Productos afectados
•
Bunavail Película Bucal 2.1-0.3 MG, 4.2-0.7 MG, 6.3-1 MG•
Zubsolv Sublingual Tableta Sublingual 1.4-0.36 MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG,5.7-1.4 MG, 8.6-2.1 MG•
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl•
Suboxone Sublingual Recubierto con Película 12-3 MG, 2-0.5MG, 4-1 MG, 8-2 MGCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El profesional que receta se compromete a no recetar otros opiáceos mientras que el paciente esté tomando el medicamento necesario para el tratamiento contra la dependencia de opiáceos.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
CAPRELSA
Productos afectados
• Caprelsa
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, subtipos del cáncer diferenciado de tiroides: papilar, folicular, célula de Hurthle.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
En el caso del cáncer de tiroides medular: 1) la enfermedad es sintomática y progresiva y
2) El paciente tiene enfermedad metastásica y locorregional no extirpable. En el caso del cáncer diferenciado de tiroides:
1) el subtipo histológico es papilar, folicular o célula de Hurthle y 2) La enfermedad es sintomática y progresiva y
3) La enfermedad es refractaria al yodo y
4) el paciente tiene enfermedad metastásica o irresecable locorregional. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios N/A
CARBAGLU
Productos afectados
• Carbaglu
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, acidemia metilmalónica, acidemia propiónica. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El diagnóstico de la deficiencia de NAGS se confirmó mediante la prueba enzimática o genética.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
CAYSTON
Productos afectados
• Cayston
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante la prueba enzimática o genética. Pseudomonas aeruginosa está presente en los cultivos de las vías respiratorias.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios N/A
CERDELGA
Productos afectados
• Cerdelga
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión
Los metabolizadores extensos e intermedios CYP2D6 toman un inhibidor fuerte a moderado CYP2D6 (por ej., paroxetine, terbinafine)
simultáneamente con un inhibidor fuerte a moderado CYP3A (por ej., ketoconazole, fluconazole). Los metabolizadores intermedios y lentos CYP2D6 toman un inhibidor CYP3A (por ej., ketoconazole).
Metabolizadores intermedios CYP2D6 (es decir, no se puede determinar el genotipo CYP2D6). Metabolizadores ultrarrápidos CYP2D6.
Información médica necesaria
El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El estado del metabolizador CYP2D6 del paciente se ha establecido usando la prueba autorizada por la FDA. El paciente es un metabolizador extenso CYP2D6, uno intermedio o uno lento.
Restricciones etarias
18 años de edad o mayor.
Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
CEREZYME
Productos afectados
• Cerezyme
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, tipo 3 Enfermedad de Gaucher
Criterios de exclusión
Terapia simultánea de miglustat (Zavesca).
Información médica necesaria
El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN.
Para la enfermedad de Gaucher tipo 1: el paciente tiene una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia.
Para la enfermedad de Gaucher tipo 3: el paciente tiene una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia, retraso en el desarrollo o oftalmoplegia (parálisis visual).
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios N/A
CIMZIA
Productos afectados
•
Cimzia•
Cimzia Kit de Inicio•
Cimzia PrecargadaCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, espondiloartritis axial.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba de tuberculina o ensayo basado en la liberación de interferón gama (Interferón Gamma Release Assays, IGRAs) (por ej. QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar Cimzia (u otro biológico).
Para la enfermedad de Crohn activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro debe cumplir con ALGUNA de las
siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una terapia convencional (por ej. corticosteroides, SSZ, azathioprine, mesalamine),
2) Intolerancia o contraindicación a la terapia convencional.
Para artritis reumatoide (AR) activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro de cumplir con
ALGUNA de las siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de methotrexate (MTX) pese a las dosis adecuada (es decir, en dosis ajustadas a 25-30 mg por semana),
2) Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate).
En el caso de la artritis psoriásica (PsA) activa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro debe cumplir con ALGUNA de las siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de methotrexate (MTX), sulfasalazine o leflunomide
2) Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate), sulfasalazine o leflunomide,
3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un DMARD biológico anterior,
4) Intolerancia al DMARD biológico anterior,
5) PsA activa severa según se manifiesta en ALGUNA de las siguientes formas:
a) Muchas articulaciones inflamadas.,
b) Daño estructural en la presencia de inflamación .
c) Manifestaciones extra-articulares clínicamente relevantes (por ej. afectación extensa de la piel, intestino, afectación ocular,
cardiovascular, urogenital o pulmonar).
6) Entesistis y/o dactilitis activa (es decir, dedo salchicha)
Criterios PA Detalles de los criterios Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año
Otros criterios Para la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 4 semanas de NSAID a la dosis máxima
recomendada o tolerable intolerancia y/o contraindicación al NSAID y 2) El miembro tiene al menos UNA de las siguientes condiciones:
a) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa),
b) respuesta inadecuada a DMARD sintético (por ej. sulfasalazine), c) intolerancia o contraindicación a DMARD sintético,
d) respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un DMARD biológico anterior o
e) intolerancia al DMARD biológico anterior.
CINRYZE
Productos afectados
• Cinryze
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, tratamiento de los ataques de angioedema hereditario. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Diagnóstico de HAE confirmado mediante pruebas de laboratorio (por ej. C4, inhibidor funcional C1 y niveles de proteína antigénica del inhibidor C1) Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
CLORAZEPATE
Productos afectados
•
Clorazepate Dipotassium Tableta Oral 15 MG, 3.75 MG, 7.5 MGCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
1) Para el tratamiento de los trastornos por ansiedad o para el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento de lorazepam o para terapia
complementaria en el tratamiento de convulsiones parciales o para el alivio sintomático en la abstinencia severa de alcohol y
2) si el paciente es mayor de 65 años, el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado supera el riesgo potencial. (El medicamento recetado se considera medicamento de alto riesgo, que a la vez se considera poco eficaz en la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, o que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa más segura.) Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios N/A