En algunos casos, el plan puede brindarle un suministro temporal de un medicamento cuando este no se encuentre en la Lista de Medicamentos o cuando esté limitado de alguna manera. Esto le permite tener el tiempo necesario para hablar con su proveedor sobre el cambio de medicamento o para pedirle al plan la cobertura del medicamento.
Para obtener un suministro temporal de un medicamento, debe cumplir con estas dos reglas: 1. El medicamento que ha estado tomando:
•
Ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.•
Nunca estuvo en la Lista de Medicamentos del plan.•
Ahora está limitado de alguna manera.2. Usted debe estar en una de estas situaciones:
•
Usted ya estaba en el plan el año pasado.o
Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días del año calendario.o
Este suministro temporal será un suministro de hasta 30 días.o
Si en su receta médica se establecen menos días, le permitiremos surtir varias recetas médicas hasta alcanzar un suministro máximo para 30 días delmedicamento. Usted debe surtir sus recetas médicas en una farmacia de la red.
o
Las farmacias de atención a largo plazo pueden proporcionar el medicamentoque requiere receta médica en cantidades menores cada vez, para evitar el desperdicio.
•
Usted es nuevo en el plan.o
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días a partir de su afiliación al plan.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
o
Este suministro temporal será un suministro de hasta 30 días.o
Si en su receta médica se establecen menos días, le permitiremos surtir varias recetas médicas hasta alcanzar un suministro máximo para 30 días delmedicamento. Usted debe surtir sus recetas médicas en una farmacia de la red.
o
Las farmacias de atención a largo plazo pueden proporcionar el medicamentoque requiere receta médica en cantidades menores cada vez, para evitar el desperdicio.
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Ha permanecido en el plan por más de 90 días, reside en un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.o
Cubriremos un suministro para 31 días o menos si en su receta médica se establecen menos días. Esto es aparte del suministro temporal mencionado previamente.•
Durante el año del plan, es posible que cambie su entorno de tratamiento (el lugar donde obtiene y toma el medicamento) debido al nivel de atención que usted requiere. Estas transiciones incluyen, entre otros, los siguientes:o
Afiliados que reciben el alta del hospital o del centro de enfermería especializada y pasan a recibir tratamiento en el hogar.o
Afiliados que son admitidos en un centro de enfermería especializada tras haber recibido tratamiento en el hogar.o
Afiliados que se trasladan de un centro de enfermería especializada a otro que trabaja con una farmacia diferente.o
Afiliados que terminan su estadía conforme a Medicare Parte A en un centro de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos defarmacia) y ahora necesitan usar su beneficio del plan de la Parte D.
o
Afiliados que dejan su condición de cuidado de enfermos terminales y vuelven a la cobertura estándar de Medicare Parte A y Parte B.o
Afiliados dados de alta de un hospital para pacientes psiquiátricos crónicos con esquemas farmacológicos altamente individualizados.o
Para estos cambios en los entornos de tratamiento, Superior STAR+PLUS MMP cubrirá tanto como un suministro temporal de 31 días del medicamento cubierto conforme a la Parte D cuando usted surta la receta médica en una farmacia. Si cambia de entorno de tratamiento varias veces en un mismo mes, es posible que la farmacia tenga que comunicarse con el plan para la continuidad de lacobertura. Si no solicita la continuidad de cobertura del plan, usted no califica
?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
para obtener un suministro temporal para un nivel de atención adicional, a menos que sea una emergencia de riesgo vital.
o
Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame al Departamento de Servicios al Afiliado.Si obtiene un suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando este se le acabe. A continuación, se detallan sus opciones:
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Puede cambiarlo por otro medicamento.Es posible que haya otro medicamento cubierto por el plan que le sirva. Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma enfermedad. La lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted.
O BIEN
•
Puede solicitar una excepción.Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción. Por ejemplo, pueden solicitar al plan que cubra un medicamento, aunque este no figure en la Lista de Medicamentos. O puede pedirle al plan que cubra un medicamento sin límites. Si el proveedor determina que usted tiene razones médicas importantes para solicitar una excepción, puede ayudarlo con la solicitud.
Si un medicamento que está tomando se retirará de la Lista de Medicamentos o se limitará de alguna manera el próximo año, le permitiremos solicitar una excepción antes del próximo año.
•
Le informaremos cualquier cambio en la cobertura de su medicamento de Medicare Parte D para el próximo año. Luego, usted puede solicitar que hagamos unaexcepción y que cubramos el medicamento como le gustaría que estuviera cubierto para el próximo año.
•
Responderemos a su solicitud de una excepción dentro de las 72 horas de recibirla (o de recibir la declaración de respaldo de la persona que receta).Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9, Sección 6.4, página 212.
Si necesita ayuda para solicitar una excepción, puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado o a su coordinador de servicios.
?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
E. Cambios en la cobertura de medicamentos
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1.º de enero, pero Superior STAR+PLUS MMP puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos hacer lo siguiente:
•
Decidir si exigir o no exigir aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es el permiso de Superior STAR+PLUS MMP antes de que usted pueda obtener un medicamento).•
Agregar o modificar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (denominado “límite de cantidad”).•
Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada sobre un medicamento. (La terapia escalonada se refiere a que usted debe probar un medicamento antes de que podamos cubrir otro).Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, consulte la Sección C que aparece anteriormente en este capítulo.
Si está tomando un medicamento que estaba cubierto al comienzo del año, generalmente no quitamos ni cambiamos la cobertura de ese medicamento durante el resto del año, a menos que ocurra lo siguiente:
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Surge un nuevo medicamento más económico que actúa con la misma eficacia que el medicamento que se encuentra actualmente en la Lista de Medicamentos.•
Nos enteramos de que el medicamento no es seguro.•
Un medicamento se retira del mercado.Para obtener información sobre lo que sucede cuando la Lista de Medicamentos cambia, siempre puede hacer lo siguiente:
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Verificar la Lista de Medicamentos actualizada de Superior STAR+PLUS MMP en línea en mmp.SuperiorHealthPlan.com.•
Llamar al Departamento de Servicios al Afiliado, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), para consultar la Lista de Medicamentos actual.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
Algunos cambios en la Lista de Medicamentos tendrán lugar de inmediato. Por ejemplo:
•
Aparece un medicamento genérico nuevo. Algunas veces, surge un nuevomedicamento más económico que actúa con la misma eficacia que un medicamento que se encuentra actualmente en la Lista de Medicamentos. Cuando eso sucede, es posible que retiremos el medicamento actual, pero su costo para el nuevo
medicamento seguirá siendo el mismo.
Cuando agregamos el nuevo medicamento genérico, también es posible que decidamos mantener el medicamento actual en la lista pero cambiar sus reglas o límites de cobertura.
o
Tal vez no le informemos antes de hacer el cambio, pero le enviaremos información sobre el cambio o los cambios específicos que realizamos.o
Usted o su proveedor pueden solicitar una excepción a estos cambios. Leenviaremos un aviso con los pasos que puede seguir para solicitar una
excepción. Consulte el Capítulo 9 de este manual para obtener más información sobre las excepciones.
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Se retira un medicamento del mercado. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (por sus siglas en inglés, FDA) establece que un medicamento que usted toma no es seguro o el fabricante lo retira del mercado, lo quitaremos de la Lista de Medicamentos. Si usted está tomando ese medicamento, le informaremos sobre el cambio. Su médico puede hablar con usted para encontrar otro medicamento de nuestra Lista de Medicamentos que trate su afección.Podemos realizar otros cambios que afecten los medicamentos que toma. Le avisaremos con anticipación acerca de estos otros cambios en la Lista de Medicamentos. Estos cambios se pueden producir en los siguientes casos:
•
La FDA proporciona nueva orientación o existen nuevas pautas clínicas sobre un medicamento.•
Agregamos un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado yo
reemplazamos un medicamento de marca que se encuentra actualmente en la Lista de Medicamentos oo
Cambiamos las reglas o los límites de cobertura para el medicamento de marca. Cuando se producen estos cambios, le avisaremos con al menos 30 días antes de realizar el cambio en la Lista de Medicamentos o cuando usted pida una repetición. Esto le dará tiempo para?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
hablar con su médico u otra persona que recete. Dicha persona puede ayudarlo a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que pueda tomar en su lugar o si es necesario solicitar una excepción. Luego tendrá las siguientes opciones: