para vestirse. • Tablones de transferencia. • Charolas para el enjuague

de champú y charola inflable para el champú.

• Tazas de doble asa y tapas para beber.

Programación del

comportamiento

Programas individuales diseñados para incrementar las conductas apropiadas de los miembros y disminuir aquellas conductas que interfieren con la habilidad del miembro para continuar viviendo dentro de la comunidad.

• Lesión cerebral.

Exploración

de carrera El planeamiento de carrera son servicios de apoyo que se ofrecen a los miembros exentos para: • El desarrollo de un plan para

encontrar empleo. • Ayudar a crear nuevas

habilidades para mantener un empleo.

• Proporcionar apoyo en el trabajo.

• Lesión cerebral. • Discapacidad intelectual. • Habitación 1915(i). BENE FICIO S Y SER V ICIO S CUBIER TO S

(39)

Tareas rutinarias Asistencia con el mantenimiento de las tareas del hogar en actividades que le permiten al miembro

permanecer en su propia casa de manera segura e independiente.

Cuidados de un asistente dirigidos por el consumidor (CDAC)

Actividades llevadas a cabo por una persona para ayudar a un miembro a realizar actividades autosuficientes que el miembro podría hacer de manera

independiente si fuera capaz de hacerlo. Los servicios CDAC deben tener un costo efectivo y necesario para prevenir evitar la necesidad de ser admitido a una institución.

• SIDA/VIH. • Lesión cerebral.

• Personas de la tercera edad. • Salud y discapacidad. • Discapacidad intelectual. • Discapacidad física.

Asesoría Servicios en persona para la salud mental que no sean psiquiátricos, que sean necesarios para:

• Manejo de la depresión, • Asistencia con el proceso

de la aflicción,

• Alivio para el aislamiento psicosocial, y

• Apoyo para sobrellevar la discapacidad o enfermedad, incluyendo la enfermedad terminal. • SIDA/VIH. • Salud y discapacidad. BENE FICIO S Y SER V ICIO S CUBIER TO S

(40)

Habilitación diaria

Actividades regulares programadas en un entorno que no es

residencial, por separado de la residencia privada del miembro o de otros arreglos de vivienda, tales como:

• Asistencia con la adquisición, retención y mejoramiento de la auto-ayuda;

• Socialización y habilidades adaptivas para complementar el desarrollo social; y

• El desarrollo en las habilidades para las actividades de la vida diaria y la vida comunitaria.

• Discapacidad intelectual. • Habilitación 1915(i). Aparatos de adaptación y modificaciones del entorno

Artículos instalados o para el uso en el hogar del miembro que se relacionan directamente a problemas específicos,

documentados como problemas de salud física, mental o

relacionada a la seguridad.

• Salud mental en niños.

Apoyo familiar

y comunitario Apoyo al miembro y a los miembros de su familia para el desarrollo e implementación de estrategias e ntervenciones que darán como resultado la reducción en el estrés y la depresión y que aumentarán la fortaleza social y emocional del miembro y de su familia.

• Salud mental en niños.

(41)

Servicio Descripción Servicios de Exención basados en Hogar y Comunidad (HCBS) Servicios de habilitación basados en el hogar

Servicios y apoyo individualizados que ayudan con la adquisición, retención o mejora de habilidades relacionadas con vivir en la

comunidad. Los servicios pueden incluir ayuda con administración de medicamentos, el presupuesto, compras de comida y habilidades de higiene personal.

• Habilitación 1915(i).

Asesoría y entrenamiento de la familia

Servicios personales de salud mental provistos para el miembro y la familia con quien vive (o quienes le proveen cuidados de rutina al miembro) para incrementar las capacidades del miembro o de los miembros de la familia para

mantener y cuidar del miembro dentro de la comunidad.

• Lesión cerebral.

Entrega de comidas en el hogar

Con cada comida debe asegurarse que el miembro recibe el mínimo de un tercio de la cantidad mínima de alimentos recomendada, como se establece por el Consejo de Nutrición y Alimentación del Consejo Nacional de Investigación de la Academia Nacional de Ciencias. La comida puede

también ser un suplemento líquido que contenga el mínimo tercio de alimento estándar. Se permite un máximo de 2 comidas al día o 14 comidas por semana.

• AIDS/HIV.

• Personas de la tercera edad. • Salud y discapacidad. BENE FICIO S Y SER V ICIO S CUBIER TO S