(un programa conjunto, federal y estatal que ayuda a las personas de bajos ingresos y recursos limitados con los
SECCIÓN 6 Durante la Etapa de intervalo en la cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del
79% de los costos de medicamentos genéricos
Sección 6.1 – Usted permanece en la Etapa de intervalo en la cobertura hasta
que sus costos de desembolso llegan a los $4,750
Cuando se encuentra en la Etapa de intervalo en la cobertura, el Programa de descuento de intervalo en la cobertura de Medicare proporciona descuentos de los fabricantes en medicamentos de marca. Usted paga un descuento del 47.5% en el precio negociado (se excluye la tarifa de expendio y la tarifa por administración de vacuna, si corresponde) para los medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el descontado por el fabricante se tienen en cuenta para cubrir sus costos de desembolso como si hubiera pagado esta cantidad y lo ayuda a avanzar en el intervalo en la cobertura.
También recibe algo de cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 79% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (21%) no se tiene en cuenta para sus costos de desembolso. Solo el monto que usted paga se tiene en cuenta y lo ayuda a avanzar en el intervalo en la cobertura.
Usted continúa pagando el precio con descuento para medicamentos de marca y no más del 79% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso anuales alcancen el monto máximo establecido por Medicare. En el año 2013, el monto es de $4,750.
Medicare tiene reglas acerca de qué y qué no se considera costos de desembolso. Cuando usted alcanza un límite de desembolso de $4,750, abandona la Etapa de intervalo en la cobertura y pasa a la Etapa de cobertura para enfermedades graves.
Sección 6.2 – De qué forma Medicare calcula sus costos de desembolso para
los medicamentos de venta con receta
A continuación, se encuentran las reglas de Medicare que debemos respetar al realizar el seguimiento de sus costos de desembolso para sus medicamentos.
Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso
Cuando usted suma los costos de desembolso, puede incluir los pagos enumerados a continuación (siempre que sean para los medicamentos cubiertos por la Parte D y que usted haya respetado las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de esta guía):
• El monto que usted paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:
• la Etapa de cobertura inicial.
• la Etapa de intervalo en la cobertura.
• Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como miembro de otro plan de medicamentos de venta con receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan.
Sí importa quién paga:
• Si realiza estos pagos usted mismo, estos se incluyen en sus costos de desembolso.
• Estos pagos también se incluyen si son realizados en su nombre por otras personas u organizaciones. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o familiar, por la mayoría de las instituciones benéficas o por los programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA, por el Programa de Ayuda Farmacéutica Estatal calificado por Medicare, o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos realizados por el programa “Ayuda adicional” de Medicare.
• Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuento de intervalo en la
cobertura de Medicare. Se incluye el monto que paga el fabricante por los medicamentos de marca. Pero no se incluye el monto que paga el plan por los medicamentos genéricos.
Pasar a la Etapa de cobertura para enfermedades graves:
Cuando usted (o aquellos que realicen los pagos en su nombre) haya gastado un total de $4,750 en costos de desembolso dentro del año calendario, pasará de la Etapa de intervalo en la cobertura a la Etapa de cobertura para enfermedades graves.
Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso
Cuando usted suma sus costos de desembolso, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos para los medicamentos de venta con receta:
• los medicamentos que compra fuera de Estados Unidos y sus territorios. • los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.
• los medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red y que no cumplen con los requisitos del plan para obtener cobertura fuera de la red.
• los medicamentos no pertenecientes a la Parte D, incluso los medicamentos de venta con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare. • los pagos realizados por el plan por sus medicamentos genéricos mientras se encuentra en el
intervalo en la cobertura.
• los pagos por sus medicamentos realizados por los planes de salud grupales, incluidos los planes de salud del empleador.
• los pagos por sus medicamentos realizados por los planes de seguro y los programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos.
• los pagos por sus medicamentos realizados por un tercero que tenga la obligación legal de pagar los costos de los medicamentos de venta con receta (por ejemplo, indemnización de trabajadores). Recordatorio: Si alguna otra organización, como las mencionadas, paga una parte o todos sus costos de desembolso por los medicamentos, usted tiene la obligación de informar sobre esto a nuestro plan. Llame a Servicios para los Miembros para informarnos (los números de teléfono figuran al dorso de esta guía).
¿De qué forma puede realizar un seguimiento de su total de desembolso?
• Lo ayudaremos. El informe de Explicación de los beneficios (EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso (la Sección 3 de este capítulo incluye información sobre este informe). Cuando alcanza el total de $4,750 en costos de desembolso en el año, este informe le notificará que ha abandonado la “Etapa de intervalo en la cobertura” y ha pasado a la Etapa de cobertura para enfermedades graves.
• Asegúrese de que contemos con la información necesaria. La Sección 3.2 detalla lo que puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que usted ha gastado se encuentren completos y al día.