(un programa conjunto, federal y estatal que ayuda a las personas de bajos ingresos y recursos limitados con los
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan
La Tabla de beneficios médicos de las páginas siguientes enumera los servicios que Medicare Advantage cubre y lo que usted paga por cada servicio. Los servicios enumerados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
• Los servicios cubiertos de Medicare deben proporcionarse de acuerdo a las pautas de cobertura establecidas por Medicare.
• Sus servicios (que incluyen atención médica, servicios, suministros y equipos) deben ser necesarios por razones médicas. “Necesario por razones médicas” significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica, y cumplen con las normas aceptadas de prácticas médicas.
• Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos como
servicios dentro de la red solo si usted o su médico u otro proveedor de la red obtienen la aprobación anticipada (también denominada “autorización previa”) de Medicare Advantage.
• Los servicios cubiertos que exigen aprobación anticipada para estar cubiertos como servicios dentro de la red están marcados en la Tabla de beneficios médicos con una nota al pie.
• En ningún caso necesita aprobación anticipada para servicios fuera de la red prestados por proveedores fuera de la red.
• Si bien no necesita aprobación anticipada para servicios fuera de la red, usted o su médico pueden solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por anticipado.
• Para los beneficios en los que el costo compartido es un porcentaje del coseguro, el monto que paga depende del tipo de proveedor del que reciba los servicios:
• Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (según se determine en el contrato entre el proveedor y el plan).
• Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que participa en Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por el cargo permitido de Medicare, más la diferencia entre el cargo permitido de Medicare y el cargo limitado de Medicare Original.
• Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor que no pertenece a la red y que no participa en Medicare, usted paga el monto del coseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare para los proveedores no participantes.
• Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo por Medicare Original, también cubrimos el servicio sin costo. Sin embargo, si también recibe tratamiento o control por una afección médica existente durante la visita en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida por la afección médica existente.
• En ocasiones, Medicare agrega cobertura en Medicare Original para servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2013, Medicare o su plan cubrirá esos servicios.
Observará esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios. “Tabla de beneficios médicos”
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Examen de aneurisma aórtico abdominal
Ecografía de detección por única vez para personas en riesgo. El plan solo cubre esta prueba de detección si usted obtiene una derivación para que se la realicen en su visita preventiva “Bienvenido a Medicare.”
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Servicios de ambulancia
• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia terrestre y aérea de ala fija y rotatoria hacia el centro apropiado más cercano que pueda brindar atención, solo si se proporcionan a un miembro cuya afección médica sea tal que otros medios de transporte estén contraindicados (podrían poner en peligro la salud de la persona) o si está autorizado por el plan.
• El transporte en ambulancia en los casos que no son una emergencia es apropiado si se documenta que la afección médica del miembro es tal que otros medios de transporte están contraindicados (podrían poner en peligro la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia es necesario por razones médicas.
Copago de $175 por cada uno de los viajes de ida o de vuelta cubiertos por Medicare.
Visita de bienestar anual
Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede obtener una visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su estado de salud actual y los factores de riesgo. Esta visita se cubre una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita de bienestar anual no puede realizarse en el transcurso de los 12 meses posteriores a la visita preventiva “Bienvenido a Medicare.” Sin embargo, no es necesario que haya tenido una visita “Bienvenido a Medicare” para obtener la cobertura de las visitas de bienestar anuales después de haber tenido la Parte B por 12 meses.
No hay coseguro, copago ni deducible para la visita de bienestar anual.
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Examen de densitometría ósea
Para las personas elegibles (generalmente, esto significa personas en riesgo de perder masa ósea o de tener osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con una mayor frecuencia en caso de ser necesario por razones médicas: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la
pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados realizada por un médico.
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Exámenes de control de cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen:
• Una mamografía inicial entre los 35 y los 39 años de edad • Una mamografía de control cada 12 meses para las mujeres
mayores de 40 años de edad
• Exámenes clínicos de las mamas una vez cada 24 meses
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están cubiertos para los miembros que reúnen ciertos requisitos y tienen indicación médica. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que suelen ser más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca comunes.
Copago de $40 por cada visita de rehabilitación cardíaca cubierta por Medicare.
Se requiere autorización previa
Visita para la reducción de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (tratamiento para enfermedades cardiovasculares)
Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudarlo a disminuir el riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares. Durante esta visita, su médico puede analizar el uso de aspirinas (si corresponde), controlar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que se alimente bien.
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Pruebas de control de enfermedades cardiovasculares Pruebas de sangre para la detección de enfermedades
cardiovasculares (o anormalidades asociadas a un riesgo elevado de contraer enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Exámenes de control de cáncer vaginal y de cuello del útero Los servicios cubiertos incluyen:
• Para todas las mujeres: Exámenes de Papanicolaou y exámenes pélvicos cubiertos una vez cada 24 meses. • Si tiene alto riesgo de contraer cáncer de cuello del útero
o si los resultados de su examen de Papanicolaou han sido anormales, y está en edad fértil: un examen de Papanicolaou cada 12 meses
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen:
• Solo cubrimos manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación
Los servicios quiroprácticos de rutina no están cubiertos.
Copago de $20 por servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare.
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Control del cáncer colorrectal
Los siguientes servicios están cubiertos para personas mayores de 50 años de edad:
• Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección como alternativa) cada 48 meses
• Análisis de sangre oculta en heces, cada 12 meses
Para las personas que están en alto riesgo de contraer cáncer colorrectal, cubrimos:
• Colonoscopía de control (o enema de bario de detección como alternativa) cada 24 meses
Para las personas que no están en alto riesgo de contraer cáncer colorrectal, cubrimos:
• Colonoscopía de control cada 10 años (120 meses), pero no en el transcurso de los 48 meses posteriores a haberse realizado una sigmoidoscopía de control
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Servicios odontológicos
En general, los servicios odontológicos preventivos (como limpieza, exámenes odontológicos de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Cubrimos: Ajustes de prótesis, exámenes periódicos, limpiezas y radiografías. Las visitas al consultorio preventivas de rutina incluyen:
• Un examen periódico o 1 examen bucal integral (ya sea 1 examen periódico por año o 1 examen integral una vez cada 3 años)
• Una limpieza por año
• Una serie de radiografías de aleta de mordida por año (de 2 a 4 placas)
• Ajustes de prótesis (2 de cualquiera de los 4 ajustes de prótesis anuales)
Copago de $0 por beneficios odontológicos cubiertos por Medicare.
Copago de $10 por visitas al consultorio de rutina.*
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Examen de depresión
Cubrimos 1 examen de depresión por año. El examen debe realizarse en un centro de atención primaria que brinde seguimiento y derivaciones.
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Examen de control de diabetes
Cubrimos este examen de control (incluidas las pruebas de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de niveles altos de azúcar (glucosa) en la sangre. Las pruebas también pueden estar cubiertas si reúne otros requisitos, como tener sobrepeso o antecedentes familiares de diabetes. Según los resultados de estas pruebas, puede reunir los requisitos para hasta dos exámenes de control de diabetes cada 12 meses.
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos
Para todas las personas que tienen diabetes (utilicen insulina o no). Los servicios cubiertos incluyen:
• Suministros para el control de glucosa en sangre: Dispositivos para controlar la glucosa en sangre, tiras para prueba de glucosa en sangre, dispositivos para lancetas y lancetas, y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras de prueba y los dispositivos
• Para las personas con diabetes que tengan enfermedad grave del pie diabético: Por año calendario, un par de zapatos creados a medida (incluidas las plantillas surtidas con el calzado) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos extra profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas convencionales desprendibles que se surten con los zapatos). La cobertura incluye la adaptación del calzado. • La capacitación para el autocontrol de la diabetes está
cubierta en determinadas condiciones
Suministros para diabéticos: Copago de $0 por cada
suministro para el control de la diabetes cubierto por Medicare. Calzado para diabéticos:
Copago de $0 por cada par de zapatos terapéuticos cubiertos por Medicare.
Educación sobre la diabetes: Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Equipo médico duradero y suministros relacionados
(Consulte la definición de “equipo médico duradero” en el Capítulo 12 de esta guía).
Los artículos cubiertos incluyen, entre otras cosas, lo siguiente: sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, bombas de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores. Cubrimos equipo médico duradero necesario por razones médicas que cubre Medicare Original. Si nuestro proveedor en la zona no lleva una marca o fabricante en particular, puede preguntarle si puede hacer un pedido especial para usted.
20% del costo por los beneficios cubiertos por Medicare dentro de la red.
35% del costo por los beneficios cubiertos por Medicare fuera de la red.
Se requiere autorización previa para DME selecto:
• Vehículo eléctrico (POV): Sillas de ruedas motorizadas o scooter • Dispositivos de presión
negativa para heridas (tratamiento de la herida mediante sistema de vacío) • Estimuladores de crecimiento óseo (estimuladores ultrasónicos de osteogénesis), estimuladores de la médula espinal (estimuladores de la columna dorsal)
• Superficies de apoyo para reducir la presión (camas con flujo de aire solo en el hogar)
• Bombas de linfedema (dispositivos de
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Atención de emergencia
La atención de emergencia hace referencia a los servicios que son: • Proporcionados por un proveedor autorizado para prestar
servicios de emergencia, y
• Necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.
Una emergencia médica ocurre cuando usted, o cualquier otra persona que tenga algún conocimiento de salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o afección médica que empeora rápidamente.
Cobertura en todo el mundo para servicios en un departamento de emergencias.
Se requiere una notificación en el transcurso de 24 horas para las hospitalizaciones en la sala de emergencias.
Copago de $65 por cada visita a una sala de emergencias.
Usted no paga este monto si es hospitalizado en el plazo de 24 horas por la misma afección. Copago de $65 por cobertura en todo el mundo de servicios en un departamento de emergencias.*
Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la
red y necesita atención de hospitalización después de que su afección de emergencia se haya estabilizado, debe trasladarse a un hospital dentro de la red para pagar el monto de los costos compartidos correspondiente a la red por la parte de su estadía después de que se haya estabilizado. Si permanece en el hospital fuera de la red, su estadía estará cubierta pero usted pagará el monto de costo compartido fuera de la red por la parte de su estadía después que se haya estabilizado.
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Programas de educación para la salud y el bienestar
Estos programas centran su atención en afecciones médicas tales como presión arterial alta, colesterol, asma y dietas especiales. Los programas están diseñados para mejorar la salud y el estilo de vida de los miembros, e incluyen educación sobre diabetes, insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). Además, ofrecemos una línea directa de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Este servicio se brinda a todos los miembros de Medicare Advantage. Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana y hablar con una enfermera registrada (RN) sobre sus preguntas e inquietudes médicas.
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
La línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana se encuentra disponible para todos los miembros sin costos adicionales.
Servicios de cuidado de la audición
Las evaluaciones de diagnóstico de audición y equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención para pacientes ambulatorios cuando las realiza un médico, audiólogo u otro proveedor autorizado. Audífonos
Los audífonos digitales están cubiertos y nuestro proveedor contratado, hi HealthInnovations, debe proporcionárselos.
• Se limita a 2 audífonos/dispositivos por año.
• El beneficio cubierto excluye los audífonos/dispositivos inalámbricos.
Es posible que haya disponibilidad de opciones y accesorios de audífonos (por ejemplo, inalámbricos, telebobina) por tarifas adicionales. Estas tarifas son responsabilidad del miembro y no están cubiertas por el plan.
Consulte su Guía de proveedores para obtener la información de contacto de hi HealthInnovations.
Copago de $40 por examen de audición cubierto por Medicare. $340 por cada
hi HealthInnovations audífono detrás de la oreja.* $390 por cada
hi HealthInnovations audífono completamente insertado en el canal.*
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Examen de detección de VIH
Para las personas que solicitan un examen de detección de VIH o que corren un riesgo mayor de contraer una infección por VIH, cubrimos lo siguiente:
• Un examen de detección cada 12 meses
Para las mujeres embarazadas, cubrimos lo siguiente: • Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo
Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare.
Atención médica en el hogar
Antes de recibir servicios de atención médica en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita servicios de atención médica en el hogar y solicitará que una agencia de atención en el hogar preste servicios de atención médica en el hogar. Debe estar imposibilitado para salir de su casa, lo que significa que hacerlo demanda un gran esfuerzo.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otras cosas, lo siguiente: • Servicios de enfermería especializada, parcial o intermitente,
y de asistencia para la salud en el hogar (para tener cubierto el beneficio de atención médica en el hogar, sus servicios de enfermería especializada y de asistencia para la salud en el hogar combinados deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana)
• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla • Servicios médicos y sociales o servicio de transporte • Suministros y equipos médicos
Copago de $0 dentro de la red para todas las visitas
domiciliarias realizadas por una agencia de atención en el hogar cuando se cumplen los criterios de Medicare.
40% del costo fuera de la red para todas las visitas
domiciliarias realizadas por una agencia de atención en el hogar cuando se cumplen los criterios de Medicare.
Se pueden aplicar otros copagos o coseguro (consulte Equipo médico duradero y suministros relacionados para conocer el coseguro o los copagos aplicables).
Servicios que están cubiertos
para usted Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios
Cuidados paliativos
Puede recibir atención de cualquier programa de centros de cuidados paliativos certificados por Medicare. Su médico del centro de cuidados paliativos puede ser un proveedor que está dentro o fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:
• Medicamentos para el control de síntomas y el alivio del dolor
• Servicios de descanso a corto plazo • Atención en el hogar
Para servicios de cuidados paliativos y servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o Parte B y que están relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y todos los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal. Mientras participe en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de cuidados paliativos le facturará a Medicare Original los servicios que Medicare Original paga.
Para servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B y que no están relacionados con su enfermedad terminal: Si necesita servicios que no son de emergencia ni de urgencia, que están cubierto por Medicare Parte A o Parte B, y que no están relacionados con su enfermedad terminal, el costo que usted paga por estos servicios depende de si utiliza los servicios de un proveedor que es parte de la red de nuestro plan:
• Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor que pertenece a la red, usted solo paga el monto de los costos compartidos del plan para los servicios dentro de la red