Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 55
?
Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Tabla de contenido
A. Entendiendo sus artículos y servicios cubiertos... 56 B. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA no permite que los proveedores le cobren por los
artículos o servicios cubiertos ... 56
C. Acerca de la tabla de artículos y servicios cubiertos ... 56 D. Tabla de artículos y servicios cubiertos ... 58 E. Beneficios cubiertos fuera del Plan GuildNet Gold Plus FIDA ... 118 F. Beneficios no cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA, Medicare o Medicaid ... 120
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 56
?
A. Entendiendo sus artículos y servicios cubiertos
Este capítulo aborda los artículos y servicios pagados por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. También conocerá cuáles servicios no están cubiertos. En el Capítulo 5, encontrará
información sobre los beneficios de los medicamentos.
Debido a que usted es participante de FIDA, no pagará nada por sus artículos y servicios cubiertos siempre y cuando cumpla las normas del Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Consulte el Capítulo 3 para obtener detalles sobre las normas del plan.
Si necesita ayuda para entender qué artículos y servicios están cubiertos, comuníquese con su gerente de cuidados y/o Servicios al Participante al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY: 711).
B. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA no permite que los proveedores le
cobren por los artículos o servicios cubiertos
No permitimos que los proveedores del Plan GuildNet Gold Plus FIDA le facturen por
artículos o servicios cubiertos. Nosotros pagamos directamente a nuestros proveedores y lo protegemos a usted de cualquier cargo. Este es el caso incluso si pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio.
Nunca debe aceptar una factura del proveedor. Si lo hace, consulte el Capítulo 7 o llame a Servicios al Participante.C. Acerca de la tabla de artículos y servicios cubiertos
Esta Tabla de Artículos y Servicios Cubiertos indica qué artículos y servicios son pagados por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Enumera artículos y servicios en orden alfabético y explica cuáles son los artículos y servicios cubiertos.
Pagaremos por los artículos y servicios incluidos en la tabla de artículos y servicios cubiertos únicamente cuando se cumplen las siguientes normas. Usted no paga nada por los artículos y servicios señalados en la tabla de artículos y servicios cubiertos, siempre y cuando cumpla con los requisitos de cobertura descritos a continuación.
Sus artículos y servicios cubiertos de Medicare y Medicaid se ofrecerán de acuerdo con las normas establecidas por Medicare y Medicaid.
Los artículos y servicios (incluso atención para la salud, servicios, suministros, equipos y medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Medicamente necesarios significa que usted necesita artículos y servicios para prevenir,Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 57
?
en peligro su vida, le ocasionen enfermedades o dolencias, interfieran con su capacidad para realizar una actividad normal o amenacen con causar una discapacidad significativa.
Usted recibe su atención de Medicaid de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. En la mayoría de los casos, el Plan GuildNet Gold Plus FIDA no corre con los costos de atención de los servicios que cubre Medicaid que usted recibe de un proveedor fuera de red, a menos de que su Equipo Interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o el Plan GuildNet Gold Plus FIDA lo apruebe. El Capítulo 3 incluye más información sobre el uso de proveedores dentro y fuera de la red. Usted puede recibir atención de proveedores de Medicare fuera de la red para disfrutar de los servicios cubiertos por Medicare.
Usted cuenta con un equipo interdisciplinario (IDT) que organizará y dirigirá su atención. Consulte el Capítulo 3 para obtener más información sobre su IDT.
La mayoría de los artículos y servicios que se incluyen en la tabla de artículos y servicios cubiertos se incluyen en la cobertura solo si su IDT, Plan GuildNet Gold Plus FIDA o proveedor autorizado los aprueba. Esto se llama autorización previa. La tabla de artículos y servicios cubiertos le explica cuándo un artículo o servicio no requiere de autorización previa.Todos los servicios preventivos son cubiertos por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA. Usted verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 58
?
D. Tabla de artículos y servicios cubiertos
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
Un ultrasonido de detección para personas en riesgo, una única vez. El plan solo cubre este examen si tiene ciertos factores de riesgo y si tiene referencia para ello por parte de su médico, auxiliar médico, practicante de enfermería o especialista en enfermería clínica.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Atención médica diurna para adultos
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará la atención médica diurna para adultos a los participantes que son
discapacitados funcionales, que puedan salir de casa y que necesitan algún artículo o servicio preventivo, de diagnóstico, terapéutico, de rehabilitación o paliativo.
La atención médica diurna para adultos incluye los siguientes servicios:
Reconocimiento médico
Cuidados de enfermería
Alimentación y nutrición
Servicios sociales
Terapia de rehabilitación
Actividades en el tiempo libre, los cuales son un programa planificado de diversas actividades significativas
Servicios odontológicos
Farmacéuticos
Otros servicios auxiliares$0
Este servicio debe obtenerse de un proveedor dentro de la red.
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 59
?
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Atención médica diurna para adultos con SIDA
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará los programas de Atención Médica Diurna para Adultos con SIDA (Adult day health care programs, ADHCP) para participantes con VIH. Los ADHCP incluyen los siguientes servicios:
Orientación/educación individual y grupal en un entorno de programa estructurado
Cuidados de enfermería (incluso triaje/evaluación de síntomas nuevos)
Apoyo para adherencia al tratamiento
Servicios de nutrición (que incluyen desayuno y/o almuerzo)
Servicios de rehabilitación
Servicios para el abuso de sustancias
Servicios de salud mental
Servicios para la reducción del riesgo a contraer VIH$0
Este servicio debe obtenerse de un proveedor dentro de la red.
Evaluación y asesoramiento en los casos de abuso del alcohol
El plan cubre un examen para la detección del consumo indebido de para adultos que hacen uso del alcohol
indebidamente, pero que no son dependientes del alcohol. Esto incluye a las mujeres embarazadas.
Si su evaluación es positiva en el abuso del alcohol, puede recibir hasta cuatro sesiones cortas de orientación individual por año (si se muestra competente y alerta durante la orientación) prestadas por un proveedor o profesional de atención primaria calificado en un centro de atención primaria.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 60
?
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Servicios de ambulancia
Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen servicios de ambulancia de ala fija, ala rotatoria y ambulancias terrestres. La ambulancia lo trasladará hasta el lugar más cercano donde se le pueda prestar atención.
Su condición debe ser tan grave que otras vías para llegar a un lugar de atención podrían poner en peligro su vida o su salud. El IDT o el Plan GuildNet Gold Plus FIDA debe aprobar los servicios de ambulancia para otros casos.
En los casos que no son emergencia, su IDT o el Plan GuildNet Gold Plus FIDA puede autorizar el uso de una ambulancia. Su condición debe ser tan grave que otras vías para llegar a un lugar de atención podrían poner en peligro su vida o su salud. $0 Los servicios de emergencia pueden ser obtenidos de un proveedor Medicare fuera de la red.
Verifique con el plan si su servicio de no emergencia de ambulancia debe obtenerse de un proveedor dentro de la red.
Servicios en un centro quirúrgico ambulatorio
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por los
procedimientos quirúrgicos cubiertos prestados en centros quirúrgicos ambulatorios.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 61
?
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Visita anual de bienestar o evaluación física de rutina
Si ha tenido Medicare Parte B por más de 12 meses, puede hacerse un chequeo de bienestar anual. Esto es para desarrollar o actualizar un plan de prevención basado en su salud y factores de riesgo actuales. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por este una vez cada 12 meses.
Nota: No puede hacerse su primer chequeo anual dentro de
los
12 meses siguientes a su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Gozará de cobertura de los chequeos anuales después que haya tenido la Parte B por 12 meses. No necesita haber tenido una visita “Bienvenido a Medicare” primero.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Tratamiento asertivo en la Comunidad (Assertive community treatment, ACT)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre los servicios de ACT. El ACT es un enfoque basado en un equipo móvil para ofrecer tratamiento integral y flexible, rehabilitación, manejo de casos y servicios de apoyo a individuos en su ambiente natural de vida.
$0
Este servicio debe obtenerse de un proveedor dentro de la red.
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 62
?
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Programa de vida asistida
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por los servicios del Programa de Vida Asistida proporcionados en un geriátrico o en una vivienda con servicios de asistencia.
Los servicios incluyen:
Cuidado personal
Labores domésticas
Supervisión
Asistentes de salud a domicilio
Servicios personales de respuesta ante emergencias
Cuidados de enfermería
Terapia física, ocupacional y/o del habla
Suministros y equipos médicos
Atención médica diurna para adultos
Una gama de servicios de salud en el hogar
Servicios de manejo de casos de un profesional colegiado en enfermería (Registered nurse, RN)$0
Este servicio debe obtenerse de un proveedor dentro de la red.
Tecnología asistencial
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por las adaptaciones físicas a la residencia privada del participante o la familia del participante. Las adaptaciones pueden ser necesarias para garantizar la salud, bienestar y seguridad del participante, o para permitir al participante desenvolverse con mayor independencia en el hogar.
Las adaptaciones cubiertas incluyen:
Instalación de rampas y barras de apoyo
Ampliación de puertas
Modificación de baños
Instalación de sistemas eléctricos y de plomería especializados$0
Este servicio debe obtenerse de un proveedor dentro de la red.
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 63
?
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Medición de la masa ósea
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por ciertos
procedimientos para los participantes que califiquen (por lo general, alguien en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de sufrir osteoporosis). Estos procedimientos identifican la masa ósea, determinan la pérdida de masa o averiguan sobre la calidad ósea. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por los servicios una vez cada 24 meses, o más a menudo si son medicamente necesarios. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA también pagará por los servicios de un médico para que revise y comente los resultados.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por los siguientes servicios:
Una mamografía de base entre las edades de 35 y 39 años
Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años o mayores
Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses Este servicio no requiere autorización previa.$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por los servicios de rehabilitación cardíaca tales como ejercicios, educación y asesoramiento. Los participantes deben cumplir con ciertas condiciones con una orden del proveedor. El Plan GuildNet Gold Plus FIDA también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca que son más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 64
?
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Visita para la reducción del riesgo de enfermedad cardiovasculares (corazón) (terapia para enfermedad cardíaca)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA paga por una visita al año con su proveedor de atención primaria (PCP) para ayudar a disminuir su riesgo de padecer enfermedades cardíacas. Durante esta visita, su médico puede:
discutir el uso de la aspirina,
chequear su presión sanguínea, o
darle consejos para asegurarse de que está alimentándose bien.Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Examen y prueba de detección de enfermedades cardiovasculares (corazón)
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA paga por análisis de sangre para chequear enfermedades cardiovasculares una vez cada cinco años (60 meses). Estos análisis de sangre también se realizan para descartar defectos causados por el alto riesgo de sufrir enfermedades cardíacas.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Gestión de atención médica (coordinación de servicio)
La gestión de atención médica es una intervención diseñada de manera individual que ayuda al participante a obtener acceso a los servicios necesarios. Estas intervenciones de gestión de atención médica están diseñadas para garantizar la salud y bienestar del participante, y a aumentar la
independencia y calidad de vida de este.
$0
Este servicio es prestado de manera directa por el Plan GuildNet Gold Plus FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 65
?
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por los siguientes servicios:
Para todas las mujeres: Puebas de Papanicolau y exámenes pélvicos una vez cada 24 meses
Para mujeres con alto riesgo de cáncer de cuello uterino: una prueba de Papanicolau cada 12 meses
Para mujeres que han tenido una prueba dePapanicolau anormal y están en la edad reproductiva: una prueba de Papanicolau y un examen pélvico cada 12 meses
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Quimioterapia
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por quimioterapia para pacientes con cáncer. La quimioterapia se cubre
cuando la aplica una unidad de hospitalización o ambulatoria de un hospital, el consultorio de un proveedor o una clínica no afiliada.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Servicios quiroprácticos
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por los siguientes servicios:
Ajustes en la columna vertebral para corregir el alineamiento$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 66
?
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Prueba de detección de cáncer colorrectal
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará por los siguientes servicios:
Enema de bario» Se cubre una vez cada 48 meses si usted tiene 50 años o más y una vez cada 24 meses si tiene un alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cuando esta prueba se usa en lugar de una sigmoidoscopia o colonoscopia flexible.
Colonoscopia» Se cubre una vez cada 24 meses si tiene un alto riesgo de padecer cáncer colorrectal. Si no tiene alto riesgo de cáncer colorrectal, Medicare cubre esta prueba una vez cada 120 meses, o 48 meses después de una sigmoidoscopia flexible previa.
Prueba colorrectal en base al ADNSe cubre una vez cada 3 años si tiene más de 50 años de edad.
Prueba de sangre oculta en heces» Se cubre una vez cada 12 meses si usted tiene 50 años o más.
Prueba de sangre oculta en heces o prueba inmunoquímica fecal en base al guayacolSe cubre una vez cada 12 meses si tiene más de 50 años de edad.
Sigmoidoscopia flexible» Se cubre una vez cada 48 meses para la mayoría de las personas de 50 años o más. Si no tiene alto riesgo, Medicare cubre esta prueba 120 meses después de una colonoscopia previa de despistaje. Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Este servicio puede obtenerse de un proveedor Medicare fuera de la red.
Si tiene preguntas, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000 (usuarios de TTY:
711), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite
www.guildnetny.org. 67
?
Servicios pagados por l Plan GuildNet Gold Plus FIDA Lo que usted debe pagar
Asesoramiento de integración comunitaria
El Plan GuildNet Gold Plus FIDA pagará el asesoramiento de integración comunitaria. Este es un servicio de
asesoramiento que se presta a los participantes que deben hacer frente a habilidades y destrezas alteradas, una revisión de expectativas a largo plazo o a cambios en los roles con respecto a personas significativas.
Este servicio se ofrece principalmente en el consultorio del proveedor o en la vivienda del participante. Los servicios de asesoramiento de integración comunitaria se brindan, por lo general, en sesiones de asesoramiento en privado. Sin