Si los servicios son rechazados, usted y su médico recibirán una carta en la que se les informará el motivo del rechazo. La carta también le brindará información sobre cómo presentar una apelación y cómo solicitar una revisión a cargo de una organización de revisión independiente (IRO).
¿Cuáles son los plazos para un trámite de apelación?
Puede apelar una decisión de rechazo de servicios en cualquier momento luego de que se le haya informado sobre dicha decisión. El plazo para la resolución de la apelación dependerá de los servicios rechazados. Si se encuentra
trámite de apelación acelerada se explica en la página siguiente.
Para una apelación estándar, el Defensor de Miembros le enviará una carta en el plazo de los cinco (5) días a partir de la recepción de la solicitud de apelación para informarle que la recibimos. Enviaremos toda la información disponible a un médico que no participó en la toma de la decisión inicial. Recibirá una respuesta escrita sobre su apelación en el plazo de los treinta (30) días posteriores a la recepción de su apelación.
¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?
Si está en desacuerdo con la decisión que tomamos, puede solicitar una apelación. No tiene derecho a una apelación si los servicios solicitados no están cubiertos por el Programa CHIP o si se realiza un cambio en una ley estatal o federal que afecta a los miembros de CHIP.
¿La solicitud tiene que ser por escrito?
No es necesario que la solicitud se haga por escrito. Puede solicitar una apelación si nos llama al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación y pide hablar con el Defensor de Miembros. Tomaremos nota de lo que nos informe y se lo enviaremos para que usted lo revise.
¿Alguien de Aetna Better Health puede ayudarme a presentar una apelación?
Puede recibir ayuda para presentar una apelación si nos llama gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar) o si nos escribe a la siguiente dirección:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate
PO Box 569150 Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de Miembros escuchará su apelación y le informará las reglas, responderá a sus preguntas y se asegurará de que usted reciba un trato justo.
Trámite de apelación acelerada
Apelación acelerada
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo solicito una apelación acelerada?
Puede solicitar una apelación acelerada si nos llama gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar). Se puede enviar una apelación acelerada por escrito a la siguiente dirección:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate
PO Box 569150 Dallas, TX 75356-9150
¿La solicitud tiene que ser por escrito?
No es necesario que la solicitud se haga por escrito. Puede solicitar una apelación acelerada si nos llama al 1-800-245- 5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?
Los plazos para la resolución de su solicitud de apelación acelerada se establecerán de acuerdo con su padecimiento médico de emergencia, procedimiento o tratamiento, pero no demorará más de un (1) día hábil a partir de la fecha en que recibamos toda la información necesaria para revisar su apelación.
Si solicita una apelación acelerada que no está relacionada con una emergencia, una hospitalización o servicios que ya se están prestando, le informarán que la revisión de la apelación no puede acelerarse. Continuaremos procesando la apelación y le responderemos en el plazo de los treinta (30) días a partir del momento de la recepción de su apelación. Si está en desacuerdo con esta decisión, puede solicitar una revisión externa realizada por una organización de revisión independiente (IRO). A continuación se describe el procedimiento para solicitar una revisión a cargo de una IRO. También puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas llamando al número gratuito 1-800-252- 3439 o escribiendo a la siguiente dirección:
Texas Department of Insurance Consumer Protection
PO Box 149091 Austin, TX 78714-9091
Fax: (512) 475-1771
Sitio en Internet: http://www.tdi.state.tx.us
Correo electrónico: [email protected]
¿Quién me puede ayudar para presentar una apelación?
Puede solicitar una apelación si nos llama al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar) y pide hablar con el Defensor de Miembros, o si escribe a la siguiente dirección:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate
PO Box 569150 Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de Miembros escuchará su apelación y le informará las reglas, responderá a sus preguntas y se asegurará de que usted reciba un trato justo.
Organización de revisión independiente (IRO)
¿Qué es una organización de revisión independiente (IRO)?
Una organización de revisión independiente (IRO) es una organización que no está relacionada con nosotros ni con los médicos que participaron previamente en su tratamiento o en las decisiones que tomamos nosotros sobre los servicios que no se prestaron.
¿Cómo solicito una revisión de una organización de revisión independiente?
Puede solicitar una revisión realizada por una IRO completando el formulario “Request For A Review By An Independent Review Organization” (solicitud de revisión por parte de una organización de revisión independiente), que se le envía junto con la carta que contiene la decisión. A partir del día en que recibe nuestra carta con la decisión, usted tendrá 15 días para enviarnos el formulario. Una vez que hayamos recibido el formulario completo, le avisaremos al Departamento de Seguros de Texas (TDI) sobre su solicitud de revisión a cargo de una IRO. La revisión independiente no tiene costo. Si necesita ayuda para completar el formulario de la IRO, llame al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. La ayudaremos con gusto.
¿Cuáles son los plazos para este trámite?
El plazo estándar del trámite de revisión independiente de la IRO no debería tomar más de veinte (20) días calendario a partir de la fecha en que la IRO recibe toda su información.
Si tiene un padecimiento médico de emergencia, este trámite no debería tomar más de ocho (8) días calendario a partir de la fecha en que la IRO recibe toda su información.
Información sobre fraude
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude en CHIP?
Avísenos si cree que un médico, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe beneficios de CHIP está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:
• Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios.
• No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico. • Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP.
• Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona.
• Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o los recursos que tiene para recibir beneficios.
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
• Llame a la línea directa de OIG al 1-800-436-6184.
• Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y elija la opción “Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud” (Haga clic aquí para denunciar malgasto, abuso y fraude) para completar el formulario en línea; o bien
• Denúncielo directamente al plan de salud: Aetna Better Health
Attention: SIU Coordinator PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
1-855-771-8072 (número gratuito)
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.
Al denunciar a un proveedor (un médico, dentista, terapeuta, etc.) incluya: El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor
El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.) El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe
El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación Las fechas de los sucesos
Un resumen de lo ocurrido
Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya lo siguiente: El nombre de la persona
La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe La ciudad donde vive la persona
Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude
Subrogación
Subrogación
¿Qué es la subrogación?
Podemos solicitar el pago de los gastos médicos para tratar una lesión o enfermedad que fue causada por otra persona. Esta es una disposición del “derecho de subrogación”. De acuerdo con el derecho de subrogación, nos reservamos el derecho a recuperar el costo de los beneficios médicos pagados cuando otra parte sea (o pueda ser) responsable de su enfermedad o lesión. Podemos solicitarle la devolución del costo de sus gastos médicos si usted recibe gastos de la otra parte.