EASY CHOICE HEALTH PLAN

(1)

EASY CHOICE HEALTH PLAN

2016

Criterios previos de

autorización

(No se han realizado cambios desde: 07/2016)

EASY CHOICE HEALTH PLAN Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) H5087-011, H5087-012, H5087-014, H5087-016 H5087-010 Easy Choice Plus (HMO) H5087-002 H5087-017 Easy Choice Best Plan (HMO) H5087-005

Formulario ID de presentación: 16186

**Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por su plan,

visite nuestro sitio web (https://www.easychoicehealthplan.com) o llame a Servicio al

Cliente. Nuestro número de teléfono está disponible en nuestra página Contact Us (Contáctenos).

(2)

B VS. D

Es posible que este medicamento esté cubierto por la Parte B o D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Es posible que sea necesario presentar información que describa el uso y la composición del medicamento para tomar la determinación.

Productos afectados • Abelcet

• Abraxane

• Acetylcysteine Inhalación

• Acyclovir Sodium Solución Intravenosa • Acyclovir Sodium Solución Intravenosa

Reconstituida 500 MG • Adrucil

• Akynzeo

• Albuterol Sulfate Inhalación • Alimta

• AmBisome • Amifostine

• Aminosyn II Solución Intravenosa 10%, 7%, 8.5 %

• Aminosyn II/Electrolytes

• Aminosyn Solución Intravenosa 10%, 8.5% • Aminosyn M • Aminosyn-HBC • Aminosyn-PF • Aminosyn-RF • Aminosyn/Electrolytes • Amphotericin B Inyección • Arranon • Arzerra • Astagraf XL • Atgam • Avastin • Azacitidine • Azasan • Azathioprine Oral • Azathioprine de Sodium • Bendeka • Bethkis • Bicnu • Bleomycin Sulfate • Brovana • Budesonide Inhalación • Busulfex

• Calcitriol Solución Intravenosa 1 MCG/ML • Calcitriol Oral

• Camptosar Solución Intravenosa 300MG/15ML

• Carboplatin Solución Intravenosa • Cellcept Intravenosa

• Cesamet

• Cisplatin Intravenosa

• Cladribine Solución Intravenosa 10MG/10ML • Clinimix E/Dextrose (2.75/10) • Clinimix E/Dextrose (2.75/5) • Clinimix E/Dextrose (4.25/10) • Clinimix E/Dextrose (4.25/25) • Clinimix E/Dextrose (4.25/5) • Clinimix E/Dextrose (5/15) • Clinimix E/Dextrose (5/20) • Clinimix E/Dextrose (5/25) • Clinimix/Dextrose (2.75/5) • Clinimix/Dextrose (4.25/10) • Clinimix/Dextrose (4.25/20) • Clinimix/Dextrose (4.25/25) • Clinimix/Dextrose (4.25/5) • Clinimix/Dextrose (5/15) • Clinimix/Dextrose (5/20) • Clinimix/Dextrose (5/25) • Clinisol SF • Clolar • Cosmegen

• Cromolyn Sodium Inhalación • Cyclophosphamide Inyección • Cyclophosphamide Cápsula Oral • Cyclosporine Intravenosa

(3)

• Cyclosporine Modificado • Cyclosporine Oral

• Cytarabine (PF) solución inyectable 100MG/ML

• Cytarabine solución inyectable • Dacarbazine intravenosa

• Daunorubicin HCl Intravenosa Inyectable • Decitabine

• Depo-Provera Suspensión intramuscular 400 MG/ML

• Dexrazoxane Solución intravenosa reconstituida 250 MG

• Dilaudid-HP solución inyectable reconstituida

• Diphtheria-Tetanus Toxoids DT • Docetaxel Concentrado intravenoso

140MG/7ML

• Docetaxel Concentrado intravenoso 20MG/ML, 80 MG/4ML

• Docetaxel Solución intravenosa • Doxercalciferol

• Doxorubicin HCl Solución intravenosa • Doxorubicin HCl Solución intravenosa

reconstituida 50 MG • Doxorubicin HCl Liposomal • Dronabinol • Duopa • Duramorph • Eligard • Elitek

• Eloxatin Solución Intravenosa 100 MG/200 ML, 50 MG/10 ML • Emend ORAL

• Engerix-B Inyección • Envarsus XR

• Epirubicin HCl Solución intravenosa 200MG/100ML, 50MG/25ML • Erbitux

• Etopophos

• Etoposide Solución intravenosa 500MG/25ML

• Faslodex Solución intramuscular 250MG/5ML

• Fludarabine Phosphate • Fluorouracil intravenoso • Freamine HBC

• Freamine III Solución intravenosa 10 % • Fusilev • Gamastan S/D • Ganciclovir Sodium • Gemcitabine HCl • Gemcitabine HCl • Gengraf • Granisetron HCl Oral • Halaven

• Hectorol Solución intravenosa 2 MCG/ML • Heparin Sodium (Porcino) Inyección • Heparin Sodium (Porcino) Inyección • Heparin Sodium (Porcine) Intravenosa • Heparin Sodium (Porcine) PF

• Hepatamine • Herceptin

• Humulin R U-500 (Concentrado) • Hydromorphone HCl Solución para

inyección 1 MG/ML, 2 MG/ML, 4MG/ML • Hydromorphone HCl PF Solución para

inyección 500 MG/50ML

• Ibandronate Sodium Solución Intravenosa 3MG/3ML

• Ibandronate Sodium Oral • Idarubicin HCl

• Ifex solución intravenosa reconstituida 3GM • Ifosfamide • Ifosfamide • Infumorph 200 • Infumorph 500 • Intralipid • Intron A

• Ipratropium Bromide Inhalación • Ipratropium-Albuterol • Irinotecan HCl • Istodax • Ixempra Kit • Kadcyla • Kepivance

(4)

• Levalbuterol HCl Inhalación • Levalbuterol HCl Inhalación • Levocarnitine Intravenoso • Levocarnitine Solución oral • Levocarnitine Tableta oral • Levoleucovorin Calcium • Levoleucovorin Calcium PF

• Lidocaine HCl (PF) Inyección solución 0.5%, 1.5%, 2%

• Lidocaine HCl Inyección solución 0.5%, 1.5%, 2%

• Lidocaine-Prilocaine crema Externa • Liposyn III intramuscular para la rabia 10

%

• Melphalan HCl • Mesna

• Methotrexate de Sodium (PF) solución inyectable 1 GM/40ML, 100 MG/4ML, 200 MG/8ML, 250MG/10ML,

50MG/2ML

• Methotrexate de Sodium solución inyectable 250 MG/2ML, 50 MG/2ML • Methotrexate de Sodium solución

inyectable reconstituida • Miacalcin Inyección • Mitomycin Intravenoso • Mitoxantrone HCl

• Morphine Sulfate (PF) Solución inyectable 0.5 MG/ML, 1 MG/ML

• Morphine Sulfate (PF) Solución intravenosa 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML • Morphine Sulfate Solución intravenosa

1MG/ML • Mustargen • Mycophenolate Mofetil • Mycophenolic Acid • Nebupent • Neoral • NephrAmine • Nipent • Nulojix • Nutrilipid • Oxaliplatin • Paclitaxel

• Pamidronate Disodium Solución intravenosa • Paricalcitol • Paricalcitol • Perforomist • Plenamine • Premasol • Procalamine • Prograf • Proleukin • Prosol

• Pulmicort Suspensión para Inhalación 1MG/2ML

• Pulmozyme

• Rapamune Solución oral • Recombivax HB

• Remodulin

• Sandimmune Solución oral • Simulect • Sirolimus Oral • Sirolimus Oral • Tacrolimus Oral • Tenivac • Tetanus-Diphtheria Toxoids Td • Thiotepa Inyección • Thymoglobulin • Tobramycin Inhalación

• Toposar Solución intravenosa 1 GM/50ML • Topotecan HCl Solución intravenosa

reconstituida • Torisel

• TPN Electrolytes Solución intravenosa • Travasol

• Treanda • Trexall • Trisenox

• TrophAmine Solución intravenosa 10 % • Tyvaso

(5)

• Uvadex • Varubi

• Vectibix Solución intravenosa 100MG/5ML, 400 MG/20ML • Velcade inyección

• Ventavis

• Vinblastine Sulfate Solución Intravenosa • Vincasar PFS

• Vincristine Sulfate Intravenosa • Vinorelbine Tartrate

• Zanosar

• Zemplar Solución intravenosa 2 MCG/ML • Zoledronic Concentrado Intravenoso Ácido • Zoledronic Acid Solución intravenosa

5MG/100ML

• Zometa Solución intravenosa • Zortress

(6)

ACITRETIN

Productos afectados

• Acitretin

Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la Parte D, Prevención de cáncer de piel sin melanoma en individuos de alto riesgo.

Criterios de exclusión

Daño severo a la función renal o hepática. Valores lípidos sanguíneos crónicos anormalmente elevados. Uso simultáneo de methotrexate o tetracycline. Información médica necesaria N/A Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

Otros criterios Si la paciente es mujer y capaz de tener hijos, la paciente femenina y/o el tutor firmaron un Acuerdo de Paciente / Consentimiento Informado (p. ej., Do Your P.A.R.T), que incluye la confirmación de 2 pruebas de embarazo negativas

(7)

ACTEMRA

Productos afectados

• Actemra

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba cutánea de tuberculina o ensayo basado en la liberación de interferón gama (por ej., QFGIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar Actemra (u otro biológico).

Para artritis reumatoide activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses a un inhibidor autoinyectable de factor de necrosis tumoral (TNF, tumor

necrosis factor), (por ejemplo, Cimzia, Enbrel, Humira o Simponi) o Xeljanz. 2) Intolerancia o contraindicación a un inhibidor TNF auto inyectable o Xeljanz.

3) Antecedente de trastorno desmielinizante, insuficiencia cardíaca, hepatitis B o formación de autoanticuerpos/síndrome tipo lupus. Para artritis idiopática juvenil poliarticular activa (solo nuevos comienzos):

1) respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses a un inhibidor (TNF).

2) Intolerancia o contraindicación a un inhibidor TNF. Para artritis idiopática juvenil sistémica (solo nuevos

comienzos): 1) respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 2 Semanas de monoterapia corticosteroide.

2) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses a methotrexate o leflunomide. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

(8)

ACTHAR HP

Productos afectados

• HP Acthar

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de

exclusión

Recepción de vacunas vivas o vivas atenuadas en pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de H.P. Acthar Gel, sospecha de infecciones congénitas en infantes, esclerodermia, osteoporosis, infección micótica sistémica,

antecedentes o la presencia de úlcera péptica, herpes simple ocular, insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía reciente, hipertensión no

controlada, hipersensibilidad conocida a la proteína porcina, insuficiencia adrenocortical primaria o hiperfunsión adrenocortical.

Información médica necesaria

Para los siguientes diagnósticos:

el paciente debe tener una respuesta inadecuada a una prueba de corticosteroides parenterales:

1) Para enfermedades reumáticas (p. ej., psoriasis artrítica, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante): H.P. Acthar gel debe utilizarse como tratamiento adjunto,

2) Para síndrome nefrótico: H.P. Acthar gel debe solicitarse para la inducción de diuresis o para la remisión de proteinuria,

3) Para esclerosis múltiple (MS): el paciente tiene una exacerbación aguda de MS,

4) Enfermedades del colágeno (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis o polimiositis),

5) Trastornos dermatológicos (por ejemplo, eritema multiforme severo, síndorme de Stevens Johnson),

6) Trastornos oftalmológicos, agudos o crónicos (por ejemplo, iritis, queratitis, neuritis óptica),

7) Sarcoidosis sintomática, 8) Enfermedad del suero. Restricciones

etarias

Para espasmos infantiles, solicitud inicial: el paciente es menor de 2 años de edad. Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Exacerbación de MS: 3 semanas. Enfermedad del suero: 1 mes. Todos los otros diagnósticos:

6 meses.

Otros criterios Para espasmos infantiles: para la continuación de la terapia, el paciente debe demostrar un beneficio clínico sustancial a partir de la terapia. Actualización 09/2015

(9)

ACTIMMUNE

Productos afectados

•

Actimmune

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la Parte D, micosis fungoide, Síndrome de Sezary, dermatitis atópica. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

Para enfermedad granulomatosa crónica: Actimmune se usa para reducir la frecuencia y severidad de infecciones serias asociadas con la enfermedad granulomatosa crónica.

Para dermatitis atópica: La condición es resistente a los

tratamientos conservadores (p. ej., fármacos tópicos, fototerapia). Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

Otros criterios La cobertura de la Parte D será denegada si la cobertura está disponible bajo la Parte A o B según se prescribe y se dispensa o administra el medicamento para la persona.

(10)

ADAGEN

Productos afectados

• Adagen

Una enfermedad de inmunodeficiencia severa combinada (SCID por sus siglas en inglés) es debido a la deficiencia de adenosine deaminase (ADA por sus siglas en inglés). La condición no respondió al trasplante de médula ósea o el paciente no es actualmente un candidato indicado para el trasplante de médula ósea. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

Otros criterios N/A

(11)

ADCIRCA

Productos afectados

• Adcirca

exclusión

El paciente requiere terapia de nitrato de manera regular o intermitente.

Síntomas NYHA Clase Funcional II o III. PAH (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.

Solo para nuevos comienzos: 1) pretratamiento significa que la presión arterial pulmonar es superior o igual que 25 mmHg, 2) pretratamiento significa que la presión capilar pulmonar enclavada es inferior o igual que 15 mmHg y 3) pretratamiento significa que la resistencia pulmonar vascular es superior que 3 unidades Wood.

Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(12)

ADEMPAS

Productos afectados

• Adempas

exclusión

El paciente está tomando un nitrato o un fármaco de donante de óxido nítrico (p. ej., amyl nitrite) en una base regular o intermitente. El paciente está tomando un inhibidor de fosfodiesterasa (p. ej., sildenafil, tadalafil, vardenafil, dipyridamole, theophylline). Información

médica necesaria

Solo para nuevos comienzos: 1) pretratamiento significa que la presión arterial pulmonar es superior o igual que 25 mmHg, 2) pretratamiento

significa que la presión capilar pulmonar enclavada es inferior o igual que 15 mmHg y 3) pretratamiento significa que la resistencia pulmonar vascular es superior que 3 unidades Wood. Para hipertensión pulmonar

tromboembólica crónica (CTEPH) (WHO Grupo 4): 1) CTEPH fue confirmado mediante cateterismo cardíaco derecho y mediante CT, MRI o angiografía pulmonar y 2) El paciente tiene un CTEPH inoperable o CTEPH persistente o recurrente después de la endarterectomía pulmonar.

Para la hipertensión arterial pulmonar (PAH) (WHO Grupo 1): 1) PAH fue confirmado mediante un cateterismo cardíaco derecho y 2) Síntomas NYHA Funcional de Clase II o III.

Restricciones etarias

18 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(13)

AFINITOR

Productos afectados

• Afinitor

• Afinitor Disperz

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D, tumores neuroendocrinos pulmonares, Macroglobulinemia de Waldenstrom (linforma linfoplasmacítico), sarcoma de tejido suave con uno de los

siguientes subtipos histológicos. Tumores de célula epitelioide perivascular (PEComa), angiomyolipoma, lymphangioleiomyomatosis, linfoma de Hodgkin clásico Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

Para RCC: La enfermedad es reincidente o médicamente no resecable. Afinitor será usado como único agente. El tumor expresa histología de célula clara o no clara. Si hay histología de células claras, el paciente ha tratado previamente con Votrient (pazopanib) o Sutent (sunitinib).

Para linfoma de Hodgkin clásico: Afinitor será usado como único agente. Para cáncer de mama avanzado, el paciente tiene la enfermedad de HER2 negativo, receptor hormonal avanzado positivo. Se usará Afinitor en combinación con exemestane. La enfermedad del paciente ha progresado dentro de 12 meses, fue tratado previamente con inhibidores de la aromatasa no esteroide, o fue previamente tratado con tamoxifen.

Para astrocitoma de células gigantes subependimarias asociada con el complejo de esclerosis tuberosa (TSC por sus siglas en inglés): el paciente no es candidato para una resección quirúrgica curativa. Para angiomiolipoma renal con TSC: el paciente no requiere de una cirugía inmediata

(14)

ALDURAZYME

Productos afectados

• Aldurazyme

El diagnóstico de MPS I fue confirmado por un ensayo de enzimas

demostrando una deficiencia en la actividad de la enzima alpha-L-iduronidase o por medio de pruebas de ADN. Los pacientes con Síndrome de Scheie deben tener síntomas de MPS I de moderados a severos.

Plan por Año.

(15)

ALECENSA

Productos afectados

• Alecensa

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión N/A. Información médica necesaria N/A. Restricciones etarias N/A. Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año

(16)

ALPHA1-PROTEINASE INHIBIDOR

Productos afectados

• Aralast NP

• Zemaira

• Glassia

• Prolastin-C

Los pacientes deben tener enfisema clínico evidente. Los pacientes deben tener un pretratamiento nivel inhibidor de proteína alpha 1 sérica menor a 11 micromoles/L (80 mg/dl). Los pacientes deben tener un pretratamiento post broncodilatación FEV1 mayor a o igual a, 25 por ciento y menor a o igual a, 80 por ciento de lo pronosticado.

Plan por Año.

(17)

AMPYRA

Productos afectados • Ampyra

exclusión

Historial de convulsiones. Depuración de creatinina de 50 mL/min o menos.

Antes de iniciar la terapia: el paciente debe demostrar una incapacidad para caminar sostenida y la habilidad para caminar 25 pies (con o sin asistencia).

Para continuación de la terapia: el paciente debe haber experimentado una mejoría en la velocidad en su andar u otra medida objetivo de su habilidad para caminar desde que empezó a tomar Ampyra.

Plan por Año.

(18)

ESTEROIDES ANABÓLICOS

Productos afectados

• Oxandrolone Oral

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y que no están excluidas de la Parte D, SIDA -síndrome consuntivo o caquexia debido a una enfermedad crónica, el síndrome de Turner.

Embarazo. Conocido o presunto carcinoma de próstata o del seno en pacientes masculinos. Carcinoma de mama en mujeres con hipercalcemia Nefrosis, la fase nefrótica de la nefritis. Hipercalcemia.

El paciente será monitoreado para peliosis hepatis, tumores de célula hepática y cambios en el perfil lípido sanguíneo.

Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura 6 meses.

(19)

APOKYN

Productos afectados

• Apokyn

exclusión

Tratamiento simultáneo con un antagonista 5HT3 de serotonina (eg ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron y alosetron)

Información médica necesaria N/A Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(20)

ARANESP

Productos afectados

•

Aranesp (Libre de Albumina)

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, anemia debido a síndromes mielodisplásicos (MDS). Criterios de

exclusión

Pacientes que reciben quimioterapia con intención curativa. Pacientes con cáncer mieloide.

Para todos los usos: 1) Pretratamiento (sin tratamiento de erythropoietin en el mes anterior) Hgb es menos de 10 g/dL y

2) Para reautorizaciones (el paciente recibió erythropoietin en el mes anterior): con un incremento en Hgb de por lo menos 1 g/dL después de por lo menos 12 semanas de terapia.

Requisitos adicionales para la anemia a causa de quimioterapia mielosupresiva para cáncer: 1) Para la terapia inicial, se esperan por lo menos 2 meses más de quimioterapia y

2) Para reautorizaciones: el Hgb actual es menos de 11 g/dL.

Requisitos adicionales para CKD que no están en la reautorización de diálisis: 1) La Hgb actual es menor o igual que 10 g/dl O la Hgb es mayor que 10 pero menor o igual que 12 g/dl Y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para MDS: 1) El paciente tiene anemia asintomática y

2) Pretratamiento el nivel de eritropoyetina en suero es menor o igual que 500 mU/mL y

3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL o la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.

Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura 12 semanas.

Otros criterios La cobertura de la Parte D será denegada si la cobertura está disponible bajo la Parte A o Parte B ya que el medicamento es recetado y suministrado o

administrado por los individuos (por ej. se usa para el tratamiento de la

anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten a diálisis,o es proporcionado por un incidente de suministro médico a un servicio

médico). Los requisitos con respecto a los valores de la Hgb excluyen valores debido a una reciente transfusión.

(21)

ARCALYST

Productos afectados

• Arcalyst

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria N/A Restricciones etarias

Plan por Año.

(22)

AUBAGIO

Productos afectados

• Aubagio

exclusión

Insuficiencia hepática severa. Embarazo.

Tienen una forma reincidente de MS (por ej. MS recidivante-remitente, MS recidivante-progresiva o MS progresiva secundaria con recaídas).

Plan por Año.

(23)

AVONEX

Productos afectados

•

Avonex

•

Avonex Precargado

•

Avonex Pen

Tener una forma recidivante de MS (p. ej., MS recidivante- remitente, MS progresiva- recidivante o MS progresivo secundario con recaídas) o primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que demostró características consistentes con un diagnóstico de MS (ie, patología de materia blanca multifocal).

Plan por Año

(24)

BANZEL

Productos afectados

• Banzel

exclusión

El paciente es diagnosticado con Síndrome familiar de QT corto.

Información médica necesaria N/A Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(25)

BELBUCA

Productos afectados

•

Belbuca Película Bucal 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG

exclusión

Depresión respiratoria significativa. Ileo paralizado conocido o sospechado.

1) El paciente ha sido evaluado y se vigilará regularmente para ver si desarrolla adicción, abuso o mal uso del medicamento necesario Y 2) El paciente puede tomar de forma segura la dosis requerida basado en su historial actual de uso de opioides.

Plan por Año.

(26)

BELEODAQ

Productos afectados

• Beleodaq

El paciente tiene enfermedad con recaída o reinicidente.

Plan por Año.

(27)

BENLYSTA

Productos afectados

•

Benlysta

exclusión

Lupus nefrítica activa severa (excluye otros tipos de involucramiento renal asociado con el SLE). Lupus del sistema nervioso central activo severo.

El paciente tiene un diagnóstico de SLE autoanticuerpo positivo activo El paciente está recibiendo simultáneamente terapia estándar para SLE (p. ej., corticosteroids, azathioprine, leflunomide, methotrexate, mycophenolate mofetil, hydroxychloroquine, fármacos anti inflamatorios no esteroides) O el paciente no está recibiendo actualmente terapia estándar para SLE porque el paciente intentó y tuvo una respuesta inadecuada o intolerancia a la terapia estándar. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Inicial: 6 meses. Renovación: Plan por Año.

Otros criterios Para renovaciones, el paciente se está beneficiando con la terapia de Benlysta (por ejemplo, reducción de la dosis de esteroides, reducción de los

(28)

BETASERON

Productos afectados

• Betaseron

Tener una forma recidivante de MS (p. ej., MS recidivante- remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con recaídas) o primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que demostró características consistentes con un diagnóstico de MS (ie, patología de materia blanca multifocal).

Plan por Año.

(29)

BOSENTAN

Productos afectados

• Tracleer

NYHA Funcional Síntomas de Clase II a IV. PAH (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.

Solo para nuevos comienzos: 1) pretratamiento significa que la presión arterial pulmonar es superior o igual que 25 mmHg, 2) pretratamiento significa que la presión capilar pulmonar enclavada es inferior o igual que 15 mmHg y 3) pretratamiento significa que la resistencia pulmonar vascular es superior que 3 unidades Wood.

Plan por Año.

(30)

BOSULIF

Productos afectados

• Bosulif

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, leucemia linfoblástica aguda (LLA) con cromosoma Philadelphia positivo (Ph+).

Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

El diagnóstico de leucemia mieloide crónica (chronic myeloid leukemia, CML) o Ph+ ALL se confirmó al detectar el

cromosoma Philadelphia o el gene BCR-ABL.

Para CML: el paciente cumple con cualquiera de los siguientes: 1) El paciente padece CML en fase de crisis hemoblástica o acelerada o 2) El paciente experimentó resistencia, intolerancia o toxicidad al

inhibidor de la tirosina quinasa alternativo (imatinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib) o

3) El paciente recibió trasplante de célula madre hematopoyéticas.

En el caso de Ph+ ALL: ALL es recurrente o resistente a la terapia anterior. Restricciones

etarias

Plan por Año.

(31)

BOTOX

Productos afectados

• Botox

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, salivación excesiva consecuencia de enfermedad de Parkinson avanzada, espasmo hemifacial.

Criterios de exclusión Uso cosmético Información médica necesaria

Para profilaxis de migraña crónica, tratamiento inicial: el paciente experimenta por lo menos 15 días con cefalea por mes y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a por lo menos 8 semanas de terapia oral preventiva de migraña.

Para profilaxis de migraña crónica, continuación del tratamiento (después de 2 ciclos de inyecciones): 50 por ciento de reducción en la frecuencia mensual de cefaleas desde el comienzo de la terapia.

Para incontinencia urinaria en un paciente con condición neurológica (por ejemplo, lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple) o con vejiga hiperactiva: el paciente tuvo una respuesta inadecuada o es intolerante a la medicación anticolinérgico.

Migraña crónica, inicial: 24 semanas. Plan por un año para todas las otras indicaciones y renovación de migraña crónica.

(32)

BUPRENORPHINE

Productos afectados

•

Buprenorphine HCl Sublingual

1) El profesional que receta se compromete a no recetar otros opiáceos mientras que el paciente esté tomando buprenorphine y

2) Si la paciente está embarazada y recibe buprenorphine para la terapia de inducción y posterior terapia de mantenimiento al pasar del uso de opiáceos al tratamiento contra la dependencia de opiáceos o

3) si buprenorphine es prescripto para terapia de inducción al pasar del uso de opiáceos al tratamiento contra la dependencia de opiáceos o

4) si buprenorphine es prescripto para la terapia de mantenimiento en el tratamiento contra la dependencia de opiáceos en un paciente que tiene intolerancia al naloxone. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Inducción 3 meses, Plan de Mantenimiento Anual, Embarazo 10 meses.

(33)

BUPRENORPHINE-NALOXONE

Productos afectados

•

Bunavail Película Bucal 2.1-0.3 MG, 4.2-0.7 MG, 6.3-1 MG

•

Zubsolv Sublingual Tableta Sublingual 1.4-0.36 MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG,5.7-1.4 MG, 8.6-2.1 MG

•

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl

•

Suboxone Sublingual Recubierto con Película 12-3 MG, 2-0.5MG, 4-1 MG, 8-2 MG

El profesional que receta se compromete a no recetar otros opiáceos mientras que el paciente esté tomando el medicamento necesario para el tratamiento contra la dependencia de opiáceos.

Plan por Año.

(34)

CAPRELSA

Productos afectados

• Caprelsa

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, subtipos del cáncer diferenciado de tiroides: papilar, folicular, célula de Hurthle.

En el caso del cáncer de tiroides medular: 1) la enfermedad es sintomática y progresiva y

2) El paciente tiene enfermedad metastásica y locorregional no extirpable. En el caso del cáncer diferenciado de tiroides:

1) el subtipo histológico es papilar, folicular o célula de Hurthle y 2) La enfermedad es sintomática y progresiva y

3) La enfermedad es refractaria al yodo y

4) el paciente tiene enfermedad metastásica o irresecable locorregional. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(35)

CARBAGLU

Productos afectados

• Carbaglu

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, acidemia metilmalónica, acidemia propiónica. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

El diagnóstico de la deficiencia de NAGS se confirmó mediante la prueba enzimática o genética.

Plan por Año.

(36)

CAYSTON

Productos afectados

• Cayston

El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante la prueba enzimática o genética. Pseudomonas aeruginosa está presente en los cultivos de las vías respiratorias.

Plan por Año.

(37)

CERDELGA

Productos afectados

• Cerdelga

exclusión

Los metabolizadores extensos e intermedios CYP2D6 toman un inhibidor fuerte a moderado CYP2D6 (por ej., paroxetine, terbinafine)

simultáneamente con un inhibidor fuerte a moderado CYP3A (por ej., ketoconazole, fluconazole). Los metabolizadores intermedios y lentos CYP2D6 toman un inhibidor CYP3A (por ej., ketoconazole).

Metabolizadores intermedios CYP2D6 (es decir, no se puede determinar el genotipo CYP2D6). Metabolizadores ultrarrápidos CYP2D6.

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El estado del metabolizador CYP2D6 del paciente se ha establecido usando la prueba autorizada por la FDA. El paciente es un metabolizador extenso CYP2D6, uno intermedio o uno lento.

Plan por Año.

(38)

CEREZYME

Productos afectados

• Cerezyme

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, tipo 3 Enfermedad de Gaucher

Terapia simultánea de miglustat (Zavesca).

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN.

Para la enfermedad de Gaucher tipo 1: el paciente tiene una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia.

Para la enfermedad de Gaucher tipo 3: el paciente tiene una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia, retraso en el desarrollo o oftalmoplegia (parálisis visual).

Plan por Año.

(39)

CIMZIA

Productos afectados

•

Cimzia

•

Cimzia Kit de Inicio

•

Cimzia Precargada

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, espondiloartritis axial.

Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba de tuberculina o ensayo basado en la liberación de interferón gama (Interferón Gamma Release Assays, IGRAs) (por ej. QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar Cimzia (u otro biológico).

Para la enfermedad de Crohn activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro debe cumplir con ALGUNA de las

siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una terapia convencional (por ej. corticosteroides, SSZ, azathioprine, mesalamine),

2) Intolerancia o contraindicación a la terapia convencional.

Para artritis reumatoide (AR) activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro de cumplir con

ALGUNA de las siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de methotrexate (MTX) pese a las dosis adecuada (es decir, en dosis ajustadas a 25-30 mg por semana),

2) Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate).

En el caso de la artritis psoriásica (PsA) activa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro debe cumplir con ALGUNA de las siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de methotrexate (MTX), sulfasalazine o leflunomide

2) Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate), sulfasalazine o leflunomide,

3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un DMARD biológico anterior,

4) Intolerancia al DMARD biológico anterior,

5) PsA activa severa según se manifiesta en ALGUNA de las siguientes formas:

a) Muchas articulaciones inflamadas.,

b) Daño estructural en la presencia de inflamación .

c) Manifestaciones extra-articulares clínicamente relevantes (por ej. afectación extensa de la piel, intestino, afectación ocular,

cardiovascular, urogenital o pulmonar).

6) Entesistis y/o dactilitis activa (es decir, dedo salchicha)

(40)

Criterios PA Detalles de los criterios Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios Para la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 4 semanas de NSAID a la dosis máxima

recomendada o tolerable intolerancia y/o contraindicación al NSAID y 2) El miembro tiene al menos UNA de las siguientes condiciones:

a) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa),

b) respuesta inadecuada a DMARD sintético (por ej. sulfasalazine), c) intolerancia o contraindicación a DMARD sintético,

d) respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un DMARD biológico anterior o

e) intolerancia al DMARD biológico anterior.

(41)

CINRYZE

Productos afectados

• Cinryze

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, tratamiento de los ataques de angioedema hereditario. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

Diagnóstico de HAE confirmado mediante pruebas de laboratorio (por ej. C4, inhibidor funcional C1 y niveles de proteína antigénica del inhibidor C1) Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(42)

CLORAZEPATE

Productos afectados

•

Clorazepate Dipotassium Tableta Oral 15 MG, 3.75 MG, 7.5 MG

1) Para el tratamiento de los trastornos por ansiedad o para el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento de lorazepam o para terapia

complementaria en el tratamiento de convulsiones parciales o para el alivio sintomático en la abstinencia severa de alcohol y

2) si el paciente es mayor de 65 años, el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado supera el riesgo potencial. (El medicamento recetado se considera medicamento de alto riesgo, que a la vez se considera poco eficaz en la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, o que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa más segura.) Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(43)

CLOZAPINE ODT

Productos afectados

•

Clozapine Tableta Oral Dispersable de 100 MG,12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG

•

Fazaclo Tableta Oral Dispersables de 150 MG,200 MG

exclusión

Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.

El paciente no está dispuesto o no puede tomar comprimidos o cápsulas por vía oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.

Plan por Año.

(44)

COMETRIQ

Productos afectados

•

Cometriq (Dosis diaria 100 mg)

•

Cometriq (Dosis diaria 140 mg)

•

Cometriq (Dosis diaria 60 mg) Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, NSCLC con reordenamientos de RET. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

El cáncer de tiroide medular es sintomático, progresivo o metastásico. El cáncer pulmonar no microcítico es con reordenamientos del gen RET.

Plan por Año.

(45)

COPAXONE

Productos afectados

•

Copaxone Subcutáneo 20 MG/ML, 40MG/ML Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, primer episodio clínico de MS.

Tener una forma recidivante de MS (p. ej., MS recidivante- remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con recaídas) o primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que demostró características consistentes con un diagnóstico de MS (ie, patología de materia blanca multifocal).

Plan por Año.

(46)

COSENTYX

Productos afectados

• Cosentyx

• Cosentyx Sensoready Pen

subcutáneo 150 MG/ML

Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba cutánea de tuberculina o ensayo basado en la liberación de interferón gama (por ej., QFGIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar Cosentyx (u otro biológico).

Psioriasis en placas (PsO): El miembro tiene un diagnóstico de psoriasis en placas moderada a severa. Por lo menos el 5% del área de superficie corporal (BSA) está afectada o están afectadas las áreas clave del cuerpo (por ej. pies, manos, cara, cuello y/o ingle) están afectadas al momento del diagnóstico. Para nuevos comienzos: Se debe cumplir con TODOS los siguientes criterios: 1) El miembro ha experimentado una respuesta inadecuada a la fototerapia (por ejemplo, UVB, PUVA), methotrexate, cyclosporine o acitretin, a menos que sea contraindicado o sea intolerante a dichas terapias; 2) El miembro será evaluado para continuación de la terapia después de 3 meses de tratamiento.

Para continuar, el miembro debe haber logrado una respuesta clínica positiva después de 3 meses de tratamiento o haber mantenido una respuesta clínica positiva como se evidencia de la baja actividad de la enfermedad o una mejoría en las señales y síntomas.

En el caso de la artritis psoriásica (PsA) activa (únicamente a nuevos pacientes): El paciente cumple CUALQUIERA de las siguientes

condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses a methotrexate (MTX), sulfasalazine o leflunomide;

2) Intolerancia o contradicción a MTX, sulfasalazine o leflunomide;

3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un medicamento antirreumático modificador de enfermedad (DMARD) biológico anterior;

4) Intolerancia a un DMARD biológico anterior;

5) PsA severamente activo como se evidencia mediante CUALQUIERA de los siguientes:

a) múltiples articulaciones inflamadas

b) daño estructural en la presencia de inflamación

c) manifestaciones extraarticulares clínicamente relevantes (por ej. afectación extensa de la piel, intestino, afectación ocular,

cardiovascular, urogenital o pulmonar)

6) Entesitis y/o dactilitis activa (es decir, dedo salchicha);

(47)

Para la espondilitis anquilosante activa (AS) (únicamente a nuevos

pacientes): Respuesta inadecuada por lo menos a una prueba de 4 semanas de NSAID con la dosis máxima recomendada o tolerada O intolerancia y/o contraindicación a NSAID.

Para PoS: Inicial: 4 meses. Continuación: Plan Anual. Para PsA y AS: Plan Anual

(48)

COTELLIC

Productos afectados

• Cotellic

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión N/A. Información médica necesaria N/A. Restricciones etarias N/A. Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(49)

CYSTAGON

Productos afectados

• Cystagon

El diagnóstico de la cistinosis nefropática se confirmó mediante la presencia de una gran concentración de cisteína en los leucocitos o mediante la prueba de ADN.

Plan por Año.

(50)

DAKLINZA

Productos afectados



Daklinza tableta oral 30 MG, 60 MG Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D. Infección por hepatitis crónica C del

genotipo 1, 2 o 4. Criterios de

exclusión

Usar con un inductor fuerte de CYP3A, incluido el phenytoin, carbamazepine, rifampin y hierba de San Juan.

Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de HCV ARN en suero antes de empezar el tratamiento. Regimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensado o descompensado [Clase Child Turcotte Pugh B o C]), presencia o ausencia de coinfección por VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas a la resistencia (por ejemplo, polimorfismo NS3 Q80K) cuando sea aplicable, estado de trasplante de hígado si aplica. Las condiciones de cobertura y duraciones específicas de aprobación se basarán en las pautas de tratamiento AASLD actuales. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

De 12 a 24 semanas dependiendo de la base del anfitrión y de factores virales.

Otros criterios Para coinfección por HCV/VIH, el paciente cumple con los criterios para el régimen solicitado.

(51)

DEFERASIROX

Productos afectados

• Exjade

• Jadenu

Para el exceso de hierro crónico debido a las transfusiones

sanguíneas: el nivel de ferritina sérica de pretratamiento es mayor que 1000 mcg/L.

Para el exceso de hierro crónico en pacientes con síndrome de talasemia no dependientes de transfusiones (NTDT): a) para el inicio de la terapia con deferasirox, pretratamiento de la concentración de hierro en el hígado (LIC), medida por medio de una biopsia de hígado o mediante un método autorizado por la FDA , es de por lo menos 5 mg de hierro por gramo de peso de peso seco de hígado (mg Fe/g dw) Y los niveles de ferritina sérica en el pretratamiento son superiores a 300 mcg/L en 2 mediciones consecutivas. con 1 mes de diferencia,

b) para la continuación de la terapia con deferasirox: la LIC actual es superior a 3 mg Fe/g dw o la terapia con deferasirox será retenida hasta que la LIC esté por encima de 5 mg Fe/g dw.

Plan por Año.

(52)

DIAZEPAM

Productos afectados

•

Diazepam Intensol

•

Diazepam Solución oral 1 MG/ML

•

Diazepam Tableta Oral Criterios PA Detalles de los criterios

1) Para el tratamiento de los trastornos por ansiedad o para el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento de lorazepam o para el alivio sintomático en la abstinencia severa de alcohol o para su uso como

complemento en el alivio de los espasmos del músculo esquelético o para la terapia complementaria en el tratamiento de trastornos convulsivos y 2) si el paciente es mayor de 65 años, el beneficio de la terapia con el medicamento recetado supera el riesgo potencial. (El medicamento recetado se considera medicamento de alto riesgo, que a la vez se considera poco eficaz en la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, o que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia

alternativa.) Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(53)

DICLOFENAC GEL

Productos afectados

•

Diclofenac Sodium Transdérmico Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria N/A Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año

(54)

EGRIFTA

Productos afectados

• Egrifta Solución Subcutánea

Reconstituida 1 MG

exclusión

Uso para pérdida de peso.

Egrifta se solicita para reducir el exceso de grasa abdominal en un paciente infectado con VIH con lipodistrofia. El paciente tiene un diagnóstico de infección por VIH y está recibiendo una terapia antirretroviral (ART). Para pacientes que han recibido por lo menos 6 meses de terapia con Egrifta: el paciente ha demostrado mejoras clínicas claras desde la base de referencia que se soporta en la circunferencia abdominal o CT scan.

Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas

Especialista en enfermedades infecciosas.

Duración de la cobertura

6 meses.

(55)

ELAPRASE

Productos afectados

• Elaprase

El diagnóstico de mucopolisacaridosis II (síndrome de Hunter) fue

confirmado por una valoración enzimática demostrando una deficiencia de la actividad enzimática iduronato 2-sulfatasa o mediante una prueba de ADN. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año

(56)

ELELYSO

Productos afectados

• Elelyso

exclusión

Terapia simultánea de miglustat (Zavesca).

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El paciente tiene una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia,

trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura

Plan por Año.

(57)

ELIDEL

Productos afectados

• Elidel

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, la soriasis en los pliegues de la piel del cuerpo o el rostro. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

1) El uso crónico discontinuo o a corto plazo para tratar la psoriasis en los pliegues de la piel del cuerpo o el rostro O 2) El uso crónico discontinuo o a corto plazo para tratar la dermatitis atópica leve a moderada (eczema). Restricciones

etarias

Plan por Año.

Otros criterios El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a por lo menos un esteroide tópico de potencia media o mayor cuando no se utilizará Elidel en los pliegues de la piel del cuerpo y del rostro, los genitales, las axilas, o alrededor de los ojos.

(58)

EMSAM

Productos afectados

• Emsam

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Pheochromocytoma. Información médica necesaria

1) El paciente será monitoreado de cerca para controlar los pensamientos o comportamiento suicidas, el agravamiento clínico y los cambios inusuales en el comportamiento y

2) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento con cualquiera de los siguientes antidepresivos: bupropion, trazodone, mirtazapine, SNRIs (por ej., venlafaxine), SSRIs (por ej., citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline), antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos (por ej., amitriptyline, nortriptyline) o

3) El paciente no puede tragar fórmulas orales. Restricciones

etarias

Plan por Año.