DESARROLLO
Introducción
En nuestro interés último por la humanización de la medicina, parece que la empatía es uno de los componentes más importantes involucrados en este proceso. Así, la empatía ha sido señalada como uno de los factores necesarios para el establecimiento de una relación de calidad tanto a nivel interprofesional, como la que se establece entre un médico y su paciente. En este contexto, resulta pues necesario aclarar algunos conceptos relacionados con la empatía así como intentar proporcionar una definición operativa de la misma. Este objetivo se hace más evidente teniendo en cuenta la ambigüedad del concepto y la importante confusión que parece existir entre los distintos estudios que han abordado el tema. Tal como señala Theodore Reik, destacado psicoanalista:La empatía en ocasiones significa una cosa; en otras ocasiones, otra; al grado que ahora no significa nada en lo absoluto(en Hojat, 2007). De este modo, intentaremos aquí reducir dicha confusión realizando un breve recorrido filogenético entre los distintos términos y capacidades en torno a la empatía, para finalmente detenernos y reflexionar en sus orígenes ontogénicos, marcados por nuestras experiencias tempranas.
Filogenia de la empatía: de la mímica a la compasión
Con el objetivo de intentar desentrañar algunas de las inconsistencias terminológicas que han caracterizado hasta la fecha los distintos aspectos de la empatía, Gonzalez-Liencreset al.(2013) proponen una jerarquía conceptual de dichos aspectos basada en su desarrollo filogenético. De este modo, encabezarán la lista aquellas capacidades consideradas precursoras de la empatía, como la mímica o el contagio emocional, para ir progresivamente pasando por los principales componentes de la empatía hasta llegar a la compasión.
Lamímicase ha definido como un proceso automático por el cual un individuo copia, o imita, las acciones motoras de otro, incluyendo expresiones faciales, v o c a l i z a c i o n e s , p o s t u r a s y g e s t o s . E s t e comportamiento es común no sólo a los mamíferos, sino también a las aves y otros vertebrados (Gonzalez-
Continuando con la propuesta de Gonzalez-Liencreset a l . ( 2 0 1 3 ) , e l c o n t a g i o e m o c i o n a l s e g e n e r a automáticamente a partir de un comportamiento basado en sentimientos o emociones compartidas entre un observador u oyente y otro individuo que expresa la emoción. Sin embargo cabe señalar que, para que dicho contagio emocional se dé, no hace falta una comprensión de la causa de la reacción emocional observada o escuchada. Para facilitar su comprensión, estos autores ponen el ejemplo de un experimento realizado en 2009 por Chen y colaboradores, en el que una rata de laboratorio que observa la reacción de una c o m p a ñ e r a e x p u e s t a a u n a s i t u a c i ó n d e condicionamiento al miedo (se produce una señal sonora antes de recibir una descarga eléctrica), también reaccionará a su vez quedándose “paralizada” ante el mismo sonido (aunque nunca ha recibido ni recibe en ese momento la descarga eléctrica). Por otro lado, la presencia de una emoción tampoco resulta necesaria para que se produzca la mímica.
Laimitación, sin embargo, siempre está asociada a un acto intencional y voluntario con el objetivo de lograr una meta por los mismos medios que los observados. D e l m i s m o m o d o , l a i m i t a c i ó n n o i m p l i c a necesariamente la existencia de una emoción compartida entre el observador y lo observado, es decir, que se puede imitar la conducta de un modelo sin tener que experimentar lo que siente dicho modelo. Hasta ahora los conceptos expuestos han demostrado ser filogenéticamente bastante primitivos y sencillos, entendiéndose de hecho como precursores de la empatía, por lo que no han generado especial debate entre los distintos autores, aunque puede que sí cierta confusión conceptual. Sin embargo, a medida que vamos avanzando, dicha confusión conceptual aumenta y muchos autores no se ponen de acuerdo a la hora de entender y conceptualizar los distintos constructos en torno a la empatía.
Continuando con las aportaciones de Gonzalez- Liencres et al. (2013), en su trabajo distinguen dos subtipos de empatía que componen el constructo, la empatíacognitiva y la emocional; diferenciándolas a su vez de los constructos desimpatía y compasión, que según estos autores, parecen estar más claramente asociados a las conductas prosociales y al acto de ayudar y/o cuidar. Así, la empatía emocional requiere
una distinción entre uno mismo y el otro, hecho que no supone un requisito previo para la mímica o el contagio emocional. En este mismo sentido, en su famoso seminario de 1969 sobre las condiciones necesarias para facilitar una relación terapéutica, Carl Rogers definió la empatía como la habilidad para comunicar los sentimientos del cliente como si fueran propios del terapeuta, pero sin atarse a ellos y sin perder el sentido de sí mismo. Así, destaca como cualidad definitoria de la empatía el reconocimiento de los sentimientos de los demás "como si" (insistiendo en el “como si”) fueran propios del terapeuta pero con conciencia de la distinción (Williams & Stickley, 2010). De este modo, conceptualizamos laempatía emocionalcomo sentir lo que otro siente, o, en el caso de laempatía cognitiva, saber lo que otro individuo sabe, pretende o desea en términos de los sentimientos del otro. Es decir, la empatía se refiere a una representación encarnada del estado mental de otro individuo, mientras que al mismo tiempo es consciente de la causa del estado emocional del otro. Siguiendo el punto de vista filogenético como eje argumental utilizado por estos autores (Gonzalez-Liencres et al., 2013), también diferencian dos orígenes evolutivos distintos para cada uno de estos tipos de empatía. Así, la empatía emocionalsurgiría como resultado de una selección de parentesco, altruismo recíproco y selección sexual, ya que favorecería la aparición de conductas altruistas, apoyos morales, inhibición de la violencia y estimularía la cohesión grupal así como la diferenciación entre los sentimientos de pertenencia o no pertenencia a un grupo. Por otro lado, la aparición de la empatía cognitivaestaría más asociada a la complejidad social creciente de los homínidos tempranos, y por tanto, con formas más avanzadas de intercambios recíprocos, conductas de cooperación y la probabilidad de ser engañados. De este modo, la empatía cognitiva involucraría la habilidad de predecir la conducta de los otros, poder mantener conversaciones, mentir o darse cuenta cuando alguien está mintiendo. Así pues, esta conceptualización de la empatía cognitiva comparte muchos aspectos o se solapa considerablemente con otros conceptos abordados, como por ejemplo, por la Teoría de la Mente. Como explican en su artículo Tirapu- Ustárrozet al. (2007), a raíz de los pioneros trabajos de primatología de Premack y Woodruf en 1978, se alude a la Teoría de la Mente para referirnos a la capacidad de atribuir pensamientos e intenciones a otras personas, capacidad muchas veces asociada, por su ausencia, con
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el Trastorno del Espectro Autista. Así, Baron-Cohen, Leslie y Frith (1985) concluyeron que la mayor parte de los sujetos con autismo, en torno al 85% (frente al 15% de niños sanos y 14% de niños con Síndrome de Down), fallaban en la famosa prueba de la falsa creencia de primer orden, llamada "Sally y Ann". Esta prueba básicamente consiste en mostrar a los sujetos una serie de viñetas en las que una niña (Sally) guarda una canica en una cesta mientras que otra niña (Ann) la observa. Posteriormente, cuando Sally se marcha y por tanto sin que ella la vea, Ann saca la canica de la cesta y la guarda en una caja. Finalmente, en la última viñeta aparece de nuevo Sally y se le pregunta al niño ¿Dónde buscará Sally la canica? Si el niño en cuestión dispone de Teoría de la Mente (de primer orden), es decir, la capacidad de atribuir un pensamiento a otra persona, es capaz de atribuir que Sally, “la niña que se ha marchado”, no ha visto cómo Ann cambiaba de sitio la canica y por tanto no sabe que ya no está en la cesta (Fig. 2). Así, el sujeto contestaría: “Sally buscará la canica en la cesta, donde la dejó en un principio”. Sin embargo, el 85% de los niños con Autismo, según Baron-Cohen y sus colaboradores, respondieron (incorrectamente correcto) “Sally buscará la canica en la caja”, donde efectivamente se encuentra la canica.
Continuando con nuestra jerarquía filogenética, como señalábamos anteriormente, para estos autores (Gonzalez-Liencreset al., 2013) la simpatía implica una motivación prosocial impulsada por la empatía. En otras palabras, la simpatía a menudo conducirá a un comportamiento prosocial para mejorar la angustia de un individuo en una situación estresante. Así, desde
Fig. 2: Prueba de Falsa Creencia de Primer Orden: Sally y Ann
esta conceptualización la simpatía implica un proceso más cognitivo donde la angustia en el individuo observado se percibe conscientemente a través de la toma de perspectiva y, a su vez, produce angustia en el observador, a menudo en formas que conducen a objetivos y sentimientos compartidos acerca de una situación dada. Esta conceptualización de la simpatía (y de la empatía) contrasta radicalmente con la postura de otros muchos autores. M. Hojat, autor referente en la última década en lo que a la investigación de la empatía en el contexto médico se refiere, define la simpatía como un atributo predominantementeemocionalque involucra sentir el sufrimiento y el dolor de los pacientes, por lo que lo considera un atributo muy poco deseable en el contexto de la relación médico-paciente. Su verdadero interés se centra pues en lo que él llama e m p a t í a y q u e d e fi n e c o m o u n a t r i b u t o predominantemente cognitivo que implica una comprensión y entendimiento de las experiencias, preocupaciones y puntos de vista de los pacientes, combinado con la capacidad de comunicar dicho entendimiento y la intención de ayudar (Hojatet al., 2011). En este contexto, también diferencia entre las distintas motivaciones que impulsan a ayudar a alguien, dependiendo si surgen de la simpatía o de la empatía. Así, este autor entiende que la motivación conductual subyacente en laempatíaes probable que sea altruista, mientras que en la simpatía, es más probable que sea egoísta, ya que el fin último de la conducta de ayuda no sería esta, sino reducir el propio malestar o angustia del observador (Hojat, 2007). Fruto de sus investigaciones en torno a la empatía en el cuidado del paciente, Hojat ha desarrollado una serie de instrumentos métricos (tests) para medir la empatía en clínicos y estudiantes (de medicina), pero s o r p r e n d e n t e m e n t e , n o i n c l u y e e n s u s investigaciones la simpatía, básicamente por no considerarla parte de la empatía. En este sentido, Borrel Carrió (2011) se pregunta en su artículo:¿Basta la empatía o a veces debemos sentirnos contagiados por la emoción del paciente? ¿La simpatía puede a veces ser imprescindible para una relación asistencial?
Así, parecen existir argumentos filosóficos y pruebas empíricas que señalan que las emociones, en un grado adecuado, pueden ser una fuente importante de información y un punto de partida para la necesaria autorreflexión del médico, lo que le ayudaría a
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identificar aspectos importantes en la consulta (Díez- Goñi & Rodríguez-Díez, 2017). Mark H. Davis es otro autor referente en este campo y para él laempatíase refiere a la capacidad de reconocer e identificar lo que otra persona está sintiendo (aspecto cognitivo) y compartir ese estado emocional (aspecto afectivo) para reaccionar adecuadamente ante situaciones sociales (Lucas-Molina et al., 2017). En otras palabras, la empatía para este autor es un constructo m u l t i d i m e n s i o n a l q u e i n c l u y e c o m p o n e n t e s cognitivos y afectivos (Davis, 1980). Borrel Carrió (2011) propone además diferenciar la simpatía (que para él implica la existencia de un contagio emocional) así como laempatía(donde no se produce contagio emocional y donde lo característico es saber en todo momentoqué emociones son las suyas y cuáles son las del paciente) de la cordialidad, que consistiría en un hábitoen el que el clínico devolvería frases hechas, “coletillas”, no sentidas o no verdaderas, del tipo “entiendo cómo se siente”. De este modo, Borrel insiste en que laempatía, a diferencia de lacordialidad, requiere hacer un verdadero esfuerzo y reflexión para ponerla en práctica en la relación médico-paciente (Borrel Carrió, 2011).
Finalmente, Gonzalez-Liencreset al., (2013) terminan su recorrido filogenético llegando a lacompasión. Así, para estos autores la compasión es un sentimiento que implica una preocupación empática por los demás e induce un comportamiento de cuidado o consuelo. La compasión no implica necesariamente un sentimiento común entre el observador y lo observado. Por ejemplo, una persona asustada podría no inducir un sentimiento igual, es decir miedo, en otro individuo, sino que en cambio generará compasión y un comportamiento potencialmente útil en este último para reducir la angustia del primero. A nuestro parecer, estos autores aportan una definición algo confusa y mal definida de lacompasiónque de hecho se superpone y confunde con la definición que proponen parasimpatía.Resulta llamativo lo poco que ha sido desarrollado este constructo de compasión por los investigadores de las ciencias sociales interesados en el mundo de la empatía, en contraste con las investigaciones neurocientíficas que aluden con frecuencia a este constructo. Así, por ejemplo, M. H. Davis (1980) no se interesó por el concepto de la compasión. M. Hojat (2007), por su parte, no desarrolla tampoco este concepto y se limita a
proponer que la compasión reside en el área en que se superponen laempatía y la simpatía, en donde ambos atributos estarían expresados en cantidades moderadas (Fig.3). Cabe señalar entonces, que lo que Hojat entiende por compasión, atributo que implica aspectos tanto cognitivos como emocionales, a nuestro parecer se asemeja considerablemente (al menos en definición y apariencia) a lo que Davis llama empatía. En relación a la compasión, Soto-Rubio & Sinclair (2018) señalan que, mientras la resonancia emocional de la simpatía y la empatía se limitaron a la conexión entre los seres humanos, la compasión, tanto en términos de su motivación como de origen, agregó una dimensión transpersonal a la interconexión entre los proveedores y los receptores de la compasión. De hecho históricamente, y sobre todo a partir del siglo XVI, la compasión ha estado siempre asociada con un factor místico y religioso (en nuestra cultura con el cristianismo, como por ejemplo “la compasión de Cristo” a la que aludía la mística Santa Teresa de Ávila), y que ha marcado la cultura delcuidaren la enfermería (históricamente también asociada con órdenes religiosas) frente al curar de la medicina (Soto-Rubio & Sinclair, 2018).
En todo caso, como concluyen Gonzalez-Liencreset al. (2013), la empatía evolucionó filogenéticamente hablando como un componente crucial en la
Fig.3: Elaboración propia extraído de: Hojat, 2007. Empathy in patient care. Springer. Simpatía, Empatía y Compasión en función de la cognición y la emoción.
Empaa
Simpaa
Emoción
Cognición
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cooperación y el altruismo. Sin embargo, desde un punto de vista ontogénico, las experiencias tempranas de los individuos y más concretamente, las relacionadas con el cuidado parental, también jugaron y juegan hoy en día un papel importante en el desarrollo de la empatía.
Ontogenia de la empatía: la importancia de las experiencias tempranas
En la búsqueda de los orígenes de la empatía resulta de vital importancia poder aclarar y entender el complejo papel que juegan las experiencias interpersonales tempranas en el desarrollo del psiquismo y más concretamente, en cómo nos relacionamos con el mundo en el momento presente. Así, si hablamos de experiencias interpersonales tempranas, no cabe duda que debemos enfocar nuestro objeto de estudio en la familia de origen, la más antigua e importante institución social en la historia de la civilización humana (Hojat, 2007) y más concretamente, en las relaciones paterno-filiales.
En el eterno debate en torno a la influencia de la naturaleza (los genes) y la crianza (el ambiente) en el desarrollo humano, han existido a lo largo de la historia posturas muy polarizadas defendiendo la importancia de una sobre la otra. Actualmente, la mayoría de los investigadores aceptan la idea de que es la interacción entre los genes y el ambiente lo que contribuye al desarrollo del comportamiento social. Así, se ha observado una predisposición innata en los bebés por mostrar una preferencia a ciertos estímulos sociales, como por ejemplo, el sonido de la voz de su madre (DeCasper y Fifer, 1980). Sin embargo, los bebés no sólo han mostrado una predisposición para atender a dichos estímulos, sino también para responder a estos. En este sentido, Tronick et al. (1978) realizaron un experimento introduciendo alteraciones en la interacción entre una madre y su bebé. Así, instruyeron a la madre para que, tras un periodo de intercambios normales de alegría con su hijo, distorsionase su retroalimentación afectiva hacia su bebé al asumir un rostro sin expresión alguna (un rostroinmóvil). En un p r i m e r m o m e n t o , e l b e b é s e m o s t r ó d e s a g r a d a b l e m e n t e s o r p r e n d i d o , p a r a posteriormente intentar llamar la atención de su madre en un esfuerzo por restablecer la emoción a su rostro inexpresivo. Al comprobar que sus esfuerzos resultaban inútiles, el bebé se mostró abiertamente
incómodo, afligido y ansioso. Finalmente, cuando la madre seguía manteniendo una cara inexpresiva durante más tiempo, el bebé acababa mostrándose indiferente, desapegado y apático (Hojat, 2007). La intensa relación existente entre una madre y un hijo pasó a ser en la década de los años 40 y 50, el principal foco de interés para psicólogos y psicoanalistas (especialmente los psicoanalistas de la Psicología del Yo y de las Relaciones Objetales como Melanie Klein y Donald Winnicott), pues se consideraba que las características y la calidad de dicha relación, marcarían el desarrollo de la psique del individuo y definirían las formas de interaccionar y relacionarse con el mundo. En este contexto John Bowlby (1973, 1980, 1982) y Enrique Pichón-Rivière (1980), dos grandes autores que, pese a ser contemporáneos, estudiaron y desarrollaron paralelamente importantes teorías con estos mismos objetivos. De hecho, sus teorías rompieron con la perspectiva hasta ahora dominante del psicoanálisis que, en su interés por las experiencias tempranas en el desarrollo de la psique humana, limitaba su objeto de estudio a las relaciones intrapsíquicas o intrasujeto. Así, pese a que Freud fue el primero quien destacó la importancia de las experiencias infantiles para el adecuado desarrollo emocional de los adultos (Molero Mañes et al., 2011), hasta ese momento los teóricos psicoanalistas entendían que la tendencia del ser humano a mantener y desarrollar relaciones interpersonales era fruto de un impulso secundario frente a otros instintos (pulsiones) conceptualizadas como primarias, como por ejemplo, la alimentación (Zorrilla Blasco, 2017). Bowlby (1973, 1980, 1982) en su Teoría del Apego, entendía sin embargo que el apego en sí mismo suponía una fuerza motivacional primaria, también con una función para la supervivencia y por ende, de naturaleza adaptativa. Varios experimentos con monos Rhesus realizados por el Dr. Harlow (1959), aportaron algo de luz a este complejo debate. Uno de dichos experimentos más famoso fue el de las “madres mono sustitutas”. Así, crías de mono Rhesus fueron separadas de sus madres a las 6 horas de nacer e introducidas en una jaula en la que se encontraban dos simulaciones de “madre mono”: una de ellas tenía un sistema que proporcionaba alimento (leche) pero e s t a b a h e c h a d e a l a m b r e , l a o t r a m a d r e n o proporcionaba alimento pero estaba hecha de una agradable felpa (Fig.4). Así, en contra de lo que los psicoanalistas habrían predicho, las crías de mono
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mostraron una clara preferencia por la “madre de felpa” aunque esta no proporcionase alimento. El interés “evolutivo” de las conductas de apego no estaba, pues, en la satisfacción de la pulsión primaria de la alimentación, sino en el contacto corporal, la búsqueda de relación y el confort que el mismo contacto proporcionaba, es decir, en las propias conductas de apego. Más tarde, este mismo autor mostró cómo los monos aislados desde el nacimiento mostraban múltiples alteraciones conductuales en sus relaciones sociales, que no mejoraron (o mejoraron muy parcialmente) al ser expuestos de nuevo a ambientes sociales (Harlow, en Molero Mañes et al.,