WellCare Health Plans

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WellCare Health Plans

2017

Criterios de autorización previa

(No se han realizado cambios desde: 01/2017)

WELLCARE PRESCRIPTION INSURANCE, INC. WellCare Classic (PDP) Planes en los siguientes estados: AZ, CA, CO, FL, IA, IL, KS, MN, MT, NC, ND, NE, NJ, NM, NV, SC, SD, TX, VA, WY

Formulario ID de presentación: 17291

Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por su plan, visite

nuestro sitio Web (www.wellcare.com/PDP) o llame al Servicio de Atención al Cliente.

Nuestro número telefónico está disponible en nuestra página de Contacto.

NA036894_PDP_FOR_SPA_NA_01_17

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Actualización 01/2017

B VS. D

Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias. Pudiera necesitarse la entrega de la información describiendo el uso y el ajuste del medicamento para tomar la determinación.

Productos afectados • Abelcet

• Abraxane

• Acetylcysteine Para inhalación

• Acyclovir Sodium Solución intravenosa • Acyclovir Sodium Solución intravenosa

reconstituida 500 MG • Adrucil

• Albuterol Sulfate Para inhalación • Alimta

• Ambisome • Amifostine

• Aminosyn II Solución intravenosa al 10 %, 7 %, 8.5 %

• Aminosyn II/Electrolytes

• Aminosyn Solución intravenosa al 10 %, 8.5 % • Aminosyn M • Aminosyn-HBC • Aminosyn-PF • Aminosyn-RF • Aminosyn/Electrolytes • Amphotericin B Inyectable • Azacitidine • Azathioprine Oral • Azathioprine Sodium • Bendeka • Bleomycin Sulfate

• Budesonide Suspensión para inhalación 0.25 MG/2ML, 0.5 MG/2ML

• Calcitonin (Salmón)

• Calcitriol Solución intravenosa 1 MCG/ML

• Calcitriol Oral

• Carboplatin Solución Intravenosa • Cisplatin Intravenosa • Clinimix/Dextrose (2.75/5) • Clinimix/Dextrose (4.25/10) • Clinimix/Dextrose (4.25/20) • Clinimix/Dextrose (4.25/25) • Clinimix/Dextrose (4.25/5) • Clinimix/Dextrose (5/15) • Clinimix/Dextrose (5/20) • Clinimix/Dextrose (5/25)

• Cromolyn Sodium Para inhalación • Cyclophosphamide Cápsula oral • Cyclosporine Modificado • Cyclosporine Cápsula oral • Dacarbazine Intravenosa

• Dexrazoxane Solución intravenosa reconstituida 500 MG

• Diphtheria-Tetanus Toxoids DT • Docefrez Solución intravenosa

reconstituida 20 MG

• Docetaxel Concentrado intravenoso 140 MG/7ML

• Docetaxel Concentrado intravenoso 160 MG/8ML, 20 MG/ML, 80 MG/4ML • Docetaxel Solución intravenosa

• Dronabinol • Duramorph • Elitek • Emend Oral

• Engerix-B Suspensión inyectable 10 MCG/0.5ML, 10 MCG/0.5ML (jeringa de 0.5ML), 20 MCG/ML • Etoposide Solución intravenosa

100 MG/5ML, 500 MG/25ML • Faslodex Solución intramuscular

250 MG/5ML

• Fluorouracil Intravenoso • Fortical

• Freamine HBC

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Actualización 01/2017 • Fusilev

• Gamastan S/D • Ganciclovir Sodium

• Gengraf, Cápsula oral 100 MG, 25 MG • Gengraf, Solución Oral

• Granisetron HCl Oral

• Heparin Sodium (porcina) Solución inyectable 1000 UNIDAD/ML, 10000 UNIDAD/ML, 20000 UNIDAD/ML, 5000 UNIDAD/ML • Heparin Sodium (porcina) Solución

inyectable 2500 UNIDAD/ML

• Heparin Sodium (porcina) Intravenosa • Hepatamine

• Humulin R U-500 (concentrado) • Hydromorphone HCl PF

• Hydroxyprogesterone Caproate Intramuscular

• Ibandronate Sodium Oral • Intralipid

• Intron A

• Ipratropium Bromide Para inhalación • Ipratropium - Albuterol

• Leucovorin Calcium Inyectable • Levocarnitine Intravenosa • Levocarnitine Solución oral • Levocarnitine Tableta oral • Levoleucovorin Calcium • Levoleucovorin Calcium PF

• Lidocaine HCl (PF) Solución inyectable al 0.5 %, 1 %

• Lidocaine HCl Solución inyectable al 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 %

• Mesna

• Methotrexate Sodium (PF) Solución inyectable 1 GM/40ML, 100 MG/4ML, 200 MG/8ML, 250 MG/10ML,

50 MG/2ML

• Methotrexate Sodium Solución inyectable 250 MG/10ML

• Methotrexate Sodium Solución inyectable 50 MG/2ML

• Methotrexate Sodium Solución inyectable reconstituida

• Miacalcin Inyectable • Mitomycin Intravenosa

• Mitoxantrone HCl

• Morphine Sulfate (PF) Solución inyectable 0.5 MG/ML, 1 MG/ML

• Morphine Sulfate (PF) Solución intravenosa 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML • Morphine Sulfate Solución intravenosa

1 MG/ML, 150 MG/30ML • Mycophenolate Mofetil • Mycophenolic Acid • Nebupent • Neoral • Nephramine • Nipent • Nulojix

• Nutrilipid Emulsión intravenosa al 20 % • Pamidronate Disodium • Paricalcitol Oral • Premasol • Procalamine • Prograf Oral • Prosol

• Rapamune Solución oral

• Recombivax HB Suspensión inyectable

10 MCG/ML, 10 MCG/ML (jeringa de 1 ML), 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML

• Sandimmune Solución oral

• Sirolimus Tableta oral 0.5 MG, 2 MG • Sirolimus Tableta oral 1 MG

• Tacrolimus Oral

• Taxotere Intravenosa concentrado 80 MG/4 ML

• Tenivac

• Tetanus-Diphtheria Toxoids Td • Toposar Solución Intravenosa

1 GM/50ML, 100 MG/5ML

• Topotecan HCl Solución intravenosa • Topotecan HCl Solución intravenosa

reconstituida

• TPN Solución intravenosa de electrolitos • Travasol

• Trisenox

• Trophamine Solución intravenosa al 10 % • Zoledronic Acid Concentrado intravenoso • Zoledronic Acid Solución intravenosa

5 MG/100ML

• Zoledronic Acid Solución intravenosa reconstituida

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ACITRETIN

Productos afectados

• Acitretin

Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la Parte D, Prevención de cáncer de piel sin melanoma en individuos de alto riesgo.

Criterios de exclusión

Daño severo a la función renal o hepática. Valores lípidos sanguíneos crónicos anormalmente elevados. Uso simultáneo de methotrexate o tetracycline. Información médica necesaria N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

Otros Criterios Si la paciente es mujer y capaz de tener hijos, la paciente femenina y/o el tutor firmaron un Acuerdo de Paciente/Consentimiento Informado (e.g., Do Your P.A.R.T), que incluye la confirmación de 2 pruebas de embarazo negativas

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ACTIMMUNE

• Actimmune

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la Parte D, micosis fungoide, Síndrome de Sezary, dermatitis atópica.

Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

Para enfermedad granulomatosa crónica, Actimmune se usa para reducir la frecuencia y severidad de infecciones serias asociadas con la enfermedad granulomatosa crónica. Para dermatitis atópica, la condición es resistente a tratamientos conservadores (por ejemplo, medicamentos tópicos, fototerapia).

Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

Otros Criterios La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y entregado o administrado por el individuo.

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ADAGEN

• Adagen

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

Una enfermedad de inmunodeficiencia severa combinada (SCID por sus siglas en inglés) es debido a la deficiencia de adenosine deaminase (ADA por sus siglas en inglés). La condición no respondió al trasplante de médula ósea o el paciente no es actualmente un candidato indicado para el trasplante de médula ósea.

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ADCIRCA

• Adcirca

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de

exclusión

Tratamiento con una terapia de nitrato en una base regular o intermitente. Tratamiento simultáneo con un estimulador de guanialto ciclasa (por ejemplo, Adempas).

Información médica necesaria

HAP (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.

Solo para nuevos comienzos: 1) la presión arterial pulmonar media antes del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg,

2) La presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es menor que o igual a 15 mmHg, y

3) La resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a 3 unidades Wood. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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ADEMPAS

• Adempas

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D.

Tratamiento con una medicación de donante de nitrato u óxido nítrico (por ejemplo, nitrito de amilo) en una base regular o intermitente. Tratamiento simultáneo con un inhibidor de fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil, tadalafil,vardenafil,dipiridamol,teofilina).

Información médica necesaria

Para hipertensión arterial pulmonar (HAP) (WHO Grupo 1): 1)HAP fue confirmada por cateterización cardíaca derecha.

Para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH) (WHO Grupo 4): Pacientes que tienen CTEPH recurrente después de una endarterectomía pulmonar (PEA), O pacientes que tienen CTEPH

inoperable con diagnóstico confirmado por cateterización cardíaca

derecha Y por una tomografía computarizada (CT), imagen de resonancia magnética (MRI) o angiografía pulmonar.

Solo para nuevos comienzos (excluyendo CTEPH

recurrente/persistente después de PEA): 1) presión arterial pulmonar media de pretratamiento es mayor o igual a 25 mmHg,

2) presión de enclavamiento capilar pulmonar de pretratamiento es menor o igual a 15 mmHg, y

3) resistencia vascular pulmonar de pretratamiento es mayor que 3 unidades Wood. Restricciones de Edad 18 años o mayor Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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AFINITOR

• Afinitor • Afinitor Disperz

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, el linfoma de Hodgkin clásico, timomas y carcinomas tímicos, macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico, subtipos de sarcoma de tejido blando: tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipomas, linfangioleiomiomatosis. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

Cáncer de seno: 1) La paciente tiene enfermedad avanzada con receptores hormonales positivos, HER2 negativo; Y

2) Afinitor se utiliza en combinación con exemestane; Y 3) La enfermedad del paciente

a) ha progresado en los 12 meses antes de iniciar el tratamiento con Afinitor, O

b) se trató previamente con un inhibidor de la aromatasa no esteroideo, O

c) se trató previamente con tamoxifen.

Carcinoma celular renal: 1) La enfermedad es recidivante o médicamente no resecable; Y

2) Afinitor se utilizará como agente único; Y

3) En el caso de una enfermedad que no presenta histología celular, el paciente ha intentado y fallado previamente, o presentó intolerancia o alguna contraindicación a pazopanib o sunitinib.

Linfoma de Hodgkin clásico: 1) La enfermedad es recidivante o resistente; Y

2) Afinitor se utilizará como agente único.

Timomas y carcinomas tímicos: 1) La enfermedad ha progresado bajo un régimen de quimioterapia a base de platino, Y

2) Afinitor se utilizará como agente único.

Sarcoma de tejido blando: 1) El paciente presenta uno de los siguientes subtipos de STS:

a) tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), o b) angiomiolipoma, o

c) linfangioleiomiomatosis, Y 2) Afinitor se utilizará como agente único.

Astrocitoma de células gigantes subependimarias asociada con el complejo de esclerosis tuberosa (TSC): El paciente no es

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Angiomiolipoma renal asociado con TSC: El paciente no requiere cirugía inmediata. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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ALDURAZYME

• Aldurazyme

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

El diagnóstico de mucopolisacaridosis I se confirma mediante un ensayo de enzimas, mostrando una deficiencia en la actividad de la enzima alfa-L-iduronidasa, o por medio de pruebas de ADN. Los pacientes con Síndrome de Scheie deben presentar síntomas de moderados a severos. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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ALECENSA

• Alecensa

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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ALGLUCOSIDASE

• Lumizyme

exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Pompe se confirmó mediante un ensayo enzimático que demostró una deficiencia en la actividad de la enzima alfa-glucosidasa ácida (GAA, por sus siglas en inglés), O por medio de pruebas de ADN que identifican las mutaciones en el gen GAA. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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ALOSETRON

• Alosetron HCl

exclusión

El paciente tiene un historial de alguno de los siguientes padecimientos: Estreñimiento crónico o grave o secuelas por estreñimiento. Obstrucción intestinal, estenosis, megacolon tóxico, perforación gastrointestinal y/o adhesiones. Colitis isquémica. Circulación intestinal deficiente,

tromboflebitis o estado hipercoagulable. Enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa. Diverticulitis. Insuficiencia hepática severa.

1) Lotronex es prescrito para una mujer con diagnóstico de síndrome de intestino irritable (IBS, irritable bowel syndrome) con diarrea predominante grave, Y 2) IBS crónico con duración mínima de 6 meses, Y 3) las anormalidades del tracto gastrointestinal fueron descartadas, Y 4) respuesta inadecuada a terapia convencional. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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INHIBIDOR DE ALFA1-PROTEINASA

• Aralast NP Solución intravenosa reconstituida 1000 MG, 500 MG

• Prolastin-C • Zemaira Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

Los pacientes deben tener enfisema clínico evidente. Los pacientes deben tener un pretratamiento nivel inhibidor de alfa1-proteínasa sérica menor a 11 micromoles/L (80 mg/dl). Los pacientes deben tener un pretratamiento postbroncodilatación FEV1 mayor o igual al 25 por ciento, y menor o igual al 80 por ciento de lo pronosticado.

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AMPYRA

• Ampyra

exclusión

Historial de convulsiones. Depuración de creatinina de 50 mL/min o menos.

Para nuevos comienzos: Antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe demostrar incapacidad para caminar sostenida y la habilidad para

caminar 25 pies (con o sin asistencia).

Para continuar con la terapia: El paciente debe haber experimentado una mejoría en la velocidad en su andar u otra medida objetivo de su habilidad para caminar desde que empezó a tomar Ampyra.

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ESTERIODES ANABÓLICOS

• Oxandrolone Oral

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, la caquexia asociada al SIDA (emaciación por VIH), o debido a una enfermedad crónica o al síndrome de Turner. Criterios de

exclusión

Embarazo. Conocido o presunto carcinoma de próstata o del seno en pacientes masculinos. Carcinoma de seno en mujeres con

hipercalcemia Nefrosis, la fase nefrótica de la nefritis. Hipercalcemia. Información

médica necesaria

El paciente será monitoreado para peliosis hepatis, tumores de célula hepática y cambios en el perfil lípido sanguíneo.

Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura 6 meses

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ANADROL

• Anadrol-50

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, la caquexia asociada al SIDA (emaciación por VIH), anemia de Fanconi.

Embarazo. Carcinoma de próstata o de seno en pacientes masculinos. Carcinoma de seno en mujeres con hipercalcemia Nefrosis o la fase nefrótica de la nefritis. Disfunción hepática severa.

El paciente será monitoreado para peliosis hepatis, tumores de célula hepática y cambios en el perfil lípido sanguíneo.

Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura 6 meses

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APOKYN

• Apokyn

exclusión

Tratamiento simultáneo con un antagonista 5HT3 de serotonina (eg ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron, y alosetron) Información médica necesaria N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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ARCALYST

• Arcalyst

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D. Prevención de ataques de gota en pacientes que inician o continúan la terapia de disminución de uratos.

N/A

Para la prevención de ataques de gota en los miembros que inician o continúan la terapia de disminución de uratos (es decir,

alopurinol o febuxoxtat) (nuevos inicios): se deben cumplir todos los siguientes criterios:

1) concentración de ácido úrico en suero mayor que o igual a 445 micromol/L (7.5 mg/dL) antes de iniciar el Arcalyst; 2) dos o más ataques de gota dentro de los 12 meses anteriores; 3) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a las dosis máximas toleradas de fármacos no esteroides antiinflamatorios y a la colchicina; y

4) uso concomitante con la terapia de disminución de uratos (es decir, alopurinol o febuxostat).

Para la prevención de ataques de gota en los miembros que inician o continúan la terapia de disminución de uratos (es decir, allopurinol o febuxostat) (continuación):

1) El miembro debe haber alcanzado o mantener un beneficio clínico (es decir, un menor número de ataques de gota o menos días por ataque) en comparación con el valor de referencia, y

2) haber continuado el uso de la terapia de disminución de uratos de manera concomitante con el Arcalyst.

Restricciones de Edad

CAPS: 12 años de edad o mayor. Gota: 18 años de edad o mayor.

Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura

Para la prevención de los ataques de gota: 4 meses. Otro: Plan Anual.

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AVASTIN

• Avastin

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, cáncer de seno, tipos de tumores del sistema nervioso central (CNS): ependimoma espinal e intracraneal de adultos, y gliomas anaplásticos; cáncer de endometrio, tumores malignos del estroma de los cordones sexuales de los ovarios, subtipos de sarcoma de tejido blando: angiosarcoma, tumor fibroso solitario y hemangiopericitoma, mesotelioma pleural maligno, neovascularización coroidea asociada con: histoplasmosis ocular, miopía patológica, estrías angioides, condiciones inflamatorias, o de etiología idiopática, degeneración macular relacionada con la edad neovascular (húmeda) incluyendo coroidopatía polipoidal y subtipos de proliferación angiomatosa retinal, edema macular debido a la oclusión de la vena retiniana, edema macular diabético, neovascularización ocular de la coroides, retina o iris relacionada conretinopatía diabética proliferativa, glaucoma neurovascular, y con retinopatía de prematuros.

N/A

Para el cáncer colorrectal (CRC): Avastin (AV) se puede utilizar con un régimen en base a fluoropyrimidine o irinotecan (es decir, capecitabine, CapeOx, FOLFIRI, FOLFOX,

FOLFOXIRI, o 5-FU con leucovorin) para:

1) terapia perioperatoria (neoadyuvante/adyuvante/postoperatoria) para la enfermedad avanzada o metastásica, o

2) tratamiento (tx) de la enfermedad avanzada o metastásica no resecable. Para NSCLC: La enfermedad es no resecable, localmente avanzada, recurrente o metastásica en pacientes con tumores de histología celular no escamosa, y ningún historial (hx) de hemoptisis reciente, y

1) El AV se puede utilizar como tratamiento de primera línea o como tratamiento posterior a la terapia previa con erlotinib, afatinib,

gefitinib o crizotinib

a) El AV se puede utilizar con regímenes a base de cisplatin o carboplatin, y

b) El paciente tiene metástasis distante o recidiva locorregional con evidencia de diseminación de la enfermedad; O

2) El AV se puede utilizar como un tx mantenimiento de continuación (es decir, la continuación del AV como terapia de primera línea más allá de 4-6 ciclos en ausencia de progresión de la enfermedad) para un tumor que es negativo o desconocido para las mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de la quinasa del linfoma anaplásico (ALK), y

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pemetrexed, si se ha utilizado previamente con un régimen de quimioterapia de primera línea en base a pemetrexed/platino, y b) El paciente ha logrado respuesta tumoral o estabilidad de la enfermedad después de la quimioterapia de primera línea. Para el cáncer (CA) de ovario epitelial: CA de trompas de Falopio o CA peritoneal primario, el AV no se ha administrado previamente por enfermedad persistente o recidivante en pacientes que no han recibido más de 2 regímenes de quimioterapia previos, Y se usa 1) con liposomal doxorrubicin, paclitaxel o topotecan para la enfermedad resistente al platino, O

2) solo para la enfermedad sensible o resistente al platino.

Para los tumores malignos del estroma de los cordones sexuales: El AV se utiliza para la recaída clínica en pacientes con tumores de células de la granulosa.

Para el CA de seno: 1) Enfermedad de HER2 negativa recidivante o metastásica y 2) El AV se utiliza con paclitaxel. Para el CA

endometrial, el AV se utiliza solo para pacientes que progresaron con la quimioterapia citotóxica previa.

Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura

Terapia perioperativa del cáncer colorrectal: 3 meses. Otro: Plan Anual.

Otros Criterios Para el angiosarcoma, el Avastin se utiliza como agente único. Para el tumor fibroso solitario o el hemangiopericitoma, el Avastin se utiliza con temozolomide. Para el mesotelioma pleural maligno, el Avastin se utiliza con pemetrexed y cisplatino.

Para RCC, 1) en caso de recaída o para el carcinoma de células renales (RCC) no resecable quirúrgicamente, y

2) El Avastin se utiliza como

a) tratamiento de primera línea con interferón alfa-2 para la enfermedad con histología de células claras, o

b) tratamiento de primera línea como agente único para la enfermedad con histología de células no claras, o

c) tratamiento subsiguiente como agente único para la

enfermedad con una histología de células claras predominante, luego de un tx con citoquina.

La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y entregado o administrado por el individuo.

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BANZEL

• Banzel

exclusión

El paciente presenta Síndrome familiar de QT corto.

N/A

1 año de edad o mayor.

Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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BELEODAQ

• Beleodaq

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BENLYSTA

• Benlysta

exclusión

Nefritis lúpica activa grave. Lupus del sistema nervioso central activo severo.

Diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (SLE) activo, positivo a autoanticuerpos. El miembro está recibiendo actualmente terapia estándar para SLE (por ejemplo, corticosteroids, azathioprine,

leflunomide, methotrexate, mycophenolate mofetil, hydroxychloroquine, medicamentos antiinflamatorios no esteroides), o ha intentado y presentó una respuesta inadecuada o intolerancia a la terapia estándar para SLE. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura

Inicial: 6 meses. Renovación: Plan Anual.

Otros Criterios Para las renovaciones, el miembro se beneficia con la terapia de Benlysta (por ejemplo, reducción de la dosis de esteroides, disminución de los medicamentos para el dolor).

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BETASERON

• Betaseron Kit subcutáneo

exclusión

N/A

Tener una forma recidivante de MS (por ejemplo, MS recidivante- remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con recaídas) O primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que demostró características consistentes con un diagnóstico de MS. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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BEXAROTENE

• Bexarotene • Targretin External

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, micosis fungoide, síndrome de Sézary (solo cápsulas), tipos de desórdenes linfoproliferativos de célula T y CD30 positivo de tipo cutáneo primario: linfoma primario cutáneo anaplásico de células grandes (solo cápsulas) y papulosis linfomatoide (solo cápsulas), linfoma/leucemia de células T del adulto (solo gel), tipos de linfomas cutáneos primarios de células B: linfoma cutáneo primario de la zona marginal (solo gel)

y linfoma cutáneo primario del centro folicular (solo gel). Criterios de

exclusión

N/A

Para la formulación de la cápsula El paciente presenta cualquiera de los siguientes tipos de linfomas cutáneos de células T: micosis fungoide, síndrome de Sezary, linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes, papulosis linfomatoide.

Para linfoma de célula grande anaplásico de tipo cutáneo primario y papulosis linfomatoide: 1) La enfermedad es CD30 positiva, y

2) El bexarotene se utilizará como agente único. Para la formulación del gel:

Para linfoma de célula T cutáneo: El paciente tiene un diagnóstico de micosis fungoides en Estadio I a III. Para el linfoma cutáneo primario de células B, el paciente presenta un linfoma cutáneo primario de zona marginal o un linfoma cutáneo primario del centro folicular.

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BOSENTAN

• Tacleer Tableta oral 125 MG, 62.5 MG

Criterios PA Aprobación pendiente de CMS Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica necesaria Restricciones de Edad Restricciones del profesional que receta Duración de la cobertura Otros Criterios

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BOSULIF

• Bosulif

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

Diagnóstico de CML fue confirmado por detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.

Para CML: los pacientes deben de cumplir con cualquiera de los siguientes: 1) Paciente tiene una fase crónica CML y cumple con una de las siguientes condiciones:

a) el paciente ha experimentado intolerancia o toxicidad a una terapia previa con inhibidores de tirosina quinasa (TKI) (por ejemplo, imatinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib), o

b)el paciente ha experimentado resistencia a una terapia previa con TKI y el paciente es negativo para la mutación T315I, O

2)Paciente tiene una fase acelerada o blástica CML y cumple una de las siguientes:

a) no ha recibido una terapia previa con TKI

b) experimenta intolerancia o toxicidad a una terapia previa con TKI, o

c) experimenta resistencia a una terapia previa con TKI y el paciente es negativo para la mutación T315I, O

3) El paciente ha recibido un transplante de células madre hematopoyéticas. Restricciones de Edad 18 años o mayor Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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BRIVIACT

• Briviact

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BUPRENORPHINE

• Buprenorphine HCl Sublingual

1)El medicamento se prescribe para el tratamiento de la dependencia de opioides Y

2)Si el paciente es mujer está embarazada y se le prescribe buprenorfina para la terapia de inducción y/o para una terapia de mantenimiento subsecuente para el tratamiento de la dependencia del opioide O 3)Si se precribe la buprenorfina para la terapia de inducción en la

transición del uso del opioide al tratamiento de la dependencia del opioide O

4) Si se precribe la buprenorfina para la terapia de mantenimiento para el tratamiento de la dependencia del opioide en un paciente que es intolerante a la naloxona. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura

Inducción 3 meses, Mantenimiento Plan Anual, Embarazo 10 meses

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BUPRENORPHINE-NALOXONE

• Buprenorphine HCl-Naloxone HCl • Suboxone Película sublingual

12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria N/A Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

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CABOMETYX

• Cabometyx

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria

La enfermedad expresa una histología de células claras, y es avanzada o metastásica. El paciente ha recibido y progresado durante o después del tratamiento previo con un receptor del factor de crecimiento endotelial vascular orientado al inhibidor de la tirosina quinasa.

(34)

CAPRELSA

• Caprelsa

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, subtipos del cáncer diferenciado de tiroides: papilar,

folicular, de células de Hürthle. Criterios de

exclusión

N/A

En el caso del cáncer de tiroides medular: 1) La enfermedad es sintomática o progresiva,

2) el paciente tiene enfermedad metastásica y locorregional no extirpable. En el caso del cáncer diferenciado de tiroides: 1) El subtipo

histológico es papilar, folicular o de células de Hurthle, 2) La enfermedad es sintomática y/o progresiva,

3) La enfermedad es resistente al yodo, y

4) El paciente presenta una enfermedad recidivante no resecable, locorregional persistente, o metastásica.

(35)

CARBAGLU

• Carbaglu

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, acidemia metilmalónica, acidemia propiónica. Criterios de

exclusión

N/A

El diagnóstico de la deficiencia de NAGS se confirmó mediante la prueba enzimática o genética.

(36)

CAYSTON

• Cayston

exclusión

N/A

El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante la prueba enzimática o genética. Pseudomonas aeruginosa está presente en los cultivos de las vías respiratorias.

(37)

CERDELGA

• Cerdelga

exclusión

Metabolizadores CYP2D6 extensivos o intermedios que toman un inhibidor CYP2D6 fuerte a moderado (por ejemplo, paroxetine,

terbinafine) de manera concomitante con un inhibidor fuerte a moderado CYP3A (por ejemplo, ketoconazole, fluconazole). Los metabolizadores intermedios o lentos CYP2D6 toman un inhibidor CYP3A (por ejemplo, ketoconazole). Metabolizadores intermedios CYP2D6 (es decir, no se puede determinar el genotipo CYP2D6). Metabolizadores ultrarrápidos CYP2D6. Utilizar de forma concomitante con la terapia de reemplazo enzimático.

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El estado del metabolizador CYP2D6 del paciente se ha establecido usando la prueba autorizada por la FDA. El paciente es un metabolizador CYP2D6 extensivo, uno intermedio o uno lento.

Restricciones de Edad Mayor de 18 años Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

(38)

CEREZYME

• Cerezyme Solución intravenosa reconstituida 400 UNIDAD

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, enfermedad de Gaucher tipo 3

Tratamiento concomitante con miglustat (Zavesca) o eliglustat (Cerdelga)

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN.

Para la enfermedad de Gaucher tipo 1: El paciente presenta una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia,

trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia. Para la enfermedad de Gaucher tipo 3: El paciente presenta una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia,

trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso en el desarrollo, u oftalmoplejia (parálisis visual).

(39)

CINRYZE

• Cinryze

Se han llevado a cabo pruebas de laboratorio para el diagnóstico de HAE (por ejemplo, inhibidor funcional C1, C4, y niveles de proteína antigénica del inhibidor C1).

En el caso de pacientes con HAE con deficiencia del inhibidor C1: el nivel de proteína antigénica del inhibidor C1 y/o el nivel funcional del inhibidor C1 está por debajo del límite inferior de la normalidad de acuerdo a lo definido por el laboratorio que realiza la prueba. En el caso de pacientes con HAE con inhibidor C1 normal: Se han descartado otras causas de angioedema (por ejemplo, inducida por medicamentos) y, YA SEA

1) El paciente dio positivo para la mutación del gen F12, O 2) El paciente tiene antecedentes familiares de angioedema. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

(40)

CLORAZEPATE

• Clorazepate Dipotassium Tableta oral 15 MG, 3.75 MG, 7.5 MG

exclusión

N/A

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. La Sociedad Estadounidense de Geriatría (American Geriatrics Society) identifica el uso de este medicamento como

potencialmente inadecuado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo a una dosis reducida o utilizarlo con precaución o bajo cuidado supervisado.

1) Para el manejo de los trastornos de ansiedad o para el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el medicamento solicitado se está utilizando con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) hasta que el antidepresivo sea efectivo para los síntomas de la ansiedad, O el paciente haya experimentado una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación al tratamiento con un

inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) (por ejemplo, escitalopram, sertraline), o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) (por ejemplo, duloxetine, venlafaxine ER), O

2) Para la terapia adyuvante en el manejo de las convulsiones parciales, O 3) Alivio sintomático en la abstinencia alcohólica aguda, Y

4) El beneficio del tratamiento con el medicamento recetado supera el riesgo potencial en un paciente de 65 años de edad o más.

Trastornos de ansiedad - 4 Meses, para todos los demás diagnósticos - plan anual.

(41)

CLOZAPINE ODT

• Clozapine Tableta oral efervescente 100 MG, 12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG

exclusión

Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.

El paciente no está dispuesto o no puede tomar comprimidos o cápsulas por vía oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.

(42)

COMETRIQ

• Cometriq (Dosis diaria 100 mg) • Cometriq (Dosis diaria 140 mg)

• Cometriq (Dosis diaria 60 mg) Criterios PA Detalles de los criterios

Cáncer medular de tiroides que cumple uno de los siguientes: 1) Enfermedad locorregional no resecable que es sintomática o estructuralmente progresiva,

2) Metástasis distante asintomática, si es estructuralmente progresiva y no resecable,

3) Enfermedad metastásica sintomática o progresiva Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

(43)

COTELLIC

• Cotellic

(44)

CYSTAGON

• Cystagon

El diagnóstico de la cistinosis nefropática se confirmó mediante la presencia de una gran concentración de cisteína en los leucocitos o mediante la prueba de ADN.

(45)

CYSTARAN

• Cystaran

exclusión

N/A

El diagnóstico de la cistinosis se confirmó mediante la presencia de una gran concentración de cisteína en los leucocitos o por medio de pruebas de ADN. El paciente presenta acumulación corneal de cristales de cistina. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

(46)

DAKLINZA

• Daklinza

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, infección crónica de hepatitis C genotipo 2 o 4.

Utilizar con un fuerte inductor del CYP3A, incluyendo la phenytoin, carbamazepine, rifampin y St. John’s wort Información

Infección crónica de hepatitis C confirmada por la presencia de ARN del virus de la Hepatitis C (HCV) en el suero antes de iniciar el tratamiento. Régimen de tratamiento planeado, genotipo, historial de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensada o descompensada [Escala Child Turcotte Pugh clase B o C]), presencia o ausencia de coinfección de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas a la resistencia (por ejemplo, NS3 Q80K polimorfismo) donde aplique, estatus del trasplante de hígado si aplica. Las condiciones de cobertura y la duración específica de la aprobación se basará en los lineamientos vigentes del tratamiento AASLD.

Los criterios se aplicarán de acuerdo con la orientación actual de la AASLD-IDSA-

Otros Criterios Para coinfección HCV / VIH, el paciente cumple con los criterios del régimen solicitado.

(47)

DEFERASIROX

• Exjade

Para el exceso de hierro crónico debido a las transfusiones sanguíneas: pretratamiento el nivel de ferritina sérica es mayor que 1000 mcg/L.

Para el exceso de hierro crónico en pacientes con síndrome de talasemia no dependientes de transfusiones (NTDT): a) Para el inicio de la terapia con deferasirox: La concentración hepática de hierro (LIC) previa al tratamiento es al menos de 5 mg de hierro por gramo de peso seco de hígado (mg Fe/g dw), Y los niveles de ferritina sérica son mayores que 300 mcg/L en 2 mediciones consecutivas con 1 mes de separación.

b) Para la continuación de la terapia con deferasirox: La LIC actual es mayor que 3 mg Fe/g dw, o la terapia de deferasirox será detenida hasta que la LIC se encuentra por encima de 5 mg Fe/g dw.

2 años de edad o mayor.

Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

(48)

DIAZEPAM

• Diazepam Intensol

• Diazepam Solución oral 1 MG/ML

• Diazepam Tableta Oral Criterios PA Detalles de los criterios

exclusión

N/A

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. La Sociedad Estadounidense de Geriatría [American Geriatrics Society] identifica el uso de este medicamento como

potencialmente inadecuado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo a una dosis reducida o utilizarlo con precaución o bajo cuidado supervisado. 1) Para el manejo de los trastornos de ansiedad o para el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el

medicamento solicitado se está utilizando con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) o un inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) hasta que el antidepresivo sea efectivo para los síntomas de la ansiedad, O el paciente haya

experimentado una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación al tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) (por ejemplo, escitalopram, sertraline), o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) (por ejemplo,

duloxetine, venlafaxine ER), O

2) Para el alivio sintomático en la abstinencia alcohólica aguda, O 3) Para utilizar como adyuvante en el alivio de espasmos del músculo esquelético, O

4) Para la terapia adyuvante en el tratamiento de trastornos convulsivos, Y 5) El beneficio del tratamiento con el medicamento recetado supera el riesgo potencial en un paciente de 65 años de edad o más.

Trastornos de ansiedad - 4 Meses, para todos los demás diagnósticos - plan anual.

(49)

ELIQUIS

• Eliquis

Criterios PA Aprobación pendiente de CMS Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica necesaria Restricciones de Edad Restricciones del profesional que receta Duración de la cobertura Otros Criterios

(50)

EMSAM

• Emsam

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D. Criterios de exclusión Feocromocitoma. Información médica necesaria

1) Se monitoreará de cerca al paciente debido a los pensamientos y comportamientos suicidas y empeoramiento clínico Y

2) El paciente ha experimentado una respuesta al tratamiento inadecuada a cualquiera de los siguientes antidepresivos: bupropión, trazodone, mirtazapina, inhibidor selectivo de la recaptación de

serotonina-norepinefrina (SNRI, por ejemplo, venlafaxina), inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI, por ejemplo, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina), antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina) O

3) Paciente no es capaz de tragar fórmulas orales. Restricciones de Edad 18 años de edad o más Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura Plan Anual

(51)

EPO

Productos afectados • Procrit

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, anemia a causa de los síndromes

mielodisplásicos (MDS), anemia en la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF), anemia en la artritis reumatoidea (RA), anemia a causa del

tratamiento para hepatitis C (ribavirin en combinación con interferón alfa o peginterferon alfa).

Pacientes que reciben quimioterapia con intención curativa. Pacientes con cáncer mieloide. Uso para facilitar la donación preoperatoria de sangre autóloga.

Para todo tipo de usos excepto quirúrgico: 1) Pretratamiento (sin tratamiento con eritroproyetina el mes anterior) Hgb es inferior a 10 g/dL (inferior a 9 g/dL para la anemia solo en CHF)

2) Para las reautorizaciones (el paciente recibió tratamiento con eritroproyetina el mes anterior), un aumento en Hgb de por lo menos 1 g/dL después de por lo menos 12 semanas de terapia.

Requisitos adicionales para la anemia a causa de quimioterapia mielosupresiva para cáncer: 1) En el caso de la terapia inicial, se esperan por lo menos 2 meses más de quimioterapia.

2) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es inferior a 11 g/dL.

Requisitos adicionales para CKD que no están en la reautorización de diálisis: 1) La Hgb actual es menor o igual que 10 g/dL, O la Hgb es mayor que 10 pero menor o igual que 12 g/dL, Y el profesional que lo receta reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para MDS: 1) El paciente tiene anemia asintomática, Y

2) El nivel de eritropoyetina en suero antes del tratamiento es menor o igual que 500 mU/mL.

3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL O la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el

profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.

Requisitos adicionales para VIH: 1) Uso concomitante de zidovudine en una dosis máxima de 4200 mg por semana.

2) En el caso de la terapia inicial, el nivel de la eritropoyetina en suero antes del tratamiento es menor o igual que 500 mU/mL.

3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL O la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el

profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.

Requisitos adicionales para la anemia debida a la CHF, artritis reumatoidea RA, tratamiento de la hepatitis C, o en pacientes cuyas creencias religiosas prohíben las

(52)

transfusiones de sangre: 1) En el caso de nuevas autorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL O la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.

En el caso de cirugías: 1) El paciente tiene programada una cirugía no vascular, no cardíaca, electiva.

2) Pretratamiento la Hgb es mayor que 10 pero no más de 13 g/dL. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura 12 semanas

Otros Criterios La cobertura bajo la Parte D será denegada si la cobertura está disponible bajo la Parte A o Parte B, ya que el medicamento es recetado y dispensado o administrado para el individuo (por ejemplo, se usa para el tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten a diálisis, o es proporcionado por un incidente de suministro médico a un servicio médico). La cobertura incluye su uso en pacientes con anemia cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones sanguíneas: Los requisitos con respecto a los valores de la Hgb excluyen valores debido a una reciente transfusión.

(53)

ERIVEDGE

• Erivedge

exclusión

N/A

El paciente cumple con uno de los siguientes criterios: 1) el paciente presenta carcinoma de células basales (CCB) metastásico ganglionar o distante, O

2) El paciente tiene enfermedad residual o recidivante, y una nueva cirugía y radiación están contraindicadas o no son adecuadas, O

3) El paciente no puede lograr márgenes negativos mediante la cirugía de Mohs o por otros procedimientos quirúrgicos extensivos.

(54)

ESBRIET

• Esbriet

exclusión

N/A

Solo revisión inicial: El paciente no tiene una etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial. El paciente ha completado un estudio de tomografía computada de alta resolución del pecho que revela patrón de neumonía intersticial usual. Si el estudio revela el posible patrón de neumonía intersticial usual, el diagnóstico se respalda con la biopsia

pulmonar quirúrgica. Si no se ha realizado una biopsia pulmonar quirúrgica, el diagnóstico está respaldado por una discusión multidisciplinaria entre por lo menos un radiólogo y un neumólogo que tienen experiencia en fibrosis pulmonar idiopática.

Para el inicio y su continuación: Esbriet no se utilizará en combinación con Ofev. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura

Inicial: 6 meses, Renovación: Plan Anual

Otros Criterios Solo para la continuación: El paciente ha experimentado una disminución en el progreso de la enfermedad.

(55)

FABRAZYME

• Fabrazyme

exclusión

N/A

El diagnóstico de la enfermedad de Fabry se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la deficiencia de la actividad de la enzima alfa-galactosidasa o por medio de pruebas de ADN. El paciente tiene signos y síntomas clínicos de la enfermedad de Fabry.

(56)

FARYDAK

• Farydak

exclusión

N/A

El paciente ha recibido por lo menos dos regímenes anteriores, que incluyen bortezomib y un agente inmunomodulador (por ejemplo,

lenalidomide, thalidomide, pomalidomide). El Farydak se administrará en combinación con bortezomib y dexamethasone. El paciente no presenta un intervalo QTc de referencia mayor que o igual a 450 ms. El paciente será supervisado debido a diarrea severa.

(57)

FERRIPROX

• Ferriprox

(58)

FILGRASTIM

• Granix

• Neupogen Inyectable

• Neupogen Solución inyectable 300 MCG/ML, 480 MCG/1.6ML Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de la Parte D, tratamiento de la neutropenia febril (Febrile Neutropenia, FN) inducida por la quimioterapia, después de la quimioterapia para leucemia linfocítica aguda (Acute Lymphocytic Leukemia, ALL), recaída leucémica después de un trasplante de células madres alogénicas,

síndromes mielodisplásicos (Myelodysplastic Syndromes, MDS), anemia aplásica, agranulocitosis, neutropenia relacionada al VIH.

Uso de un producto G-CSF dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la quimioterapia o radioterapia. Para el tratamiento de la fiebre neutropénica (FN) inducida por la quimioterapia, el paciente recibió el G-CSF pegilado profiláctico (por ejemplo, Neulasta) durante el ciclo actual de quimioterapia. Información

Para la profilaxis de la FN inducida por la quimioterapia mielosupresora, los pacientes deben cumplir con las siguientes condiciones: 1) El paciente presenta cáncer no mieloide,

2) Actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora.

Para el tratamiento de la FN inducida por la quimioterapia mielosupresora, los pacientes deben cumplir con las siguientes condiciones: 1) El paciente presenta cáncer no mieloide,

2) Actualmente está recibiendo o ha recibido tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora.

Para el tratamiento de la anemia en el MDS, los pacientes deben cumplir con las siguientes condiciones: 1) El paciente presenta anemia sintomática,

2) El l producto G-CSF solicitado se utilizará en combinación con epoetin o darbepoetin,

3) El paciente presenta MDS con una estratificación de riesgo bajo o intermedio 1,

4) El nivel de eritropoyetina en suero es menor o igual que 500 mU/ml. Para la neutropenia en el MDS: 1) El miembro es neutropénico, 2) El paciente experimenta infecciones recurrentes o resistentes. Restricciones de Edad N/A Restricciones del profesional que receta N/A Duración de la cobertura 6 meses

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Otros Criterios Para la prevención de la neutropenia: El paciente no recibirá quimioterapia y radioterapia de manera concomitante