• Buprenorphine HCl-Naloxone HCl • Suboxone Película sublingual
12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual
Actualización 10/2016
CABOMETYX
Productos afectados• Cabometyx
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
La enfermedad expresa una histología de células claras, y es avanzada o metastásica. El paciente ha recibido y progresado durante o después del tratamiento previo con un receptor del factor de crecimiento endotelial vascular orientado al inhibidor de la tirosina quinasa.
Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual
Actualización 10/2016
CAPRELSA
Productos afectados• Caprelsa
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, subtipos del cáncer diferenciado de tiroides: papilar,
folicular, de células de Hürthle. Criterios de
exclusión
N/A
Información médica necesaria
En el caso del cáncer de tiroides medular: 1) La enfermedad es sintomática o progresiva,
2) el paciente tiene enfermedad metastásica y locorregional no extirpable. En el caso del cáncer diferenciado de tiroides: 1) El subtipo
histológico es papilar, folicular o de células de Hurthle, 2) La enfermedad es sintomática y/o progresiva,
3) La enfermedad es resistente al yodo, y
4) El paciente presenta una enfermedad recidivante no resecable, locorregional persistente, o metastásica.
Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual
Actualización 10/2016
CARBAGLU
Productos afectados• Carbaglu
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, acidemia metilmalónica, acidemia propiónica. Criterios de
exclusión
N/A
Información médica necesaria
El diagnóstico de la deficiencia de NAGS se confirmó mediante la prueba enzimática o genética.
Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual
Actualización 10/2016
CAYSTON
Productos afectados• Cayston
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión
N/A
Información médica necesaria
El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante la prueba enzimática o genética. Pseudomonas aeruginosa está presente en los cultivos de las vías respiratorias.
Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual
Actualización 10/2016
CERDELGA
Productos afectados• Cerdelga
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión
Metabolizadores CYP2D6 extensivos o intermedios que toman un inhibidor CYP2D6 fuerte a moderado (por ejemplo, paroxetine,
terbinafine) de manera concomitante con un inhibidor fuerte a moderado CYP3A (por ejemplo, ketoconazole, fluconazole). Los metabolizadores intermedios o lentos CYP2D6 toman un inhibidor CYP3A (por ejemplo, ketoconazole). Metabolizadores intermedios CYP2D6 (es decir, no se puede determinar el genotipo CYP2D6). Metabolizadores ultrarrápidos CYP2D6. Utilizar de forma concomitante con la terapia de reemplazo enzimático.
Información médica necesaria
El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El estado del metabolizador CYP2D6 del paciente se ha establecido usando la prueba autorizada por la FDA. El paciente es un metabolizador CYP2D6 extensivo, uno intermedio o uno lento.
Restricciones de Edad Mayor de 18 años Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual
Actualización 10/2016
CEREZYME
Productos afectados• Cerezyme Solución intravenosa reconstituida 400 UNIDAD
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, enfermedad de Gaucher tipo 3
Criterios de exclusión
Tratamiento concomitante con miglustat (Zavesca) o eliglustat (Cerdelga)
Información médica necesaria
El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN.
Para la enfermedad de Gaucher tipo 1: El paciente presenta una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia,
trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia. Para la enfermedad de Gaucher tipo 3: El paciente presenta una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia,
trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso en el desarrollo, u oftalmoplejia (parálisis visual).
Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual
Actualización 11/2016
CINRYZE
Productos afectados• Cinryze
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Se han llevado a cabo pruebas de laboratorio para el diagnóstico de HAE (por ejemplo, inhibidor funcional C1, C4, y niveles de proteína antigénica del inhibidor C1).
En el caso de pacientes con HAE con deficiencia del inhibidor C1: el nivel de proteína antigénica del inhibidor C1 y/o el nivel funcional del inhibidor C1 está por debajo del límite inferior de la normalidad de acuerdo a lo definido por el laboratorio que realiza la prueba. En el caso de pacientes con HAE con inhibidor C1 normal: Se han descartado otras causas de angioedema (por ejemplo, inducida por medicamentos) y, YA SEA
1) El paciente dio positivo para la mutación del gen F12, O 2) El paciente tiene antecedentes familiares de angioedema. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual
Actualización 10/2016