Hay muchas formas de resolver
problemas. Lea esta sección para encontrar información sobre:
El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente
Audiencias estatales
Departamento de Atención Administrada de la Salud de California: Reclamaciones
Revisión médica independiente
Arbitraje obligatorio
Oficina del Defensor General de los Derechos del Paciente del Departamento de Servicios de Salud de California Fraude a Medi-Cal
El proceso de presentación de
quejas formales de
Kaiser Permanente
Deseamos que esté satisfecho con la atención médica que recibe de
Kaiser Permanente. Queremos resolver con
rapidez cualquier problema que pueda tener. Si tiene una inquietud, consulte al personal de Servicio a los Miembros en una instalación del plan o llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros. Puede llamar a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros,
las 24 horas del día, siete días a la semana (cerrado los días festivos) tal como sigue:
inglés ... 1-800-464-4000
español ... 1-800-788-0616
dialectos chinos ... 1-800-757-7585
Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711
Para obtener ayuda en otros idiomas, por favor llame a la línea telefónica gratuita de nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 y pida un
intérprete.
Proceso estándar
Si por alguna razón no está satisfecho puede presentar una queja formal. Por ejemplo, puede presentar una queja formal si:
Cree que una decisión sobre la
cobertura está equivocada y quiere que cubramos los servicios.
Recibió por escrito una denegación para obtener una segunda opinión o no respondimos a su solicitud para una segunda opinión rápidamente, como corresponde a su afección.
No está satisfecho con los servicios que recibió.
Solicitó servicios y recibió una carta de denegación.
Presentó una reclamación por los
servicios descritos en la sección
de urgencia" y no está de acuerdo con la decisión y desea apelar.
No se cubrieron sus necesidades lingüísticas.
Cree que los proveedores, el personal o Health Plan lo discriminaron.
Puede presentar su queja formal en dos momentos diferentes:
Si recibe una Notificación de acción y no está de acuerdo con la acción, debe presentar una queja formal en los 90 días siguientes. Una Notificación de acción es una carta formal que le comunica que se ha denegado, postergado o
modificado un servicio médico.
Para obtener una revisión médica
independiente (independent medical review, IMR) y para todas las demás quejas formales, debe presentar la
inconformidad en los 180 días siguientes a la denegación o del evento o la acción que provocó su insatisfacción con el
servicio o la atención que recibió.
Puede presentar una queja formal por medios orales o escritos como se describe a continuación:
Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión sobre una reclamación por
servicios descritos en la sección "Servicios
de emergencia y atención de urgencia", puede presentar una apelación. Si desea apelar nuestra decisión puede presentar su queja formal de alguna de las
siguientes formas:
Por escrito al Departamento de Reclamaciones a la siguiente dirección:
Kaiser Permanente Special Services Unit P.O. Box 23280
Oakland, CA 94623
Llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 o 1-800-390-3510 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711).
A través de nuestro sitio web kp.org.
Para todos los demás asuntos, puede presentar su queja formal de alguna de las siguientes formas:
Escribiendo al Departamento de Servicio a los Miembros en una
instalación del plan. Consulte en Su Guía o visite nuestro sitio web en
kp.org/facilities para encontrar una oficina de Servicio a los Miembros en su área.
Llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 o 1-800-390-3510 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711). Si es
necesario, el personal de Servicio a los Miembros puede ayudarle a redactar la queja formal.
A través de nuestro sitio web kp.org.
Después de que ha presentado una queja
formal, le enviaremos una carta en los cinco
días siguientes de haberla recibido para hacerle saber que la recibimos. La carta le dará más información acerca del proceso de presentación de quejas formales. Si su
queja formal se relaciona con nuestra
decisión de finalizar los servicios, es posible que todavía pueda recibir los servicios
necesarios desde el punto de vista médico
que haya ordenado su médico del plan. Después de que hayamos recibido su queja
formal, le avisaremos por escrito lo que
hayamos decidido en los 30 días siguientes. Si no aprobamos su solicitud, le
informaremos por qué. Además, le comunicaremos otras alternativas para resolver el problema.
Nota: si nos llama para presentar una queja
formal y resolvemos el problema el
siguiente día hábil, lo llamaremos para comunicarle nuestra decisión. Si lo llamamos, es posible que no le enviemos una carta.
Proceso más rápido (acelerado) Usted o su médico puede pedir que revisemos su solicitud más rápido. Lo haremos si su solicitud se relaciona con un problema que debe resolverse pronto y es una amenaza grave para su salud, tal como dolor intenso o posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función importante del cuerpo. Le informaremos a
más tardar en 72 horas (de forma oral o por escrito) si proporcionaremos los servicios. Usted o su médico puede pedir una revisión más rápida en una de las siguientes maneras:
Llame a la línea telefónica gratuita de nuestra Unidad de Revisiones Aceleradas al 1-888-987-7247 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711). Están disponibles de lunes a sábado de 8:30 a. m. a 5 p. m. Después del horario normal, puede dejarnos un mensaje y le devolveremos la llamada el siguiente día hábil.
Envíe su solicitud por escrito a: Kaiser Permanente
Expedited Review Unit P.O. Box 23170
Oakland, CA 94623-0170 Attention: Expedited Review
Envíe su solicitud por fax a la Unidad de Revisiones Aceleradas a la línea telefónica gratuita 1-888-987-2252.
Acuda a la oficina de Servicio a los Miembros en una instalación del plan. Asegúrese de comunicarnos que desea que decidamos su queja formal más rápido. Si no aprobamos su solicitud de una decisión más rápida, se lo comunicaremos por escrito. Responderemos su solicitud en los 30 días siguientes a través del proceso estándar de quejas formales (como se describió anteriormente).
Si no aprobamos su queja formal, se lo comunicaremos por escrito. La carta le informará por qué no aprobamos su queja
formal y le comunicará otras maneras de
resolver el problema.
En caso de que un problema represente un riesgo grave e inminente para su salud (tal como dolor intenso, posible pérdida de la vida o de una extremidad o función corporal importante), puede comunicarse con el
Departamento de Atención Administrada de la Salud de California en cualquier momento sin
necesidad de presentar previamente una
queja formal ante nosotros. Consulte
"Reclamaciones ante el Departamento de Atención Administrada de la Salud de California" a continuación.