Cómo cubre los medicamentos el plan
Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000, los siete días
de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.guildnetny.org. 147
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Capítulo 6: Cómo cubre los medicamentos el plan
Tabla de contenido
Introducción ... 148
A. La Explicación de beneficios (EOB) ... 149 B. Cómo llevar un control de sus medicamentos ... 149
1. Use su Tarjeta de identificación de participante. ... 149 2. Si tenemos que devolverle su pago, asegúrese de que tengamos la información que
necesitamos. ... 149 3. Revise los informes que le enviamos... 150
C. Un resumen de la cobertura de medicamentos ... 150
Los niveles del plan ... 150 Cómo obtener una provisión a largo plazo de un medicamento ... 151
D. Vacunas ... 152
Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000, los siete días
de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.guildnetny.org. 148
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Introducción
Este capítulo explica cómo nuestro Plan cubre sus medicamentos como paciente externo. Cuando hablamos de “medicamentos” queremos decir:
Medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y
los medicamentos y artículos cubiertos por Medicaid y
los medicamentos y artículos cubiertos por el plan como beneficios adicionales. Dado que está inscrito en el programa FIDA (Fully Integrated Duals Advantage u Organización integral para personas elegibles para ambos programas), usted no tienecostos por ninguno de los medicamentos cubiertos.
Para saber más sobre los medicamentos recetados, puede leer:
La Lista de medicamentos cubiertos de nuestro Plan. La llamamos “Lista demedicamentos”. Allí encontrará:
» Qué medicamentos paga nuestro Plan
» En cuál de los cuatro niveles está cada medicamento » Si se aplica algún límite a los medicamentos
Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios al participante. También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en
www.guildnetny.org. La Lista de medicamentos del sitio web es siempre la más actual.
El Capítulo 5 de este Manual del participante. El Capítulo 5 le dice cómo obtener sus medicamentos recetados como paciente externo a través de nuestro Plan. Contiene las reglas que usted debe seguir. También le dice qué tipos de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro Plan.
El Directorio de proveedores y farmacias de nuestro Plan. En la mayoría de los casos, usted deberá usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red son farmacias que aceptaron trabajar con nuestro Plan. El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de las farmacias de la red. Puede leer más sobre las farmacias de la red en el Capítulo 5.Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000, los siete días
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A. La Explicación de beneficios (EOB)
El Plan lleva un registro de sus medicamentos y el total de los costos de los medicamentos, incluida la cantidad que Medicare paga por usted.
Cuando usted recibe medicamentos recetados a través del Plan, le enviamos un informe llamado Explicación de beneficios. Lo llamamos EOB para abreviar. La EOB incluye:
Información del mes. El informe dice qué medicamentos recetados recibió. Muestrael total de los costos por medicamento, cuánto ha pagado el plan y cuánto ha pagado Medicare por usted. La EOB no es una factura. Es solo para sus registros.
Información “de lo que va del año”. Estos son los medicamentos que usó durante elaño y el total de pagos hechos por el Plan y Medicare por usted desde el 1° de enero.
Ofrecemos cobertura de los medicamentos que no cubre Medicare. También pagamos algunos medicamentos de venta libre. Para averiguar qué medicamentos cubre nuestro Plan, lea la Lista de medicamentos.B. Cómo llevar un control de sus medicamentos
Para llevar un control de sus medicamentos, usamos los registros que obtenemos de usted y de su farmacia. Cómo nos puede ayudar:
1. Use su Tarjeta de identificación de participante.
Muestre su Tarjeta de identificación de participante del Plan GuildNet Gold Plus FIDA cada vez que surta una receta. Esto nos ayudará a saber qué medicamentos surte.
2. Si tenemos que devolverle su pago, asegúrese de que tengamos la información que necesitamos.
Usted no debería tener que pagar ninguno de los medicamentos cubiertos en virtud del Plan. Si paga un medicamento cubierto debido a un error en la farmacia o por alguna otra razón, envíenos copias de los recibos. Puede pedirnos que le devolvamos lo que pagó por el medicamento.
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Estas son algunas de las circunstancias en las que deberá enviarnos copias de sus recibos:
Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte de los beneficios de nuestro Plan
Cuando paga un copago por medicamentos que obtiene a través de un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos
Cuando compra medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red
Cuando paga el costo completo de un medicamento cubierto
Para saber cómo pedirnos que le reembolsemos el pago del medicamento, lea el Capítulo 7.3. Revise los informes que le enviamos.
Cuando usted reciba por correo una Explicación de beneficios, verifique que esté completa y correcta. Si le parece que algo falta o está mal en el informe o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al participante. Asegúrese de guardar estos informes.
C. Un resumen de la cobertura de medicamentos
Los niveles del plan
Los niveles son grupos de medicamentos. Todos los medicamentos de la Lista de
medicamentos del plan se encuentran en uno de los cuatro niveles. Usted no debe pagar nada por los medicamentos de cualquiera de estos niveles.
Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos cubiertos por Medicare.
Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca cubiertos por Medicare.
Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos cubiertos no incluidos en Medicare.Si tiene alguna pregunta, llame al Plan GuildNet Gold Plus FIDA al 1-800-815-0000, los siete días
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Cómo obtener una provisión a largo plazo de un medicamento
Usted puede obtener una provisión a largo plazo de algunos medicamentos (también se llama “provisión extendida”) cuando surta su receta. Una provisión a largo plazo es un suministro para 90 días. No tiene que pagar nada por las provisiones a largo plazo.
Lea los detalles de dónde y cómo obtener una provisión a largo plazo en el Capítulo 5 o en el Directorio de proveedores y farmacias.Su cobertura para la provisión de un mes o a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de: Una farmacia de la red Una provisión de un mes o de hasta 90 días El servicio de pedidos por correo del plan
Una provisión de un mes o de hasta 90 días Una farmacia de cuidados a largo plazo de la red Una provisión de hasta 98 días Una farmacia fuera de la red Una provisión de hasta 30 días. La cobertura se limita a ciertos casos. Lea los detalles en el Capítulo 5 Nivel 1 (medicamentos genéricos cubiertos por Medicare) $0 $0 $0 $0 Nivel 2 (medicamentos de marca cubiertos por Medicare) $0 $0 $0 $0 Nivel 3 (medicamentos cubiertos no incluidos en Medicare) $0 $0 $0 $0 Nivel 4 (medicamentos de venta libre) $0 $0 $0 $0
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Para obtener información sobre las farmacias que pueden darle provisiones a largo plazo, lea el Directorio de proveedores y farmacias.D. Vacunas
Nuestro Plan cubre las vacunas de la Parte D de Medicare. No tiene que pagar nada por las vacunas cubiertas por el Plan.
Antes de aplicarse una vacuna
Le recomendamos que llame a su Administrador de cuidados cada vez que piense en aplicarse una vacuna. Su Equipo interdisciplinario (IDT) analizará qué vacunas son apropiadas para usted.
Es mejor usar un proveedor y una farmacia de la red para obtener sus vacunas. Si no puede usar un proveedor y una farmacia de la red, es probable que tenga que pagar el costo total de la vacuna y el costo de la aplicación. Por ejemplo, es posible que algunas veces obtenga la vacuna como una inyección que le coloca su proveedor. Si se encuentra en esta situación, le recomendamos que primero llame a su Administrador de cuidados. Si paga el costo total de la vacuna en el consultorio de su proveedor, le podemos decir cómo pedirnos que le devolvamos lo que pagó.