Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017
KP Cal, LLC, es una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Región del Norte de California
FORMULARIO DE REVELACIÓN Y EVIDENCIA DE COBERTURA
PLAN GEOGRAPHIC MANAGED CARE
Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen,
antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio.
La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben
llamar al 711).
Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que
le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, MediCal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), MediCal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas.
Puede presentar una queja de las siguientes maneras:
• completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía)
• enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía)
• llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616
(los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711)
• completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org
Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja. Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612.
También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights), en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697(línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en ww w.hhs.gov/ocr/office/file/index .html.
Resumen de cambios y aclaraciones 2017
Cada año le informamos sobre los cambios en su cobertura de Medi-Cal.
Los cambios más importantes se enumeran en este Resumen.
Lea la Guía para miembros en su totalidad para obtener más información sobre estos cambios.
Tenga en cuenta que algunas secciones de la Guía para miembros están en un orden distinto en comparación con el año pasado.
Aclaraciones
Centros de Partos Alternativos
Los centros de partos alternativos (Alternative birthing centers, ABC) son una alternativa a los cuidados de maternidad hospitalarios para mujeres con un embarazo de bajo riesgo. Hemos añadido una definición de "Centro de Partos alternativos" a la sección "Palabras que debe conocer". También hemos añadido una sección llamada "Centros de Partos Alternativos" en "Si está embarazada" en la sección "Cómo obtener atención" que informa a los miembros cómo solicitar servicios de centros de partos alternativos.
Remisiones para proveedores del plan
En "Cómo obtener una remisión" hemos aclarado que un médico del plan debe remitirlo antes de que pueda recibir atención de un quiropráctico.
Segundas opiniones
Hemos aclarado que un miembro puede obtener una segunda opinión en la descripción "Segundas opiniones" de la sección "Cómo obtener atención".
Consentimiento de menores
La "Atención para adolescentes" en "Cómo obtener atención" y las descripciones "Servicios de planificación familiar" y "Servicios sensibles" en la sección "Beneficios" se han revisado para aclarar los servicios que puede obtener sin la aprobación de un progenitor o un tutor legal.
Servicios de acupuntura
AB 833 restableció los servicios de acupuntura como un beneficio cubierto para adultos en virtud del programa de Medi-Cal. El Plan ha revisado "Atención a pacientes externos" en la sección "Beneficios" para aclarar la cobertura.
Medicamentos y productos administrados
Hemos revisado la descripción de medicamentos y productos administrados en "Atención a pacientes externos" en la sección "Beneficios" de la Evidencia de Cobertura, para mayor claridad.
Anestesia dental
Hemos revisado la descripción de "Anestesia dental" en "Servicios dentales para radioterapia y anestesia dental" para aclarar la cobertura de los servicios de anestesia general y sedación intravenosa (i.v.). Los servicios de anestesia general y sedación i.v. relacionados con la atención dental debe autorizarlos y proporcionarlos un médico en un hospital, centro quirúrgico ambulatorio o consultorio dental.
Servicios de salud mental
En "Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento" y "Servicios de salud mental para los miembros de los condados de Amador, El Dorado y Placer" en la sección "Beneficios" hemos aclarado que utilizaremos la edición publicada más recientemente del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM).
En los "Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento" también hemos añadido una descripción del tratamiento residencial para mayor claridad.
Prótesis y aparatos ortopédicos
En "Prótesis y aparatos ortopédicos" de la sección "Beneficios" hemos aclarado que los
dispositivos de reemplazo no están cubiertos, excepto si el dispositivo principal se debe llevar 24 horas al día o si debe limpiarse regularmente y no se puede secar por la noche.
Servicios de rehabilitación y habilitación
La cobertura de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla se describen ahora en un nuevo encabezado llamado "Servicios de rehabilitación y habilitación" de la sección "Beneficios". Anteriormente, la cobertura de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla se describía en otros encabezados de la sección "Beneficios".
Servicios de transporte
En la sección “Beneficios”, “Transporte médico” se ha revisado y ahora dice “Servicios de transporte”. En la descripción de los “Servicios de transporte”, hemos añadido una descripción del transporte no médico.
No discriminación
Hemos actualizado las disposiciones de "No discriminación" en la sección "Otros datos acerca de este plan" para incluir la "fuente de pago" así como "ciudadanía, lengua materna y estado migratorio".
Quejas formales
En "El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente" de la sección "Cómo resolver problemas", hemos agregado la recepción de una denegación por escrito para obtener una segunda opinión y discriminación como ejemplos a la lista de ocasiones en las que usted puede decidir presentar una queja formal. También aclaramos que un Miembro puede
presentar una queja formal si él o ella recibieron una denegación por escrito para obtener una segunda opinión, o no respondimos rápidamente a su solicitud para una segunda opinión, como corresponde a la afección del Miembro:
Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles
Para cumplir con las regulaciones federales de no discriminación, hemos añadido una sección titulada "Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles" en la sección "Cómo resolver problemas" para informar a los miembros de que pueden presentar quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles federal.
Índice
Acerca de esta Guía para miembros ... 1
Plan Geographic Managed Care ... 1
Kaiser Permanente ... 1
Cómo obtener ayuda ... 3
Cómo obtener ayuda de Kaiser Permanente ... 3
Sus derechos y responsabilidades... 4
Palabras que debe conocer ... 7
Quién puede inscribirse ... 20
Quién puede inscribirse en este plan ... 20
Cómo inscribirse ... 20
Cómo inscribir a un nuevo bebé ... 20
Cómo saber cuándo comienza su cobertura ... 20
Solicitudes de exención médica ... 20
Cómo obtener atención ... 22
Su PCP (Primary Care Provider, proveedor de atención médica primaria) ... 22
Cuidados de rutina ... 23
Atención de urgencia ... 23
Citas ... 23
¿No está seguro del tipo de atención que necesita? ... 24
Cómo obtener una remisión ... 24
Segundas opiniones ... 27
Consultas con videos interactivos ... 27
Finalización de servicios para nuevos miembros ... 28
Contratos con proveedores del plan ... 28
Examen de salud para los nuevos miembros ... 31
Atención para adolescentes ... 31
Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico ... 31
Si está embarazada ... 32
Educación para la salud ... 33
Cómo usar la farmacia ... 33
Sus tarjetas de identificación ... 35
Instalaciones del plan ... 36
Servicios de emergencia y atención de urgencia ... 38
Servicios de emergencia ... 38
Atención de urgencia ... 39
Atención del paciente hospitalizado ... 44
Tratamiento de la salud del comportamiento para el trastorno de espectro autista ... 45
Servicios de farmacodependencia ... 49
Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS) para los miembros del condado de Sacramento ... 50
Servicios dentales para radioterapia y anestesia dental ... 51
Atención para diálisis ... 51
Equipo médico duradero ... 52
Servicios de planificación familiar ... 54
Educación para la salud ... 55
Servicios para la audición ... 56
Atención de salud domiciliaria ... 56
Cuidados paliativos ... 58
Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento ... 59
Servicios de salud mental para los miembros de los condados de Amador, El Dorado y Placer ... 62
Suministros para ostomía y urología ... 63
Imágenes diagnósticas, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos ... 64
Servicios de farmacia para pacientes externos ... 65
Prótesis y aparatos ortopédicos ... 69
Cirugía reconstructiva ... 70
Servicios de rehabilitación y habilitación ... 71
Servicios sensibles ... 72
Servicios relacionados con un estudio clínico... 73
Atención en centros de enfermería especializada/intermedia/subaguda ... 75
Servicios para trasplantes ... 76
Servicios de transporte ... 77
Servicios para la visión ... 80
Otros programas para personas con Medi-Cal ... 83
Early Start ... 83
Centros de salud con calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) ... 83
Centros de salud para indígenas estadounidenses (Indian Health Centers) ... 83
Medi-Cal Fee-for-Service (Medi-Cal pago por servicio/regular) ... 83
Centros regionales ... 84
Programa WIC (mujeres, bebés y niños) ... 84
Exclusiones, limitaciones y reducciones ... 85
Exclusiones ... 85
Limitaciones ... 92
Quién puede presentar una queja formal ... 97
Audiencias estatales ... 98
Departamento de Atención Administrada de la Salud de California: Reclamaciones ... 99
Revisión médica independiente ... 99
Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles ... 102
Arbitraje obligatorio ... 102
Oficina del Defensor General de los Derechos del Paciente del Departamento de Servicios de Salud de California ... 106
Fraude a Medi-Cal ... 107
Cómo puede cancelarse su cobertura ... 108
Cancelación de la afiliación de Kaiser Permanente ... 108
Revisión del estado ... 109
Mantener la membresía ... 110
Transitional Medi-Ca (TMC, Medi-Cal de transición) ... 110
Planes individuales a través de Covered California ... 110
Otros datos acerca de este plan ... 111
Información útil ... 115
Opciones de Atención Médica ... 115
Kaiser Permanente ... 115
Herramientas y recursos en línea ... 115
Acerca de esta Guía
para miembros
Plan Geographic Managed Care
Gracias por elegir KP Cal como su plan de
salud. Esta Guía para miembros le informa
acerca de la mayoría de la cobertura de atención médica que puede recibir a través de Kaiser Permanente. Tiene validez desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de
diciembre de 2017.
En esta Guía para miembros algunas palabras en cursiva tienen un significado especial. Encontrará una lista de estas palabras en la sección “Palabras que debe conocer”. En esta
Guía para miembros, "Health Plan", "nosotros"
o "nuestro" se refiere a KP Cal, y "usted" significa un miembro.
Esta Guía para miembros es solo un resumen de su cobertura de atención médica.
Su cobertura de atención médica está determinada por nuestro contrato con el Departamento de Servicios de Salud
de California.
LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER QUIÉNES O QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDEN
PROPORCIONARLE ATENCIÓN MÉDICA Y CUÁL ES SU COBERTURA DE ATENCIÓN MÉDICA.
Además, si tiene necesidades especiales de atención médica, lea cuidadosamente las secciones que le correspondan.
Kaiser Permanente
Kaiser Permanente le proporciona servicios a
través de Health Plan, los hospitales del plan y Medical Group. Todos ellos trabajan juntos para ofrecerle una atención de calidad. Cuando elige Kaiser Permanente está decidiendo recibir su atención a través de nuestro programa de atención médica. Puede obtener todos los servicios cubiertos que necesite. Estos servicios incluyen
cuidados de rutina con el médico del plan, atención del paciente hospitalizado, análisis
de laboratorio, medicamentos, servicios de
emergencia, atención de urgencia y otros servicios que se mencionan en la sección
"Beneficios". Además ofrecemos
programas de educación para la salud para ayudarle a proteger y mejorar su salud. Debe obtener la mayoría de los servicios de
proveedores del plan en el área de servicio de
Kaiser Permanente. Los únicos servicios que puede obtener de proveedores fuera del
plan son:
atención en un Centro de salud con
calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC);
atención en un centro de salud para comunidades de indígenas americanos (Indian Health Center);
servicios de ambulancia en casos de
emergencia con cobertura;
servicios de emergencia y atención de postestabilización con cobertura;
servicios de planificación familiar
con cobertura;
atención de urgencia fuera del área
con cobertura;
Remisiones para proveedores fuera del plan;
algunos servicios sensibles con cobertura.
Cómo obtener ayuda
Cómo obtener ayuda de
Kaiser Permanente
Deseamos que esté satisfecho con la atención médica que recibe de
Kaiser Permanente. Si tiene alguna pregunta
o inquietud sobre su atención, consulte a su PCP (Primary Care Provider, proveedor de
atención médica primaria) o a otros
proveedores del plan que lo estén atendiendo.
Desean ayudarle a resolver sus dudas. Nuestro personal de Servicio a los Miembros puede responder preguntas acerca de sus beneficios. Pueden informarle dónde puede recibir servicios y qué servicios tienen
cobertura en cada instalación del plan. También puede informarle cómo elegir una hora para ver a su médico.
Si necesita una copia de su Guía a los
Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía),
puede obtener una copia visitando nuestro sitio web kp.org o llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616.
También pueden ayudarle con los problemas que se mencionan en la sección "Cómo resolver problemas".
Oficinas de Servicio a los Miembros Muchas instalaciones del plan tienen una oficina con personal que puede ayudarle
a obtener servicios. Estas oficinas pueden tener diferentes nombres, por ejemplo: Servicios a los Miembros, Asistencia para Pacientes o Servicio al cliente.
Consulte en Su Guía o visite nuestro sitio web en kp.org/facilities para encontrar una oficina de Servicio a los Miembros en su área.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros
Puede llamar a nuestra línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros las 24 horas del día, siete días a la semana (cerrado los días festivos, cerrado después de las 5 p. m. el día después de Día de Acción de Gracias, la víspera de Navidad y la víspera de Año Nuevo) a los siguientes números:
inglés ... 1-800-464-4000
español ... 1-800-788-0616
dialectos chinos ... 1-800-757-7585
Los usuarios de la línea TTY
deben llamar al ... 711 Si necesita ayuda en otros idiomas, puede solicitar un intérprete. Llame a la línea telefónica gratuita de nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616.
Para hablar con un profesional de atención médica titulado o para necesidades de
atención de urgencia después del horario
normal, por favor llame al número de
teléfono de consejos mencionado en Su Guía.
Sitio web
Puede contactar en línea con el Servicio a los Miembros en kp.org.
Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente
Su Guía le informa cómo obtener servicios,
cómo ver a un médico y qué servicios tienen cobertura en cada instalación del plan de su zona. Actualizamos Su Guía periódicamente. Si desea obtener una copia, llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros o visite en línea kp.org.
Servicios de interpretación
Si no habla inglés bien, podemos ayudarle. Al acudir para una cita o llamar para hacer una, díganos si necesita un intérprete. Si nadie de nuestro personal capacitado puede hablar su idioma, podemos ofrecerle servicios de interpretación en persona o por teléfono. Todas las instalaciones del plan ofrecen servicios de interpretación, incluido lenguaje de signos. Puede recibir esta ayuda en cualquier momento, las 24 horas del día, siete días a la semana. No tiene ningún costo para usted. No es necesario que recurra a un miembro de la familia o amigo para que actúe como intérprete.
Acceso telefónico (TTY)
Los miembros con problemas de audición o del habla que tengan un dispositivo
telefónico de texto (TTY, también conocido como TDD) pueden usar el Servicio de Relé de California si no hay un número TTY para que utilicen. Para utilizar el Servicio de Relé de California, llame al 711.
Sus derechos y responsabilidades
Sus derechos Tiene derecho a:
Participar en las decisiones sobre su atención.
Conocer todas sus opciones de atención. Puede rechazar cualquier tratamiento si no está de acuerdo con él o si es contrario a sus creencias.
Indicarnos el tipo de atención que desea recibir si está muy enfermo en el futuro.
Ver su información médica protegida. No permitiremos que nadie vea su
información médica protegida sin su
consentimiento, excepto como lo exija la ley.
Revisar y recibir copias de su historia clínica. No divulgaremos su
información médica sin su
consentimiento expresado por escrito, excepto en los casos en los que la ley permita.
Conocer los nombres de las personas que lo atienden y la clase de
capacitación que tienen.
Disponer de un intérprete que hable su idioma sin ningún costo para usted.
Recibir atención con dignidad y respeto por sus antecedentes culturales, preferencias personales y sus valores.
Tener acceso imparcial a la atención.
Saber que la atención que reciba será privada y confidencial.
Recibir atención en un lugar que sea seguro, limpio y accesible.
Elegir un PCP (Primary Care Provider,
proveedor de atención médica primaria) y
cambiarlo en cualquier momento y por cualquier motivo.
Obtener una segunda opinión de un
médico del plan en cualquier momento. Saber cómo obtener ayuda y resolver
problemas. Su atención no se verá afectada si presenta una queja formal o si solicita una audiencia estatal. Como miembro de Medi-Cal, usted también tiene derecho a:
Cancelar su afiliación en cualquier momento.
Recibir algunos servicios cubiertos de proveedores fuera del plan sin una
remisión o autorización según se
describe en esta Guía para miembros.
Pedir y recibir documentos traducidos que le proporcionen información importante sobre cómo obtener y usar
servicios, entre otros:
esta Guía para miembros; su Guía a los Servicios de
Kaiser Permanente;
cartas formulario (tales como cartas de denegación y cartas de
seguimiento del Departamento de Emergencias);
notas para recordarle las citas, inyecciones, exámenes iniciales de salud y seguimiento de la atención prenatal;
encuestas para miembros; boletines para miembros.
Sus responsabilidades Es responsable de:
Leer esta Guía para miembros para saber qué cobertura tiene y cómo obtener servicios.
Usar sus tarjetas de identificación correctamente. Traer su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente, una identificación con fotografía y su tarjeta de identificación de
Medi-Cal con usted cuando acuda
para recibir atención.
Informar a su PCP (Primary Care
Provider, proveedor de atención médica primaria) acerca de su salud y sus
antecedentes de salud.
Seguir el plan de atención que hayan acordado usted y su PCP (Primary Care
Provider, proveedor de atención médica primaria).
Reconocer el efecto que su estilo de vida tiene en su salud.
Ser considerado con los médicos del
plan, otros miembros del personal de
atención médica y con los miembros.
Pagar los servicios que no tengan cobertura de Medi-Cal.
Usar las maneras que se describen en esta Guía para miembros para resolver problemas.
Informarnos si lo ingresan en un
hospital fuera del plan.
Consulte Su Guía para obtener más información acerca de sus derechos y responsabilidades.
Palabras que debe conocer
En esta Guía para miembros algunas palabras en cursiva tienen un significado especial. Cuando se utiliza una palabra con un significado especial solo en una sección de esta Guía para miembros, le informaremos del significado en esa sección. Las palabras de esta sección "Palabras que debe conocer" tienen un significado especial cuando se encuentran en cursiva y se utilizan en cualquier sección de esta Guía para
miembros. Esta sección le informa del
significado de estas palabras. Esta sección no describe la cobertura.
Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos: la agencia federal que
aprueba los medicamentos y los dispositivos para su uso en la atención médica.
Agudo: trastorno de salud que es repentino
y tiene una duración limitada.
Anticoncepción de emergencia:
medicamento que puede evitar que quede embarazada si falla su anticonceptivo regular o si ha tenido relaciones sexuales sin protección.
Aparatos ortopédicos: artículos necesarios
desde el punto de vista médico que sostienen o
corrigen un parte del cuerpo. La cobertura para los aparatos ortopédicos se describe en "Aparatos protésicos y ortopédicos" en la sección "Beneficios".
Aparatos protésicos: artículos necesarios
desde el punto de vista médico que
reemplazan parte o la totalidad de un órgano o una extremidad. La cobertura para aparatos protésicos se describe en "Aparatos protésicos y ortopédicos" en la sección "Beneficios".
Arbitraje obligatorio: manera de resolver
problemas a través de un tercero neutral. En los problemas que se resuelven a través de un arbitraje obligatorio, un tercero
escucha a ambas partes del problema y toma una decisión que ambas partes deben aceptar. Ambas partes renuncian al
derecho de apelar a un juicio por jurado o por tribunal.
Área de servicio de Kaiser Permanente:
los siguientes códigos postales de cada condado están dentro del área de servicio de Kaiser Permanente:
Alameda: todos los códigos postales del condado de Alameda están dentro del área de servicio de Kaiser Permanente: 94501–02, 94514, 94536–46, 94550–52, 94555, 94557, 94560, 94566, 94568, 94577–80, 94586–88, 94601–15, 94617–21, 94622–24, 94649, 94659–62, 94666,
94701–10, 94712, 94720, 95377, 95391
Amador: los siguientes códigos
postales del condado de Amador están dentro del área de servicio de
Contra Costa: todos los códigos postales del condado de Contra Costa están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 94505–07, 94509, 94511, 94513–14, 94516–31, 94547–49, 94551, 94553, 94556, 94561, 94563–65, 94569–70, 94572, 94575, 94582–83, 94595–98, 94706–08, 94801–08, 94820, 94850
El Dorado: los siguientes códigos postales del condado de El Dorado están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente:95613–14, 95619,
95623, 95633–35, 95651, 95664, 95667, 95672, 95682, 95762
Fresno: los siguientes códigos postales del condado de Fresno están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
93242, 93602, 93606–07, 93609, 93611–13, 93616, 93618–19, 93624–27, 93630–31, 93646, 93648–52, 93654, 93656–57, 93660, 93662, 93667–68, 93675, 93701–12, 93714– 18, 93720–30, 93737, 93740–41, 93744–45, 93747, 93750, 93755, 93760–61, 93764–65, 93771–79, 93786, 93790–94, 93844, 93888
Kings: los siguientes códigos postales del condado de Kings están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
93230, 93232, 93242, 93631, 93656
Madera: los siguientes códigos postales del condado de Madera están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
93601–02, 93604, 93614, 93623, 93626, 93636–39, 93643–45, 93653, 93669, 93720
Marin: todos los códigos postales del condado de Marin están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
94901, 94903–04, 94912–15, 94920, 94924–25, 94929–30, 94933, 94937–42, 94945–50, 94956–57, 94960, 94963–66, 94970–71, 94973–74, 94976–79
Mariposa: los siguientes códigos postales del condado de Mariposa están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 93601, 93623, 93653 Napa: los siguientes códigos postales
del condado de Napa están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
94503, 94508, 94515, 94558–59, 94562, 94567 , 94573–74, 94576, 94581, 94599, 95476
Placer: los siguientes códigos postales del condado de Placer están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
95602–04, 95626, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95668, 95677–78, 95681, 95703, 95722, 95736, 95746–47, 95765
Sacramento: todos los códigos postales del condado de Sacramento están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 94203–09, 94211, 94229–30, 94232, 94234–37, 94239–40, 94244, 94247–50, 94252, 94254, 94256–59, 94261–63, 94267–69, 94271, 94273–74, 94277–80, 94282–91, 94293–98, 94571, 95608–11, 95615, 95621, 95624, 95626, 95628, 95630, 95632, 95638–41, 95652, 95655, 95660, 95662, 95670–71, 95673,
95678, 95680, 95683, 95690, 95693, 95741–42, 95757–59, 95763, 95811–38, 95840–43, 95851–53, 95860, 95864–67, 95894, 95899
San Francisco: todos los códigos postales del condado de San Francisco están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 94102–05, 94107–12,
94114–27, 94129–34, 94137, 94139–47, 94151, 94158–61, 94163–64, 94172, 94177, 94188
San Joaquin: todos los códigos postales del condado de San Joaquin están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 94514, 95201–13, 95215, 95219–20, 95227, 95230–31, 95234, 95236–37, 95240–42, 95253, 95258, 95267, 95269, 95296–97, 95304, 95320, 95330, 95336–37, 95361, 95366, 95376–78, 95385, 95391, 95632, 95686, 95690
San Mateo: todos los códigos postales del condado de San Mateo están dentro del área de servicio de Kaiser Permanente: 94002, 94005, 94010–11, 94014–21, 94025–28, 94030, 94037–38, 94044, 94060–66, 94070, 94074, 94080, 94083, 94128, 94303, 94401–04, 94497
Santa Clara: los siguientes códigos postales del condado de Santa Clara están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente:94022–24, 94035, 94039–43, 94085–89, 94301–06, 94309, 94550, 95002, 95008–09, 95011, 95013–15, 95020–21, 95026, 95030–33, 95035–38, 95042, 95044, 95046, 95050–56, 95070–71, 95076, 95101, 95103, 95106, 95108–13, 95115–36, 95138–41, 95148, 95150-61, 95164, 95170, 95172–73, 95190–94
Solano: todos los códigos postales del condado de Solano están dentro del área
de servicio de Kaiser Permanente: 94510,
94512, 94533–35, 94571, 94585, 94589–92, 95616, 95620, 95625, 95687–88, 95690, 95694, 95696
Sonoma: los siguientes códigos postales del condado de Sonoma están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente:94515, 94922–23, 94926-28, 94931, 94951–55, 94972, 94975, 94999, 95401–07, 95409, 95416, 95419, 95421, 95425, 95430–31, 95433, 95436, 95439, 95441–42, 95444, 95446, 95448, 95450, 95452, 95462, 95465, 95471–73, 95476, 95486–87, 95492
Sutter: los siguientes códigos postales del condado de Sutter están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
95626, 95645, 95659, 95668, 95674, 95676, 95692, 95836–37
Tulare: los siguientes códigos postales del condado de Tulare están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
93238, 93261, 93618, 93631, 93646, 93654, 93666, 93673
Yolo: los siguientes códigos postales del condado de Yolo están dentro del área de
servicio de Kaiser Permanente: 95605,
95607, 95612, 95616–18, 95645, 95691, 95694–95, 95697–98, 95776, 95798–99
Yuba: los siguientes códigos postales del condado de Yuba están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
95692, 95903, 95961 Tenga en cuenta que:
El condado de Stanislaus no está dentro del área de servicio de Kaiser Permanente para los miembros de Medi-Cal. La única atención que puede obtener de
proveedores del plan en el condado de
Stanislaus es servicios de emergencia o
atención de urgencia fuera del área. Los códigos postales están sujetos a
cambios realizados por el Servicio Postal de EE. UU.
Área de servicio del plan GMC: condados
de Amador, El Dorado, Placer y
Sacramento. Debe vivir en esta área para inscribirse y seguir inscrito en el plan GMC. Los códigos postales del plan GMC son:
Condado de Amador: 95640, 95669 Condado de El Dorado: 95613–14, 95619, 95623, 95633–35, 95651, 95664, 95667, 95672, 95682, 95762 Condado de Placer: 95602–04, 95626, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95668, 95677–78, 95681, 95703, 95722, 95736, 95746–47, 95765 Condado de Sacramento: 94203–09, 94211, 94229–30, 94232, 94234–37, 94239–40, 94244, 94247–50, 94252, 94254, 94256–59, 94261–63, 94267–69, 94271, 94273–74, 94277–80, 94282–91, 94293–98, 94571, 95608–11, 95615, 95621, 95624, 95626, 95628, 95630, 95632, 95638–41, 95652, 95655, 95660, 95662, 95670–71, 95673, 95678, 95680, 95683, 95690, 95693, 95741–42, 95757–59, 95763, 95811–38, 95840–43, 95851–53, 95860, 95864–67, 95894, 95899
Asignación: crédito que puede usar para
pagar por un artículo. Si el precio de lo que elige es mayor que la asignación, usted pagará la diferencia que supere la asignación.
Atención a pacientes externos: servicios
necesarios desde el punto de vista médico que
recibe en un consultorio médico del plan o en un hospital del plan cuando no lo han hospitalizado. La cobertura de los servicios
de atención a pacientes externos se describe
en "Atención a pacientes externos" en la sección "Beneficios".
Atención de postestabilización: servicios
necesarios desde el punto de vista médico que
se prestan en un hospital (incluido el Departamento de Emergencias) en relación con su problema médico de emergencia que el paciente recibe después de que el médico que lo atiende determina que su afección se ha estabilizado.
Atención de urgencia fuera del área:
servicios necesarios desde el punto de vista médico que recibe para evitar que su salud
(o la de su bebé en gestación) se deteriore gravemente debido a una enfermedad, lesión o complicación de una afección existente (incluida el embarazo) inesperada si:
Usted está temporalmente fuera del
área de servicio de Kaiser Permanente. Una persona sensata habría creído que
su salud (o la del bebé en gestación) se deterioraría gravemente si se hubiese retrasado la atención hasta volver al
área de servicio de Kaiser Permanente.
Atención de urgencia: servicios necesarios
desde el punto de vista médico requeridos de
inmediato pero que no son un problema
médico de emergencia. La cobertura de la atención de urgencia de proveedores fuera del plan se describe en la sección "Servicios de
emergencia y atención de urgencia".
Atención del paciente hospitalizado:
servicios que recibe cuando lo ingresan en
un hospital del plan. La cobertura de los
servicios de atención del paciente hospitalizado
se describe en "Atención del paciente hospitalizado" en la sección "Beneficios".
Atención médica administrada de
Medi-Cal: programa de Medi-Cal en el que
el estado paga una cantidad fija a los planes de atención médica por los servicios que el plan proporciona a los miembros.
Audiencias estatales: manera de resolver
un problema si cree que está equivocada una decisión de negar, cambiar o demorar
servicios. En este proceso usted presenta su
caso ante el estado.
Autorizar: dar aprobación por escrito para
los servicios.
Centro de atención de enfermería
especializada del plan: un centro de atención
de enfermería especializada aprobado por Health Plan.
Centro de atención de enfermería especializada: centro de atención que
proporciona atención de enfermería
especializada las 24 horas del día. El centro de atención debe proporcionar atención de enfermería especializada para pacientes hospitalizados, servicios de rehabilitación u otros servicios relacionados con la salud, tener una licencia del Departamento de
Servicios de Salud de California y cumplir
las normas de Medi-Cal y Medicare. La expresión "centro de atención de enfermería
especializada" no incluye los hogares para
ancianos, los convalecientes ni centros de atención para personas de edad avanzada, si la actividad principal de estos lugares es ofrecer atención de custodia, incluida la capacitación para actividades de la vida diaria. La cobertura de los servicios de
centros de atención de enfermería especializada
se describe en "Atención en centros de atención de enfermería especializada/ de atención intermedia o subaguda" en la sección "Beneficios".
Centro de salud con calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC):
clínica que recibe fondos federales para proporcionar atención médica en un lugar que no tiene muchos proveedores de atención médica.
Centro de salud para indígenas estadounidenses (Indian Health
Center):clínica que recibe fondos federales
para ofrecer atención a indígenas estadounidenses.
Centro de servicios para adultos basados en la comunidad (Community-Based Adult Services, CBAS) del plan: centro de
servicios para adultos basados en la comunidad
que contrata Health Plan.
Centro regional: centro que proporciona
servicios a las personas con discapacidades
de desarrollo.
Centros de Partos Alternativos
(Alternative Birthing Centers, ABC): Los
Centros de Partos Alternativos (ABC) son clínicas especializadas que son un
proveedor del Programa Integral de Servicios Perinatales (Comprehensive
Perinatal Services Program, CPSP) aprobado
por Medi-Cal. ABC proporciona atención para madres durante el embarazo
(atención prenatal), servicios de trabajo de parto y parto y atención justo después del embarazo (atención posparto).
Cirugía reconstructiva: cirugía necesaria
desde el punto de vista médico para corregir
o reparar partes del cuerpo que no están normales. La cobertura de cirugía
reconstructiva se describe en "Cirugía
reconstructiva" en la sección "Beneficios".
Consultorio médico del plan: cualquier
consultorio médico que aparece en la Guía de Kaiser Permanente (Su Guía) o en nuestro sitio web kp.org/facilities para el
área de servicio de Kaiser Permanente, excepto
que las instalaciones del plan estén sujetas a cambios en cualquier momento. Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta acerca de las ubicaciones actuales de los
consultorios médicos del plan.
Copago: cantidad que debe pagar cuando
recibe servicios cubiertos. Los servicios cubiertos incluidos en esta Guía para
miembros se ofrecen sin cargo.
Crónico: trastorno de salud de largo plazo
y que continúa.
Cuidados de rutina: servicios necesarios
desde el punto de vista médico que no sean
urgentes.
Defensor(a) general de los derechos del paciente (Ombudsman): alguien que
trabaja para el Departamento de Servicios de
Salud de California y ayuda a responder
Departamento de Atención Administrada de la Salud de California: oficina del
estado que supervisa los planes de atención médica administrada.
Departamento de Servicios de Salud de California (DHCS): oficina del estado que
supervisa el programa Medi-Cal.
Educación para la salud: programas que
pueden ayudarle a saber cómo proteger y mejorar su salud. La cobertura para la
educación para la salud se describe en
"Educación para la salud" en la sección "Beneficios".
Enfermera partera certificada: enfermera
titulada certificada como enfermera partera por la Junta de Enfermeros
Registrados de California (California Board of Registered Nursing) que atiende casos de partos normales y proporciona atención a las madres antes, durante y después del embarazo y al recién nacido
inmediatamente después del parto. Una enfermera partera trabaja bajo la dirección de un médico del plan.
Enfermero(a) practicante: un(a)
enfermero(a) titulado(a) con capacitación adicional para prestar algunos servicios que proporcionan los médicos. Un(a)
enfermero(a) practicante trabaja bajo las
indicaciones de un médico del plan.
Equipo médico duradero: ciertos equipos
necesarios desde el punto de vista médico que: Pueden soportar el uso repetido.
Se utilizan con un propósito médico.
En general, no son útiles para una persona que no esté enferma o lesionada.
La cobertura para el equipo médico duradero se describe en "Equipo médico duradero" en la sección "Beneficios".
Estabilizar: proporcionar tratamiento
médico para el problema médico de emergencia que sea necesario para asegurar, dentro de las probabilidades médicas razonables, que no se producirá deterioro material de la afección a causa del traslado (ni durante dicho traslado) de la persona desde el centro de atención. Con respecto a una embarazada que tenga contracciones, cuando no hay tiempo suficiente para su traslado seguro a otro hospital antes del parto (o el traslado podría poner en peligro su salud o la seguridad de la madre o del bebé en gestación), "estabilizar" significa atender el parto (incluida la placenta).
Estudio clínico: estudio para determinar
si un nuevo tratamiento es eficaz. La cobertura de los servicios relacionados con un estudio clínico se describe bajo "Servicios relacionados con un estudio clínico" en la sección "Beneficios".
Exclusión: un servicio para el que no
ofrecemos cobertura.
Experimental o en fase de investigación:
un servicio que nosotros, con la opinión de Medical Group, pensamos que:
las normas médicas aceptadas
generalmente no consideran seguro y eficaz para tratar una afección (aunque la ley lo haya autorizado para su uso en exámenes u otros estudios con pacientes humanos); o
el gobierno no lo ha aprobado para tratar una afección.
Farmacia del plan: farmacia que es
propiedad de Kaiser Permanente y es operada por nosotros, o cualquier otra farmacia que designemos. Por favor consulte Su Guía o el directorio de centros de atención en nuestro sitio web kp.org para obtener una lista de farmacias del plan en su área. Para conocer las ubicaciones actuales de las farmacias del plan, llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Fisioterapia: servicios necesarios desde el
punto de vista médico que usan ejercicios y
atención directa para ayudar a una persona que está enferma o lesionada a mantener o mejorar su desempeño. La cobertura para la fisioterapia se describe en "Atención del paciente hospitalizado", "Cuidados paliativos", "Servicios de rehabilitación y
habilitación" y "Atención en centros de atención de enfermería especializada/ de atención intermedia o subaguda" en la sección "Beneficios".
Guía para miembros: folleto que le informa
sus beneficios, los servicios sin cobertura y cómo obtener atención médica. Además le indica cómo resolver problemas. Esta Guía
para miembros es su Formulario de Revelación y Evidencia de Cobertura.
Health Plan: KP Cal, una corporación de
California. En esta Guía para miembros a veces se hace referencia a Health Plan como "nosotros" o "nuestro/a".
Hospital del plan: cualquier hospital que
aparece en la Guía de Kaiser Permanente (Su Guía) o en nuestro sitio web
kp.org/facilities para el área de servicio de
Kaiser Permanente, excepto que las
instalaciones del plan estén sujetas a cambios
en cualquier momento. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta acerca de las direcciones actuales de los hospitales
del plan.
Hospital fuera del plan: cualquier hospital
que no sea un hospital del plan.
Hospital psiquiátrico: un hospital con el
que tenemos contrato que proporciona
servicios especializados de salud mental
Información médica protegida: datos sobre
su salud que incluyen su nombre,
dirección u otra información que revele su identidad.
Instalación del plan: cualquier instalación
que aparece en la Guía de
Kaiser Permanente (Su Guía) o en nuestro sitio web kp.org/facilities para el área de
servicio de Kaiser Permanente, excepto que
las instalaciones del plan estén sujetas a cambios en cualquier momento. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta acerca de las direcciones actuales de las
instalaciones del plan.
Intérprete: persona que traduce un mensaje
oral de un idioma a otro.
Kaiser Permanente: KP Cal, Kaiser
Foundation Hospitals (una corporación sin fines de lucro de California) y Medical Group.
KP Cal: KP Cal, LLC, una corporación de
California. En esta Guía para miembros, "nosotros" o "nuestro/a" se refiere a KP Cal.
Limitación: límite a un servicio para el que
ofrecemos cobertura.
Lista de medicamentos recetados disponibles: lista de medicamentos o
artículos aprobados para los miembros que cumplen ciertos requisitos.
Medical Group: The Permanente Medical
Group, Inc., una organización profesional con fines de lucro.
Medi-Cal regular (pago por servicio):un
programa de Medi-Cal en el que el estado paga a los proveedores una tarifa basada en los servicios que prestan.
Medi-Cal: programa de atención médica
que se paga con fondos del estado y fondos federales.
Medicare: programa de atención médica
que se paga con fondos federales.
Médico del plan: médico que trabaja para
Medical Group. También, un médico con
contrato para proporcionar servicios a los
miembros. Esto no incluye a los médicos
con contrato solamente para servicios
de remisiones.
Médico fuera del plan: médico que no es
un médico del plan.
Miembro: persona inscrita con nosotros
a través del plan GMC. En esta Guía para
miembros, "usted" significa un miembro.
Necesario desde el punto de vista médico:
servicios razonables y necesarios para
proteger la vida, prevenir enfermedades o discapacidades importantes o para aliviar el dolor intenso a través del diagnóstico o el tratamiento de la afección, la
Para los miembros menores de 21 años,
necesario desde el punto de vista médico
también significa servicios para corregir o mejorar defectos, enfermedades físicas o mentales y afecciones que encuentre un proveedor de atención médica que actúa en su área de experiencia profesional.
Oficina de venta de productos ópticos del plan: una oficina de venta de productos
ópticos que es propiedad y está operada por Kaiser Permanente u otra oficina de venta de productos ópticos que
designemos. Consulte Su Guía para ver la lista de oficinas de venta de productos ópticos del plan correspondiente a su área, excepto que las oficinas de venta de productos ópticos
del plan estén sujetas a cambio. Por favor
llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta acerca de las ubicaciones actuales de las oficinas de venta de productos ópticos
del plan.
Opciones de Atención Médica: programa
estatal que inscribe y da de baja (cancela la afiliación) a miembros.
Optometrista del plan: proveedor del plan
que realiza exámenes de los ojos.
PCP (Primary Care Provider, proveedor de atención médica primaria): su médico o
enfermero(a) practicante del plan.
Plan GMC (Geographic Managed Care):
su plan de atención médica administrada de Medi-Cal.
Problema médico de emergencia: afección
médica que se manifiesta por síntomas agudos (incluido dolor intenso) que llevaría a una persona sensata a creer que la falta de atención médica inmediata tendría alguna de las siguientes consecuencias:
poner en grave riesgo la salud de la persona (o, en el caso de una
embarazada, la salud de la mujer o del bebé en gestación);
se podrían deteriorar gravemente las funciones corporales;
disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.
Un trastorno de salud mental es un problema médico de emergencia cuando cumple con los requisitos indicados en el párrafo anterior, o cuando la afección se manifiesta con síntomas agudos que provoca algo de lo siguiente:
La persona representa un peligro inmediato para sí misma o para otros.
La persona está inmediatamente discapacitada para proporcionar o utilizar alimento, alojamiento o vestimenta debido a un trastorno mental.
Profesional médico adecuadamente calificado: proveedor titulado que actúa
dentro de su campo de especialidad y que tiene los conocimientos clínicos, incluidas capacitación y experiencia, para tratar la enfermedad o la afección.
Programa de Prevención de Discapacidades y Salud Infantil: programa que cubre los
exámenes y las inyecciones (vacunaciones) para personas de hasta 21 años.
Proveedor del plan: un hospital del plan, un
médico del plan, Medical Group, una farmacia del plan o cualquier otro proveedor de
atención médica que designemos como
proveedor del plan. Esto no incluye a los
proveedores con contrato solamente para
servicios de remisiones.
Proveedor fuera del plan: cualquier
proveedor que no sea un proveedor del plan.
Queja formal: proceso formal usado para
solucionar problemas.
Reducción: cuando otras fuentes deben
pagar un servicio para el que ofrecemos cobertura.
Remisión: proceso que utiliza un médico del
plan para que el paciente reciba los servicios
de un especialista o de otro proveedor.
Revisión médica independiente (Independent medical review, IMR):
proceso de revisión que administra el
Departamento de Atención Administrada de la Salud de California.
Servicios de emergencia: todos los
siguientes, que se prestan respecto de un problema médico de emergencia:
Un examen médico de detección que esté dentro de la capacidad del Departamento de Emergencias de un hospital, incluidos los servicios auxiliares (tales como los servicios de imágenes diagnósticas y de laboratorio) generalmente disponibles en un
Departamento de Emergencias para evaluar el problema médico de emergencia.
Un examen y tratamiento necesarios
desde el punto de vista médico requeridos
para estabilizar al paciente (una vez que su afección se estabiliza, los servicios que reciba se consideran atención de
postestabilización y no servicios de emergencia), que estén dentro de las
capacidades del personal y de las instalaciones disponibles del hospital.
Servicios de farmacia: medicamentos,
suministros y suplementos necesarios desde
el punto de vista médico. La cobertura de los servicios de farmacia se describe en
"Servicios de farmacia para pacientes externos" en la sección "Beneficios".
Servicios de farmacodependencia: ciertos
servicios necesarios desde el punto de vista médico para tratar el abuso de sustancias o
de alcohol. La cobertura de los servicios de
farmacodependencia se describe en "Servicios
de farmacodependencia" en la sección "Beneficios".
Servicios de planificación familiar: ciertos
servicios necesarios desde el punto de vista médico para prevenir o demorar el
embarazo. La cobertura de los servicios
de planificación familiar se describe en
"Servicios de planificación familiar" en la sección "Beneficios".
Servicios de salud mental especializados:
ciertos servicios necesarios desde el punto de
vista médico para pacientes hospitalizados o externos que presta un especialista en salud
mental tal como un psicólogo o psiquiatra. La cobertura de los servicios especializados de salud mental se describe en "Servicios de salud mental" en la sección "Beneficios".
Servicios de salud mental Short-Doyle:
ciertos servicios necesarios desde el punto de
vista médico para enfermedades mentales crónicas graves que pueden requerir
hospitalización a largo plazo.
Servicios para los Niños de
California(CCS): programa que cubre
servicios para personas hasta la edad de 21
años con ciertos problemas de salud.
Servicios sensibles: servicios necesarios desde el
punto de vista médico para la planificación
familiar, las ITS (infecciones de transmisión sexual), el VIH, el SIDA, la agresión sexual y los abortos. La cobertura de los servicios
sensibles se describe en "Servicios de
planificación familiar" y "Servicios sensibles" en la sección "Beneficios".
Servicios: servicios o artículos de atención
de salud (la frase "atención de salud" incluye la atención de salud tanto física como mental) y tratamientos de salud mental cubiertos según la sección "Tratamiento para la salud del
comportamiento para el trastorno de espectro autista” en la sección "Beneficios".
Su Guía a los Servicios de
Kaiser Permanente: Su Guía describe los
tipos de servicios cubiertos disponibles en cada instalación del plan, ya que algunos centros de atención ofrecen solamente tipos específicos de servicios cubiertos. Además, explica cómo usar nuestros servicios y hacer citas e incluye un detallado directorio
telefónico para hacer citas y recibir consejos.
Su Guía está sujeta a cambio y se actualiza
periódicamente. Puede obtener una copia llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros o en línea en kp.org.
Suministros para ostomía: suministros
necesarios desde el punto de vista médico que
eliminan los desechos del cuerpo. La cobertura de los suministros para ostomía se describe en "Suministros para ostomía y urología" en la sección "Beneficios".
Suministros para urología: suministros
necesarios desde el punto de vista médico que
recogen la orina fuera del cuerpo. La cobertura de los suministros para urología se describe en "Suministros para ostomía y urología" en la sección "Beneficios".
Terapia del habla: servicios necesarios desde el
punto de vista médico para ayudar a una
persona a hablar o a tragar mejor. La
cobertura para la terapia del habla se describe en "Atención del paciente hospitalizado", "Cuidados paliativos", "Servicios de
rehabilitación y habilitación" y "Atención en centros de atención de enfermería
especializada/de atención intermedia o subaguda" en la sección "Beneficios".
Terapia ocupacional: servicios necesarios desde
el punto de vista médico para ayudar a una
persona lesionada o discapacitada a
continuar haciendo las actividades de la vida diaria o a que las haga mejor. La cobertura para la terapia ocupacional se describe en "Atención del paciente hospitalizado", "Cuidados paliativos", "Servicios de rehabilitación y habilitación" y "Atención en centros de atención de enfermería especializada/de atención intermedia o subaguda" en la sección "Beneficios".
Terapia respiratoria: servicios necesarios
desde el punto de vista médico que ayudan
con la respiración. La cobertura para la
terapia respiratoria se describe en "Atención
del paciente hospitalizado", "Cuidados paliativos" y "Atención en centros de atención de enfermería especializada/ de atención intermedia o subaguda" en la sección "Beneficios".
Transporte médico: transporte que es
necesario desde el punto de vista médico.
La cobertura para el transporte médico se describe en "Servicios de transporte" en la sección "Beneficios".
Transporte no médico (Non-medical transportation, NMT): transporte que no
es necesario desde el punto de vista médico. La cobertura para el transporte no médico se describe en "Servicios de transporte" en la sección "Beneficios".
Quién puede inscribirse
Quién puede inscribirse en
este plan
Para inscribirse con Kaiser Permanente a través del plan GMC:
debe vivir en el área de servicio del plan
GMC; y
debe vivir en nuestra área de servicio; y
debe reunir los requisitos de cobertura de este plan; y
debemos tener la inscripción abierta a nuevos miembros.
Para obtener más información, llame a la línea telefónica gratuita de Opciones de
Atención Médica al 1-800-430-4263.
Cómo inscribirse
Nosotros no inscribimos miembros de manera directa. Para inscribirse, elija
Kaiser Permanente como su plan de salud en
el formulario de inscripción de Medi-Cal. Para obtener más información, llame a la línea telefónica gratuita de Opciones de
Atención Médica al 1-800-430-4263.
Cómo inscribir a un nuevo bebé
Ofrecemos cobertura de un recién nacido para el mes de nacimiento más el mes siguiente. (Si tiene a su bebé el mes antes
de que se haga miembro, ofrecemos cobertura del bebé durante un mes). A partir de entonces, su bebé debe tener su propia cobertura.
Es importante que inscriba a su bebé en
Medi-Cal lo antes posible. Después de que
tenga a su bebé, llame de inmediato a su evaluador de elegibilidad del condado para inscribir a su bebé en Medi-Cal. Demorará un poco de tiempo para que comience la
cobertura de su bebé después de que hable con el evaluador de elegibilidad del
condado. Llame a Opciones de Atención
Médica a la línea telefónica gratuita
1-800-430-4263 para inscribir a su bebé.
Cómo saber cuándo comienza
su cobertura
Hacen falta 45 días para que empiece su cobertura de Medi-Cal después de que
Opciones de Atención Médica recibe su
formulario de inscripción. El estado le informará por escrito la fecha en que comience su cobertura. Su cobertura con
Kaiser Permanente comienza el primer día del
mes. Para obtener más información, llame a la línea telefónica gratuita de Opciones de
Atención Médica al 1-800-430-4263.
Solicitudes de exención médica
Si está recibiendo servicios de un proveedor
proveedor), tal vez pueda seguir
recibiendo los servicios de ese proveedor a través de Medi-Cal regular si envía una solicitud de exención médica al DHCS. Para reunir los requisitos, debe tener una afección médica compleja, tal como embarazo, trasplante de órganos, diálisis
crónica para riñón, VIH/SIDA (síndrome
de inmunodeficiencia adquirida), cáncer o cirugía mayor.
No puede cancelar la inscripción y recibir
servicios de su antiguo proveedor a través
de Medi-Cal regular si:
ha estado inscrito en Kaiser Permanente durante más de 90 días; o
su tratamiento comenzó después de que se inscribiera en Kaiser Permanente. Para seguir recibiendo servicios a través de
Medi-Cal regular, debe tener la aprobación
del DHCS. Su médico debe llenar un formulario de exención médica. Para obtener más información, llame a la línea telefónica gratuita de Opciones de Atención
Médica al 1-800-430-4263.
Nota: si el DHCS le deniega la solicitud, consulte "Finalización de servicios para nuevos miembros" en la sección "Cómo obtener atención" para obtener información sobre la finalización de los servicios cubiertos de proveedores fuera del plan.
Cómo obtener atención
Kaiser Permanente proporciona servicios a
los miembros a través de Health Plan, los
hospitales del plan y Medical Group. Todos
trabajan juntos para ofrecerle atención de calidad. A través de nuestro programa de atención médica puede recibir todos los
servicios cubiertos que necesita. Estos servicios incluyen cuidados de rutina con su
propio médico del plan, atención del paciente
hospitalizado, análisis de laboratorio, servicios de farmacia y otros servicios que se
mencionan en la sección "Beneficios". Debe obtener la mayoría de los servicios para los que ofrecemos cobertura de los proveedores
del plan en nuestra área de servicio.
Su PCP (Primary Care Provider,
proveedor de atención médica
primaria)
Un PCP es su médico o enfermero(a)
practicante del plan. Su PCP le proporciona
atención cuando está sano y también cuando está enfermo o lesionado. Su PCP también ayuda a coordinar servicios para problemas crónicos como el asma o la diabetes, remisiones y hospitalizaciones.
Para elegir un PCP o cambiar a un nuevo PCP
Debe elegir un PCP tan pronto como se inscriba en nuestro plan. Si no elige un
PCP en 30 días, elegiremos uno por usted.
Puede cambiar a un nuevo PCP en cualquier momento y por cualquier motivo. El proceso para elegir un PCP o cambiar a un nuevo PCP es el mismo. Puede elegir cualquier PCP disponible de medicina para adultos, medicina familiar y pediatría. Además, las mujeres pueden elegir cualquier PCP disponible de
Obstetricia/Ginecología (Ob/Gin); a veces, este departamento se llama Salud de la Mujer. El PCP que usted elija debe estar aceptando pacientes nuevos.
Debe elegir un PCP en una instalación del
plan del área de servicio del plan GMC
(consulte en Su Guía las ubicaciones y direcciones de nuestras instalaciones del
plan). Para elegir un PCP, o para
informarse cuáles son los PCP que están aceptando nuevos pacientes:
Llame a los números de teléfono de selección de médico personal que aparecen en Su Guía.
Visite kp.org/facilities
Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Podemos ayudarle a encontrar un PCP que conozca su idioma o su cultura. Puede encontrar una lista de PCP en línea en kp.org/facilities.
Si necesita un intérprete, llame a la línea telefónica gratuita de nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616.
Puede cambiar a un nuevo PCP si:
Usted y su PCP no pueden llevarse bien.
El PCP que usted elija no acepta pacientes nuevos.
Su PCP deja Medical Group o reduce su horario de atención.
Su PCP deja de trabajar en la
instalación del plan en la que usted
recibe servicios.
Nota: para las demás razones por las que puede cambiar su PCP, consulte la sección "Cómo puede finalizar su cobertura".
Cuidados de rutina
Cuidados de rutina son servicios necesarios desde el punto de vista médico que no son
urgentes e incluyen servicios preventivos que lo protegen de enfermedades,
promueven la salud o detectan
enfermedades de manera temprana antes de que presenten síntomas.
Algunos ejemplos son:
su examen de salud de miembro nuevo;
atención para el niño sano;
atención para el adulto sano;
servicios de seguimiento (tales como
consultas para supervisar una afección crónica)
otros cuidados que no sean atención
de urgencia.
Si necesita ver a su médico para recibir
cuidados de rutina, llame al número de
teléfono para citas mencionado en Su Guía. O puede visitar en línea kp.org para hacer una cita.
Nota: las mujeres no necesitan una remisión para ver a su obstetra/ginecólogo. También puede consultar Su Guía o llamar a nuestro Centro de Llamadas de Servicio a los Miembros para ver si algún centro de atención ofrece una clínica de Salud de la Mujer.
Atención de urgencia
Cuando esté enfermo o lesionado, es posible que tenga necesidad de recibir atención de
urgencia. Es decir, usted necesita atención
médica de inmediato pero no tiene un
problema médico de emergencia. Para recibir atención de urgencia, llame al número de
teléfono para citas o consejos mencionado en
Su Guía o en el directorio del centro de
atención en nuestro sitio web kp.org.
Citas
Trate de hacer las citas de cuidados de rutina con la mayor anticipación posible. Llame al número de teléfono para citas mencionado en Su Guía o el directorio de centros de atención en nuestro sitio web kp.org. O puede visitar en línea kp.org para hacer una cita.
Si no puede acudir a una cita, llame siempre para cancelarla.
