Aspectos históricos del Tratamiento Quirúrgico en el Siglo XX A comienzos del siglo XX, el manejo quirúrgico del queratocono desato muchas

controversias, debido a sus efectos y a sus posibles complicaciones. Todos estos procedimientos históricos de la cirugía refractiva corneal, han influido a que esta sub-especialidad de la oftalmología, esté produciendo múltiples desarrollos y nuevas alternativas para la corrección quirúrgica en esta enfermedad.

 Termoqueratoplastia para el Queratocono. La aplicación de calor sobre el ápex corneal fue un procedimiento muy popular en el siglo pasado. Sin embargo hubo divergencias en relación a la longitud, a la frecuencia y a la temperatura que se debía aplicar para obtener buenos resultados.

a. Cauterización con Perforación. Desde 1890 hasta 1919 se aplico un cauterio incandescente en el ápex hasta que la cornea se perforara y empezara a presentar salida del humor acuoso a través de la perforación a la cámara anterior.

(Fig 24). No solamente aplanaba la cornea sino que también producía un leucoma con tejido cicatrizal de efecto duradero. El resultado de estos tratamientos inicialmente exitosos, se convirtió mas adelante en densas cicatrices centrales que requirieron iridectomías ópticas periféricas para mejorar la visión. El cierre

espontáneo de la herida y la restauración de la cámara anterior con frecuencia tardaba varias semanas, requiriendo parche bilateral y con un marcado dolor para el paciente. Esta perforación deliberada, condujo en algunos casos a complicaciones devastadoras como la ptisis bulbi. Por eso se introdujo la combinación de la cauterización perforante con un flap conjuntival subsecuente, la cual mejoro la restauración de la cámara anterior a una semana, y no a tres como pasaba antes de este.

Figura N° 24 Cauterización con perforación (descrita por Parisotti y citado por Golovine) A) el cauterio de galvano se aplica al apex del cono al rojo vivo, manteniéndolo hasta que aparece salida de humor acuoso. B) la cámara anterior se colapsa una vez el cono ha sido perforado. Tomado del Texto Tratamiento del Astigmatismo irregular y del queratocono.Highlights of Ophthalmology 2004

B

b. Cauterización de Contacto no Perforante. El método de Critchett es el mejor ejemplo, el cual aplicaba cauterio galvánico a baja intensidad calórica para contraer la cornea sin perforación. Se aplica una pequeña cauterización a temperatura muy alta en el ápex de la córnea” creando una pequeña copa en el centro de la depresión” (Fig 25); de acuerdo a este autor, la recuperación fue rápida y mucho menos dolorosa que el método perforante. Presento 16 casos con éxito, con leucomas pequeños o poco significativos, de los cuales no se tuvo seguimiento superior a un año, por lo que la estabilidad de la refracción alcanzada se desconoce. Una modificación del método no perforante fue realizar pinchazos repetidos con el filo de un queratótomo en la cornea, pero finalmente no tuvo éxito,

como tampoco la perforación hecha por el bisturí de Graefe. ¡Error! Marcador no definido. En casos de queratocono sin miopía avanzada este investigador deliberadamente quemo una longitud de 2.5 mm en ángulo recto para corregir el cilindro positivo e involucra cerca de 1.5 mm del cono. De esta forma su tratamiento puede ser considerado como un intento para usar la queratoplastia térmica para corregir el astigmatismo.

Figura. N° 25 Operación de Critchett. Después de reducir el cono por cauterización por galvano a baja temperatura, se aplica un cauterio mas pequeño a temperatura alta directamente en el apex corneal, “creando una copa en el centro de la depresión ya creada”.

Tomado del Texto Tratamiento del Astigmatismo irregular y del queratocono.Highlights of Ophthalmology 2004

c. Cauterización sin Contacto con la Cornea. El método de no contacto fue en procedimiento llevado a cabo por Gibbons. En un caso de una miopía de 36 dioptrías con astigmatismo irregular asociado, aplico cauterización bilateral apical a 3 mm, cerca pero no sobre la superficie de la cornea, en forma de circulo hasta que la cornea se aplano. Después de una iridectomía óptica adicional el paciente logra una AVCC de 20/30 con – 5.00 dioptrías de cilindro. La duración del efecto se desconoce.

 Técnica excisional. Von Grefe realizó una técnica combinada en la cual se escindía el ápex del cono sin entrar en la cámara anterior; esencialmente una queratectomía lamelar. ¡Error! Marcador no definido. Se aplicaba nitrato de palta en la superficie del corte para promover el aplanamiento corneal por contracción cicatrizal. Como era difícil limitar el área de la quemadura química, los resultados fueron cicatrices demasiado grandes que requirieron iridectomías ópticas que no consiguieron resultados razonables.

La disección lamelar del ápex cónico con un trepano diseñado especialmente con un obturador interno se introdujo al final del siglo A pesar de esta gran idea, la cornea regreso a su condición previa y desde la perspectiva actual vemos que este método promovía una ectasia progresiva.

En la universidad de Viena en 1909, se realizo una técnica de excisión de espesor total de 1.5 a 2mm de en la córnea apical y luego la “aplicación de un vendaje sin algodón” (ver figura). La cámara anterior se recupero al mes de la cirugía. Técnicas similares incluyeron adicionalmente el cierre con suturas. ¡Error! Marcador no definido.

Figura N° 26 Excisión del apex con un trepano de 2 mm, que resultaba en un colapso de la cámara anterior, como se muestra en la figura 1. (Descrito por Newolina)

Tomado del Texto Tratamiento del Astigmatismo irregular y del queratocono. Highlights of Ophthalmology 2004

 Técnica incisional. En el año 1922 un medico ingles, el doctor C Killick en desacuerdo con el método Excisional y el cauterio de galvano amparo una nueva técnica, la realización de una incisión crucial de 6 mm a través del ápex del cono acompañado de dos incisiones laterales de 3 mm de largo en cualquier lado de la primera y en ángulo recto a esta. De acuerdo con el autor la cicatrización de la herida ocurría a los 4 días, produciendo cierto aplanamiento. Reservó estas cirugías para casos muy avanzados.

 Procedimientos combinados. Nuestros antecesores también pretendieron hacer procedimientos combinados. Un ejemplo de ello es una comunicación de 1913 de Alemania en la cual se hicieron 3 procedimientos en 11 ojos. El primero fue la cauterización con galvano del cono extendiéndose hasta el limbo superior para aplanar la cornea y promover vascularización corneal desde el limbo. ¡Error! Marcador no definido. Tres días después, el cirujano realizo una debridación y separo la cornea a lo largo de la mitad de la línea quemada desde el centro al limbo. El meridiano central se recubrió con un flap conjuntival de ‘Kuhnt”. El autor pretendía producir una pequeña cicatriz central que no interfiriera más que la opacidad del propio queratocono fue necesario en algunos casos realizar una iridectomía óptica. No está disponible el seguimiento de estos pacientes en el tiempo.

De esta forma a principios del siglo XX, los procedimientos incisionales y excisionales se dejaron a favor de la cauterización o se incorporaron a procedimientos combinados, como por ejemplo el método térmico/incisional. Luego, tras varias décadas del manejo del queratocono con tratamientos térmicos también se abandono debido a su poca predictibilidad. ¡Error! Marcador no definido.

 Técnicas más Modernas para el tratamiento el queratocono. a. A mediados de los años 70, Gasset reintrodujo y modifico la queratoplastia térmica y Kaufman afirmaba que menos del 5% requerían queratoplastia penetrante adicional. Sin embargo otros autores publicaron éxitos más bajos y alta incidencia de morbilidad después de la queratoplastia térmica. Las investigaciones permitieron producir láseres térmicos más modernos tales como el laser holmium: YAG de no contacto, o mas recientemente el láser diodo de onda continua. Estas técnicas modernas preceden de la queratoplastia térmica donde inversamente se aplana la periferia y se incurva la cornea central por la aplicación de energía térmica que se está empleando para el tratamiento de la hipermetropía; el inconveniente es su alta frecuencia de regresión

b. Otra técnica a tener en cuenta esta entre la disección lamelar del ápex corneal del cono y la técnica moderna de la queratoplastia lamelar profunda y epiqueratoplastia. Los procedimientos lamelares modernos pueden restaurar la AV a 20/30 y proveer una estabilidad de buen resultado a largo plazo. Considerando su bajo riesgo de rechazo, estas técnicas son una buena alternativa cuando no se dispone de un tejido corneal estándar y cuando la habilidad quirúrgica es apropiada.

c. La técnica incisional de Brewerton precedió por décadas a la queratotomía antero-posterior de Sato para el queratocono. A pesar de que el tratamiento de Sato para el queratocono fue abandonado finalmente, su trabajo para la corrección

del astigmatismo aporto nuevas ideas para el desarrollo de la queratotomía astigmática que todavía se usa hoy en día.

d. Son varias las alternativas que se han sugerido, incluyendo la cauterización del ápex, epiqueratofaquia, queratotomía sectorial, PRK, LASIK, queratoplastia lamelar, y la más usada por muchos cirujanos para rehabilitar la Agudeza Visual, la Queratoplastia Penetrante.

e. Recientemente el uso de anillos Intracorneales INTACS®, Segmentos de Ferrara® y/o Keraring® también se han usado para la corrección del queratocono con muy buenos resultados visuales posterior a su implantacion. ¡Error! Marcador no definido.