Cáncer de tiroides, ocupación e industria

La incidencia del cáncer de tiroides es aproximadamente 3 veces más común en mujeres que en hombres (9). Este hecho hace que el estudio realizado sea especialmente interesante en este grupo. Hasta hace unos años, pocos estudios ocupacionales incluían mujeres, y de ellos pocos tenían un número suficiente de trabajadoras para garantizar resultados significativos. El riesgo de cáncer ante exposiciones similares puede diferir en hombres y mujeres, lo cual puede deberse a diferencias en el tamaño corporal o a factores fisiológicos u hormonales que pueden modificar el impacto de determinados carcinógenos. Además, los órganos reproductivos son órganos diana para determinados agentes químicos (252;253). En nuestra cohorte, la incidencia de cáncer de tiroides en mujeres ha sido mayor que en hombres en todos los grupos de edad, y ha presentando un patrón geográfico similar en ambos sexos.

Hombres

Tras el cálculo de los riesgos relativos ajustados por edad, periodo de diagnóstico y área de residencia, nuestra cohorte masculina, compuesta por 1.890.497 trabajadores, no mostró ninguna asociación significativa con ninguno de los 10 grandes sectores ocupacionales. Este hecho sugiere que ni la clase social ni el nivel educacional estarían fuertemente relacionados con la incidencia de cáncer de tiroides. En este sentido, Ron, en una detallada revisión sobre la epidemiología de este tumor, concluyó que ni la clase social ni la educación parecían ser factores de riesgo para el carcinoma tiroideo (9). Vagerö y Persson también encontraron resultados similares en otro estudio

realizado sobre la población activa sueca (254). Sin embargo, algunos estudios previos han descrito un gradiente negativo asociado a la educación (38) o a la clase social (39), explicado por la mayor deficiencia en yodo en clases sociales bajas. Por el contrario, otros estudios han demostrado un gradiente socioeconómico y educativo positivo (40;41), aunque este último estudio relacionó el mayor riesgo observado con un mejor acceso a la asistencia sanitaria en altos niveles socioeconómicos. Concretamente en Suecia, Carstensen et al. observaron una disminución de la incidencia de este tumor en trabajadores poco cualificados (85).

En nuestra cohorte, el cáncer de tiroides ha presentado una incidencia diferente en los distintos condados suecos, siendo más elevada en 3 condados del sur del país. Un estudio previo mostró mayor incidencia en los condados del sur y del centro del país (34) aunque, precisamente, han sido los condados del centro del país los que han presentado una incidencia menor que la esperada en nuestro estudio (Anexo 2). En relación con el tamaño municipal (número de habitantes), no se apreciaron diferencias en nuestro estudio, por lo que no fue necesario controlar por dicha variable. Tampoco Pettersson et al. detectaron grandes diferencias entre el medio rural y urbano y, las que había, estaban asociadas a los distintos tipos histológicos y a la existencia de regiones con deficiencia en yodo (255).

El análisis realizado sugiere la existencia de un exceso de cáncer de tiroides ligado a determinadas ocupaciones e industrias. Entre las ocupaciones se detectó un exceso de riesgo bastante consistente en carpinteros de la construcción, trabajadores forestales/madereros y policías. Un riesgo algo menos consistente se detectó en preparadores de pasta de papel y oficiales de prisiones/reformatorios y, finalmente, un riesgo elevado (aunque no significativo) se observó en maestros, profesores de pintura/música/educación física y en peluqueros/esteticienes. En el análisis de la subcohorte, las ocupaciones nombradas, junto con los almacenistas, fueron las que presentaron mayor riesgo. En cuanto a las industrias destacan como significativas las de fabricación de maquinaria agrícola, fabricación de artículos de oficina/informáticos, administración pública y policía, aunque el papel de la industria de transporte ferroviario tampoco es despreciable.

La mayoría de las asociaciones entre ocupaciones y cáncer de tiroides encontradas en nuestro estudio han sido previamente descritas en la literatura. Hemos detectado un elevado riesgo de este tumor entre los carpinteros de la construcción y los trabajadores forestales y madereros. Un estudio previo también reportó un exceso de riesgo entre los trabajadores del procesamiento de la madera (plantas de aserrado, contrachapado y tratamiento de la madera), expuestos a diferentes carcinógenos humanos como el polvo de madera, disolventes (acetona, xileno o metiletilcetona),

formaldehído, colas, conservantes y pesticidas (37). Curiosamente, en otro estudio sobre cáncer

trabajadores forestales, mientras que entre los trabajadores de la madera solamente Finlandia y Suecia presentaron un ligero exceso de riesgo (105). Además, la silvicultura y la producción de papel son dos sectores importantes en Suecia, donde el 50% del terreno es superficie forestal (105).

Dentro del sector de protección ciudadana, los policías y los oficiales de prisiones y reformatorios presentan un alto riesgo de cáncer de tiroides. Solamente existe un estudio previo que reportó una incidencia elevada de dicho tumor entre los trabajadores del sector de seguridad ciudadana y protección en Suecia (105). Sin embargo sí se ha observado una incidencia mayor de otros tipos de cáncer, como el cáncer de testículo, colon, piel o linfomas. En estos casos, la exposición a los radiotransmisores y/o radares que emiten microondas han sido citados como posible causa (256;257), así como la posible exposición ambiental de los policías a contaminantes del aire y disolventes para la limpieza de las pistolas (258).

Como ocurre en nuestro estudio, Fincham et al. también detectaron un exceso de cáncer de tiroides entre trabajadores de la pasta y el papel (37). Estos empleados están expuestos a compuestos clorados y sulfurados (ej. dioxinas) y aditivos como urea-formaldehído (259). Los trabajadores suecos dedicados al tratamiento químico, dentro de los cuales figuran los preparadores de pasta de papel, también mostraron un exceso de este tumor en un estudio previo (105).

Un alto riesgo de cáncer de tiroides se ha encontrado entre los maestros y profesores de pintura, música y educación física, el cual tiende a incrementarse en la subcohorte de trabajadores que declararon la misma ocupación en los censos de 1960 y 1970. Estudios previos también describieron un exceso de carcinoma papilar (88;90) y cáncer de tiroides en general (89) en profesoras, atribuyéndolo a factores reproductivos, posiblemente relacionados con un retraso en la edad del primer embarazo. Además, los profesores constituyen un colectivo con un alto grado de estrés, debido a que trabajan en un medio que demanda una alta concentración y responsabilidad, su carga de trabajo ha aumentado y a menudo las autoridades les imponen la necesidad de reducir el gasto (260). De hecho, el estrés ha sido asociado a distintas alteraciones de la función menstrual y de la reproducción [Hatch, 1999; Lindbohm, 1999]. Más difícil de explicar es el alto riesgo encontrado en hombres. Sin embargo, otros estudios también han detectado una alta incidencia en profesores varones suecos, daneses y finlandeses (105), en varones empleados de un colegio en California (94) y en profesores varones de colegios, universidades, músicos y compositores de Los Ángeles (95).

En relación con los peluqueros y esteticienes, un estudio ocupacional de cáncer en países nórdicos mostró también una elevada incidencia de cáncer de tiroides entre peluqueros suecos y noruegos. Sin embargo, al igual que ocurre en nuestro estudio, las mujeres no presentaron dicho

aumento (105). Además de la utilización de tintes de pelo, los cuales han sido la principal exposición sospechosa dada su capacidad mutagénica (261), estos profesionales usan otras sustancias como jabones, champús, acondicionadores de pelo, líquidos de permanente, spray para el pelo, material de maquillaje y soluciones que contienen formaldehído para esterilizar los instrumentos. De hecho, se ha observado una mayor frecuencia de desarreglos menstruales ligados a esta ocupación (262). En contrapartida, en un estudio sobre el riesgo de cáncer en peluqueros finlandeses se observó una disminución del riesgo de carcinomas tiroideos con el tiempo (263).

Los almacenistas mostraron un exceso de riesgo en la subcohorte de trabajadores que desempeñaron la misma profesión en los censos de 1960 y 1970. Al ser una ocupación muy heterogénea, dicho resultado es difícil de interpretar. Sin embargo, un estudio sueco también detectó asociación entre esta profesión y el cáncer de tiroides (90). En este mismo sentido, Preston- Martín et al. reportaron un exceso de riesgo en otro estudio de casos y controles sobre mujeres chinas (61).

En el análisis por industria, la fabricación de maquinaria agrícola, así como la fabricación de artículos de oficina e informáticos, mostraron un exceso de riesgo. Estos trabajadores se exponen durante los procesos de fabricación a bifenilos polihalogenados (PCBs y PBBs), los cuales se ha visto que causan efectos adversos sobre el tiroides (264).

Mujeres

La cohorte femenina comprende a 1.101.669 mujeres seguidas durante un periodo de 19 años. Tampoco en este sexo se detectaron diferencias significativas de riesgo entre los grandes sectores ocupacionales. En cuanto a ocupaciones concretas, se observó un exceso de riesgo, por orden de consistencia, en las auxiliares de enfermería, técnicas sanitarias, empresarias de tiendas, sastres/modistas y cortadoras/armadoras/acabadoras/cosedoras de calzado. Un exceso elevado, aunque no significativo, se observó también entre las ganaderas y las hilanderas/tejedoras/teñidoras. Entre las industrias destacan las de fabricación de casas de madera prefabricadas, trabajos de instalación eléctrica y venta mayorista de animales vivos/fertilizantes/semillas/granos.

Entre las profesiones sanitarias, las auxiliares de enfermería y las técnicas sanitarias mostraron un exceso de riesgo significativo, siendo éste más marcado en la segunda profesión. Las profesiones sanitarias en general están expuestas a numerosos agentes potencialmente nocivos como las radiaciones ionizantes, gases anestésicos, agentes infecciosos, óxido de etileno, citostáticos y una variedad de medicamentos y productos químicos (265-268). Estas profesiones son las más representadas en la literatura en relación con este tipo de tumor (84;85;87;90-

93;95;97;98;100-102). La mayoría de los estudios han relacionado este riesgo con la exposición a radiación ionizante, como ocurre en radiólogos o técnicos en rayos X (84;85;87;90;92;95;97;98;100;101). La glándula tiroides es muy sensible a este tipo de radiaciones, debido a su localización superficial, a su grado de oxigenación y a la alta tasa de división celular (9). También se ha descrito un exceso de riesgo en técnicos de laboratorio (85;91;103), terapeutas (93), técnicos sanitarios (93) y médicos (95;102), atribuyéndolo a la posible exposición a determinados disolventes. Como comentamos en la introducción, es destacable que algunos de estos estudios han encontrado asociación sólo en mujeres (90;92;93;97) y que casi la mitad de los estudios realizados se han llevado a cabo en Suecia (85;87;90-92).

El exceso de riesgo observado en empresarias de tiendas está en consonancia con los resultados de un estudio de casos y controles en Canadá, donde también se detectó una asociación positiva con el sector de ventas y servicios (37). Este hallazgo fue atribuido a la exposición a campos electromagnéticos de baja frecuencia por el uso de ordenadores, cajas registradoras informatizadas o sistemas antirrobo. Las mujeres ayudantes de tienda de un estudio de cohortes sueco mostraron también una elevada incidencia (85), al igual que las dependientas de un estudio americano (95). Sin embargo, la naturaleza heterogénea de este trabajo hace difícil la interpretación de estos hallazgos.

En relación con la industria textil, las sastres y modistas, así como las hilanderas/tejedoras/teñidoras, mostraron un elevado riesgo entre las mujeres de nuestra cohorte. Un estudio previo, realizado entre los trabajadores de una industria textil en Carolina del Norte, mostró una elevada mortalidad por cáncer de tiroides (82). También se encontró un pequeño aumento en la incidencia de este tumor entre varones trabajadores de la industria textil en Suecia (105). Los sastres están expuestos a tricloroetileno, el cual a su vez se asoció a un exceso de este tumor en un estudio sueco (91). Existen también estudios que relacionan el exceso de cáncer en esta profesión con la exposición a chrysotile asbestos (269-271) y a aceites minerales (270;271).

El exceso de riesgo encontrado en el sector del calzado (y más concretamente entre las cortadoras/armadoras/acabadoras y cosedoras de calzado) también ha sido detectado entre mujeres suecas dedicadas a la fabricación de zapatos (90). Diversos estudios epidemiológicos han descrito que las ocupaciones relacionadas con la producción y reparación del calzado están asociadas con un alto riesgo de cáncer, debido principalmente a la exposición al polvo del cuero. Estas partículas contienen numerosos químicos adquiridos durante el proceso de curtido y acabado del cuero (sales de cromo, tintes vegetales y aceites minerales) (272).

En el análisis de las industrias, aunque con un bajo número de casos, la fabricación de casas de madera prefabricadas, los trabajos de instalación eléctrica y la venta mayorista de animales vivos/fertilizantes/semillas y granos han mostrado un exceso significativo de riesgo en mujeres. En cuanto a la fabricación de casas de madera prefabricadas, dicha industria en Suecia está muy desarrollada. Comenzó a finales de los años 20. Durante los años 30, 40 y principios de los 50 se utilizaba principalmente astillas de madera como material de aislamiento para suelos, paredes y techos. A mediados de los 50 se empezó a utilizar fibras sintéticas que contienen aceites y colas para eliminar el polvo (273). Por lo que conocemos, no existen estudios que relacionen la exposición a estas fibras minerales sintéticas con el cáncer de tiroides, pero sí se observó una elevada mortalidad por cáncer de pulmón entre los trabajadores expuestos a dichas fibras (274). Además, como se deriva de los resultados del estudio, éstos trabajadores también se encuentran expuestos a disolventes.

En cuanto a los trabajos de instalación eléctrica, cabe mencionar que en 1970, Suecia era el país con mayor número de televisiones y teléfonos per cápita respecto al resto de países nórdicos (105). Un estudio previo de casos y controles mostró un exceso de riesgo en trabajadores del tendido eléctico (87), expuestos a agentes impregnantes y a campos electromagnéticos. Entre las mujeres de nuestro estudio no hemos encontrado ninguna ocupación de riesgo relacionada con este sector. En hombres, los ensambladores e instaladores de líneas eléctricas presentaron un ligero exceso de riesgo, que no llegó a ser significativo, lo cual nos lleva a concluir que nuestro estudio no apoya la existencia de un exceso de riesgo general para los trabajadores de la industria eléctrica.

Finalmente, en relación con venta mayorista de animales vivos/fertilizantes/semillas y granos, también existen estudios previos que han mostrado mayor riesgo de cáncer de tiroides entre agricultores (61) y en granjeros (86). Estos trabajadores están expuestos a ácidos fenoxiacéticos y clorofenoles, herbicidas utilizados en las granjas para los cuales existen evidencias de un aumento de riesgo de este tumor (219). Dichos hallazgos podrían también estar asociados a la mayor ingesta por parte de estos granjeros de vegetales bociógenos (ej. crucíferas), los cuales pueden actuar como promotores del cáncer de tiroides al hacer que la glándula pituitaria incremente la segregación de TSH (9). De hecho, con respecto al resto de países nórdicos, Suecia era, en 1970, el principal consumidor de vegetales y frutas (105).

Entre las ocupaciones relacionadas previamente en la literatura con el cáncer de tiroides pero que no aparecen asociadas en nuestro estudio se encuentran los dentistas. La dosis radioactiva recibida como consecuencia de las radiografías dentales ha sido propuesta como una causa del exceso de riesgo detectado repetidamente en estos profesionales (88;90;92;95;102). En Suecia, el número medio de tales radiografías ha sido de 1,8 por persona/año versus 1,65 en Estados Unidos,

lo que, unido a que los exámenes anuales empiezan entre los 6-7 años (92), hace suponer una relativamente alta exposición acumulada de dosis radioactiva sobre el tiroides. En nuestro estudio, sin embargo, el riesgo relativo en dentistas no alcanzó significación estadística, siendo de 2,04 en mujeres (con 4 casos observados), mientras que en hombres no se presentó ningún caso.

Otra ocupación asociada con este tumor reportada en la bibliografía es la industria del petróleo (83;85;96). Los residuos de la explotación petroquímica son mezclas complejas de bario, cromo, asbesto y muchas otras sustancias. Además, fugas continuas de gasolinas acumuladas en el subsuelo provocan la salida de compuestos orgánicos volátiles tóxicos y carcinógenos tales como el

benceno, tolueno y xileno (275). Concretamente el hexaclorobenzeno se asoció a su vez a un

exceso de cáncer de tiroides en un estudio español (223). En nuestro estudio, la industria de producción de petróleo y gas natural no presentó ningún caso, mientras que la de refinerías de petróleo presentó solamente dos casos en hombres con un riesgo relativo no significativo de 3,29.

Como conclusión, de todas las ocupaciones estudiadas sólo un pequeño número de ellas aparecen asociadas al cáncer de tiroides. Además, las asociaciones detectadas en hombres son diferentes de las halladas en mujeres. Todo ello hace pensar que el papel de la ocupación en la etiología de este tipo de tumor probablemente es pequeño.