Al revisar estudios en los que se buscara indagar sobre el problema de investigación planteado, no se hallaron evidencias disponibles que se centraran en la puerta de entrada efectiva. No obstante, se identificaron investigaciones que emplearon una metodología cualitativa y/o cuantitativa para evaluar el desempeño de la estrategia de APS, en donde se encontraba el atributo de puerta de entrada.
Los estudios que emplearon técnicas cuantitativas lo hicieron apoyados en una serie de cuestionarios denominados Primary Care Assessment Tool –PCAT- que fueron elaborados en la universidad de Johns Hopkins y adaptados según las dinámicas de cada país (Rodriguez-Riveros, et al., 2012;Vega, Martinez, & Acosta, 2009).
El PCAT fue desarrollado por Starfield, Shi y Xu (2001) y fue definido como una
“herramienta que tiene como objetivo valorar la APS a partir de la medida de cada uno de sus cuatro atributos - Primer contacto, atención centrada en la persona a lo largo del
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tiempo, globalidad (integralidad, precisión de las autoras) de la atención y coordinación- y sus características – orientación comunitaria, enfoque familiar y competencia cultural-” (Shi, Starfield, & Xu, 2001).
Teniendo en cuenta que esta herramienta fue elaborada con base a la población estadounidense, se hizo necesaria su adaptaciòn para ser aplicada en otros contextos.A continuación serán descritos los resultados de algunas investigaciones que han evaluado la implementación de la APS, utilizando adaptaciones del PCAT y se hará énfasis en los hallazgos obtenidos para el atributo de puerta de entrada y algunas de sus dimensiones.
En Canadá se realizó un estudio en el que se aplicó el PCAT en varios niveles de clínicas de atención primaria, con el propósito de identificar los atributos de APS en la práctica clínica del médico. Los atributos evaluados fueron: accesibilidad, continuidad y coordinación de la atención según la experiencia de los pacientes. Para evaluar el atributo del primer contacto (accesibilidad), este estudio contempló la opinión de los pacientes para indagar si recibieron atención rápida frente a una enfermedad repentina. Los resultados evidenciaron que el atributo de primer contacto fue el más problemático, debido a que solo un 10% de las clínicas privadas del área urbana ofrecieron un acceso telefónico a los pacientes durante las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Se evidenció que este atributo fue mejor en las clínicas que tenían acuerdos operativos para facilitar la atención con otros establecimientos de atención en salud, que atendían en la noche, que contaban con conexión telefónica 24 horas al día y que prestaban atención los 7 días a la semana (Haggerty, et al., 2008).
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Este estudio también encontró que la ausencia de disponibilidad de atención en la noche afectó la continuidad relacional. También encontró que la continuidad de la coordinación fue mejor cuando se tenía acceso telefónico continuo y cuando disponían de acuerdos operativos para facilitar la atención con otros establecimientos de atención de salud.
En Asunción (Paraguay), con la finalidad de identificar el rol de la Atención Primaria en Salud, se utilizó la herramienta PCAT validada por Almeida y Macinko (2006) para estudiar los Equipos de Salud Familiar (ESF) conformados por “un médico/a general o especialista en medicina familiar, un(a) licenciada/o en enfermería u obstetricia, un auxiliar o técnico/a en enfermería y cinco agentes comunitarios. Cada ESF tiene un territorio social definido, y es responsable del cuidado de aproximadamente 700 familias, con una cobertura de 3.500 a 4.000 personas” (Rodriguez-Riveros, et al., 2012, p. 451).
Para ello se entrevistaron 360 usuarios y 36 profesionales. Los resultados contemplaron el atributo de puerta de entrada, acceso vínculo, integralidad, entre otros. Se encontró que usuarios y profesionales tuvieron percepciones diferentes, pero convergieron en una valoración favorable del atributo puerta de entrada. Sin embargo, se evidencio que no necesariamente reconocen las unidades de salud familiar como primera instancia antes de recurrir o buscar atención especializada.
La dimensión de acceso fue reconocido como punto débil, esto se encontraba relacionado con que las intervenciones de los ESF, en promoción de la salud, prevención de la enfermedad y rehabilitación, solo estaban disponibles 40 horas semanales, de lunes a viernes y en un horario establecido entre las 7 a las 15 horas.
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Vinculo fue calificado favorable porque se establecieron relaciones de familiaridad, generando vínculos de responsabilidad y confianza entre los profesionales de los equipos, individuos, familias y comunidad. El atributo de integralidad reflejó que los profesionales conocían la gama de servicios que ofrecían y que los usuarios consideraban que se realizaban muy pocas actividades referentes a la promoción y educación en salud. (Rodríguez-Riveros, et al., 2012).
Este estudio concluyó que hay una importante inversión en la Atención Primaria de Salud y que la población aún no se había apropiado de toda su potencialidad, algo que probablemente también se está presentado en Bogotá.
En Uruguay se realizó un estudio de caso que abordó los atributos de APS en la prestación de los servicios de salud, tomando en cuenta la percepción de profesionales, gestores y usuarios. El estudio fue realizado en un Centro de Salud público denominado “Unión de la Administración de Servicios de Salud del Estado. Se realizaron 178 entrevistas a usuarios, 25 entrevistas a profesionales y 5 entrevistas a gestores. Los resultados obtenidos del estudio mostraron que el atributo mejor calificado por los gestores fue el portafolio de servicios; para los profesionales el atributo mejor calificado fue la puerta de entrada a los servicios de salud y para los usuarios la formación profesional. También se evidencio que la dimensión de accesibilidad fue la peor calificada por los gestores y profesionales que intervinieron en el estudio, debido a que estos identificaron que existían falencias en la disponibilidad de citas médicas para los beneficiaros, en la atención de pacientes durante el
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fin de semana y en la disponibilidad de una línea telefónica para la asignación de citas médicas cuando el centro estaba cerrado (Berterretche & Sollazzo, 2011).
Respecto al atributo puerta de entrada los usuarios calificaron en un puntaje elevado la utilización del servicio para actividades preventivas, requerimiento de consulta con un generalista antes de acceder a una consulta con especialista y la utilización del servicio ante problemas de salud. (Berterretche & Sollazzo, 2011).
Un estudio realizado en Argentina tuvo como objetivo entender el abordaje de APS y los modelos organizacionales de oferta y gestión, traducidos en servicios, prácticas y procesos y la interacción entre los actores que intervienen en los territorios. También utilizaron el PCAT y lo aplicaron a usuarios y profesionales de 12 centros de salud. En cada uno de ellos se encuestó a 20 usuarios seleccionados aleatoriamente y a tres médicos. La muestra quedó conformada por 161 adultos consultantes, 79 adultos acompañantes y 36 médicos. Los resultados se analizaron según las ocho dimensiones para la evaluación del desempeño de la atención primaria: puerta de entrada, vínculo, portafolio de servicios, entre otros. (Gómez, Paepe, Conde, Stolkiner, 2012).
Los hallazgos indicaron que la mejor valoración la obtuvieron las categorías de vínculo con los profesionales y las puntuaciones más bajas correspondieron a la accesibilidad.
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Los bajos resultados para el atributo de accesibilidad estuvieron generados por dificultades en la atención telefónica fuera de los horarios de funcionamiento, atención durante los fines de semana y asignación de citas en un plazo de 18 horas posteriores a la solicitud.
Con la revisión de los anteriores estudios se identificó que, tanto los decisores como los profesionales, valoraron favorablemente el atributo de puerta de entrada, mientras que la dimensión de accesibilidad obtuvo un puntaje menor en los estudios, debido que se evidenciaron barreras organizacionales y operativas representadas en los horarios de atención y en la disponibilidad y acceso a las citas médicas.
También se identificó, que los atributos de integralidad y vínculo obtuvieron una adecuada puntuación por los profesionales, decisores y usuarios porque se observó el claro conocimiento de los servicios que ofrecen tanto los equipos, como las instituciones de atención de salud y además el franco reconocimiento de la relación entre profesionales y usuarios donde establecen lazos de confianza, responsabilidad y autonomía a lo largo del tiempo.
Para el caso de Colombia, se identificó un estudio cualitativo realizado en el departamento de Santander, cuyo objetivo fue identificar las dificultades y los factores dinamizadores en la implementación de un modelo de atención primaria en Santander en la última década. Esta investigación consideró que:
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“La puerta de entrada al sistema está determinada por auxiliares de enfermería con asignación de familias; ellas canalizan a los usuarios a los servicios de salud facilitando el acceso, disminuyendo barreras geográficas, económicas, organizativas y administrativas e incentivando el uso de los servicios” (Ruiz- Rodríguez, et al., 2011, p. 887).
El estudio encontró, luego de un proceso de triangulación de fuentes, que el alcance dado por la auxiliar de enfermería posterior a la aplicación de la ficha “está condicionado por una lógica contractual orientada al cumplimiento de metas de contratos” (Ruiz- Rodríguez, et al., 2011, p. 891).
Por otro lado, este estudio identificó que el vínculo entre las personas y los prestadores en salud, no trascendía la relación generada de la prestación de servicios, salvo para el caso de las auxiliares de enfermería que llevaban más tiempo trabajando en las zonas rurales y en quienes se identificó una mayor relación en el tiempo.
En Bogotá se realizó un estudio de evaluación rápida sobre el desempeño de la APS en el Hospital de Suba, el cual pertenece a la localidad 11 del Distrito Capital. Este estudio se realizó con el propósito de obtener los aciertos, deficiencias y limitaciones de la implementación de la estrategia en esta localidad. Para ello se empleó el cuestionario de evaluación rápida del desempeño de la APS validado en Brasil por (Almeida & Macinko, 2006) y se aplicó a usuarios, profesionales y coordinadores de la estrategia en Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud (IPS) públicas y privadas. En este estudio se
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valoraron los atributos de primer contacto, acceso, vínculo, integralidad, coordinación, orientación a la comunidad y formación de profesionales de salud. (Vega-Romero, et. al., 2009).
Los resultados de dicha investigación arrojaron una valoración favorable de los atributos formación profesional, acceso, puerta de entrada y vinculo, en los dos tipos de instituciones, mientras que los atributos de enfoque familiar y orientación a la comunidad, tuvieron una valoración desfavorable. Por su parte, los atributos de integralidad y coordinación tuvieron una valoración media.
Los resultados obtenidos en esta investigación mostraron que las percepciones de los profesionales y decisores o coordinadores para cada uno de los atributos de la APS, tuvieron calificaciones altas y con ello se concluyó que los servicios son mejor calificados por quienes los prestan y no por quienes los reciben.
Finalmente, un estudio realizado en la Localidad de Bosa- Hospital Pablo VI, buscó describir la experiencia de implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), con el objetivo de generar elementos de análisis sobre sus logros y avances e identificar los principales factores que pueden limitar o facilitar su desarrollo (Mosquera, et al., 2011). Este estudio empleo un enfoque metodológico de caso cualitativo, realizado en tres fases; la primera consistió en una revisión y análisis documental; la segunda utilizó entrevistas a informantes clave y dos talleres; uno con los funcionarios y otro con la comunidad. Y la tercera fase trianguló la información de las diferentes fuentes para
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posteriormente realizar la descripción y análisis de la experiencia de la implementación de la APS.
Esta investigación arrojó dentro de sus resultados algunos mecanismos para facilitar el acceso a los servicios de salud a través de la estrategia de APS, como la apertura de nuevos centros de salud, horarios de atención extendidos de 19 horas y atención durante los sábados (en algunos centros médicos). Adicionalmente identificó que los equipos de atención fueron reconocidos como puerta de entrada a los servicios de salud, por cuanto ellos guiaban a los usuarios a través del sistema de salud y de esta manera podían dar respuesta a las necesidades identificadas. Esta investigación recomendó establecer un vínculo entre los grupos prestadores de servicios de salud (PIC-POS) y las familias e individuos priorizados en cada microterritorio. (Mosquera, et. al., 2011).
Otro de los estudios realizados en Bogotá, fue la investigación titulada “Aprendiendo de la experiencia de la APS en Bogotá”. La investigación tenía como objetivo determinar el desarrollo de la implementación de la estrategia APS, a través de sus atributos, principios, diseño, gestión e implementación, con el fin de identificar aciertos, desaciertos y elementos propios y limitantes para fortalecer la política de salud a nivel distrital y del país. Esta investigación utilizó como enfoque metodológico un estudio multicaso que empleo técnicas cualitativas y cuantitativas (Vega-Romero, et. al., 2011).
La investigación se basó en tres elementos principales 1) El análisis del modelo de gestión y operativo desarrollado por parte de SDS; 2). El análisis de siete estudios de caso
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realizados en algunas ESE que implementaron la estrategia de APS y, 3). El análisis de entrevistas y talleres desarrollados sobre factores de contexto, que han favorecido o limitado la experiencia en la ciudad de Bogotá (Vega-Romero, et. al., 2011).
Dentro de los resultados de esta investigación se destacó que los equipos de salud pública que desarrollaban acciones en el ámbito familiar, eran considerados como el primer contacto para las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad e inducción a la demanda a los servicios de salud, independientemente del régimen de afiliación.
Frente al atributo de vínculo, se encontró que las relaciones eran limitadas entre los profesionales de los equipos y las familias asignadas, debido a que no siempre eran los mismos profesionales que prestaban la atención. Adicionalmente, se identificó alta rotación en el personal, secundaria a las modalidades de contratación y a la flexibilidad laboral.
En cuanto al atributo de integralidad, este estudio identificó que las acciones individuales del Plan Obligatorio de Salud (POS) estaban separadas de las acciones colectivas del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC). Estas últimas acciones fueron consideradas como el marco de la implementación de la APS en Bogotá.
Esta investigación menciona algunos resultados del proceso de canalización e indica que depende de la articulación con otros sectores y que su seguimiento podrá llevarse a cabo a través de sistemas de información como el de APS en línea.
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Desde el componente cuantitativo de esta investigación, en el cual se aplicó la adaptación del PCAT de Almedia y Macinko en Brasil (2006), se evidenció que los usuarios expuestos a la implementación de la estrategia calificaron el atributo puerta de entrada y de integralidad con buen desempeño, por otro lado, los usuarios no expuestos a la implementación de la estrategia calificaron con buen desempeño al acceso y vínculo. Los profesionales y decisores expuestos calificaron con mejor desempeño el portafolio de servicios y la orientación a la comunidad y los no expuestos calificaron mejor los otros atributos, exceptuado la puerta de entrada.
Los estudios anteriormente mencionados, aportaron a esta investigación por cuanto evidenciaron diferentes maneras para valorar el desempeño de la APS y en tal sentido de la puerta de entrada. A partir de ello se diseñó esta investigación, empleando técnicas utilizadas en estos estudios, que favorecían la comprensión y validación de los posibles hallazgos.