Este es un programa para garantizar que no se coloque de manera inadecuada a los afiliados en casas de reposo. Requiere que los afiliados (1) reciban una evaluación de enfermedad mental, discapacidad intelectual o ambas; (2) reciban el entorno más adecuado a sus necesidades (en la comunidad, en un centro de enfermería o en centros de cuidados intensivos), y (3) obtengan los servicios que necesitan en estos lugares.
G. Beneficios no cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP, Medicare o
Medicaid de Texas
Esta sección le brinda información sobre qué tipos de beneficios son excluidos por el plan. Excluidos significa que el plan no paga estos beneficios. Ni Medicare ni Medicaid de Texas pagarán por ellos.
La siguiente lista describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan en ninguna circunstancia, y algunos que son excluidos por el plan solo en determinados casos. El plan no pagará los beneficios médicos excluidos que se detallan en esta sección (o en cualquier otra parte de este Manual del Afiliado), salvo bajo las condiciones específicas mencionadas. Si usted cree que deberíamos pagar un servicio sin cobertura, puede presentar una apelación. Si desea obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9, Sección 4, página 190.
Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de Beneficios, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por el plan:
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Servicios que no se consideran “razonables y necesarios”, según los estándares de Medicare y Medicaid de Texas, a menos que sean establecidos por el plan como servicios cubiertos.•
Medicamentos, tratamientos y artículos médicos y quirúrgicos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o conforme a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Consulte el Capítulo 3, páginas 52?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
a 53, para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. Los tratamientos y artículos experimentales son aquellos que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.
•
Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando se considere médicamente necesario y Medicare lo cubra.•
Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea médicamente necesario.•
Atención de enfermería privada.•
Artículos personales en su habitación de un hospital o de un centro de enfermería, como un teléfono o un televisor.•
Atención de enfermería de tiempo completo en su hogar.•
Servicios domésticos, incluida la asistencia básica en el hogar, tareas livianas de limpieza o la preparación de comidas.•
Honorarios cobrados en concepto de atención por familiares directos o que viven con usted.•
Procedimientos o servicios optativos o voluntarios para mejorar (pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, atlético y mental, procedimientos cosméticos y para combatir el envejecimiento, entre otros), excepto cuando son médicamente necesarios.•
Cirugía cosmética u otro procedimiento estético, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo con alguna malformación. Sin embargo, el plan pagará la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y el tratamiento del otro seno para asegurar la simetría.•
Atención dental regular, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas. Sin embargo, la atención dental necesaria para tratar enfermedades o lesiones puede estar cubierta como atención para pacientes internados o ambulatorios.•
Atención quiropráctica diferente de la manipulación manual de la columna vertebral conforme a las pautas de cobertura de Medicare.•
Cuidado de los pies de rutina, excepto la cobertura limitada proporcionada conforme a las pautas de Medicare.•
Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un aparato ortopédico para las piernas y estén incluidos en el costo del aparato ortopédico, o si los zapatos son para una persona con pie diabético.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
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Dispositivos de apoyo para los pies, excepto zapatos terapéuticos u ortopédicos para personas con pie diabético.•
Queratotomía radial, cirugía LASIK y otros aparatos para la vista deficiente.•
Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos que no requieren receta médica.•
Acupuntura.•
Servicios de naturoterapeutas (uso de tratamientos naturales o alternativos).•
Servicios proporcionados a los veteranos en centros que dependen delDepartamento de Asuntos de Veteranos de Guerra (por sus siglas en inglés, VA). Sin embargo, cuando un veterano obtiene servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido de VA supera el costo compartido conforme a nuestro plan, le reembolsaremos la diferencia al veterano. Aun así, los afiliados son responsables de sus montos de costo compartido.
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Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos que requieren
receta médica para pacientes ambulatorios a través del plan
Introducción
En este capítulo se explican las reglas que debe seguir para obtener medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios. Estos son los medicamentos que su proveedor le indica y que usted adquiere en una farmacia o a través de la compra por correo. Incluyen medicamentos cubiertos por Medicare Parte D y algunos medicamentos que requieren receta médica y de venta libre cubiertos por Medicaid de Texas. Los términos clave y sus definiciones aparecen en el último capítulo del Manual del Afiliado.
Superior STAR+PLUS MMP también cubre los siguientes medicamentos, aunque estos no se detallan en este capítulo:
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Medicamentos cubiertos por Medicare Parte A. Estos incluyen algunos medicamentos que le administran mientras está internado en un hospital o centro de enfermería.•
Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B. Estos incluyen algunosmedicamentos de quimioterapia, ciertos medicamentos inyectables que le aplican durante una visita al consultorio de un médico u otro proveedor, algunos productos de suministro para el cuidado de la salud en el hogar (tiras reactivas, lancetas, espaciadores) y medicamentos que le administran en una clínica de diálisis. Para obtener más información sobre qué medicamentos de Medicare Parte B están cubiertos, consulte la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, Sección D, página 60.