Aetna Better Health brinda los servicios de CHIP Perinatal como se describe abajo. No existe un máximo de por vida en beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de inscripción de 12 meses o de por vida se aplican a ciertos servicios, tal como se especifica en el siguiente cuadro. Los copagos no se aplican a los miembros de CHIP Perinatal.
Beneficio cubierto
Servicios como paciente interno en hospital general de agudos
Los servicios incluyen lo siguiente:
Servicios hospitalarios médicamente necesarios cubiertos.
• Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento.
Anestesia y su administración (componente técnico del centro).
Servicios quirúrgicos médicamente
necesarios. Estos se limitan a aquellos que se relacionan directamente con el parto y a aquellos relacionados con un aborto espontáneo o un embarazo inviable
(embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero).
Servicios de internación asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero). Los servicios de internación asociados con abortos espontáneos o embarazos inviables incluyen los siguientes, entre otros:
procedimientos de dilatación y legrado;
medicamentos adecuados administrados por el proveedor; ultrasonidos;
examen histológico de muestras de tejido.
Limitaciones
Para los miembros de CHIP Perinate cuyas familias tengan ingresos del 185 % (o menos) según el nivel federal de pobreza, los cargos de centros no representan un beneficio cubierto. Sin embargo, se cubren los cargos por servicios profesionales asociados al trabajo de parto y al parto.
Para los miembros de CHIP Perinate cuyas familias tengan ingresos entre el 185 % y el 200 % (inclusive) según el nivel federal de pobreza, los beneficios se limitan a los cargos por servicios profesionales y los cargos de centros asociados al trabajo de parto y al parto, hasta el nacimiento.
Copagos
Ninguno
Hospital integral ambulatorio, clínica (incluido un centro de salud) y centro de atención de salud ambulatorio
Los servicios incluyen los siguientes servicios suministrados en una clínica hospitalaria o sala de emergencias, una clínica o un centro de salud, en el departamento de emergencias de un hospital o en un ámbito de atención de salud para pacientes ambulatorios:
Radiografías, imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico). Servicios de laboratorio y patología
Se puede requerir autorización previa y prescripción médica.
Los servicios de laboratorio y las radiografías se limitan a los servicios
(componente técnico).
Exámenes de diagnóstico con máquinas. Medicamentos y productos biológicos
médicamente necesarios, medicamentos con receta e inyectables.
Servicios ambulatorios asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero). Los
servicios ambulatorios asociados con abortos espontáneos o embarazos inviables incluyen los siguientes, entre otros:
procedimientos de dilatación y legrado; medicamentos adecuados administrados por
el proveedor; ultrasonidos;
examen histológico de muestras de tejido.
que se relacionan directamente con la atención anterior al parto o durante el parto del miembro de CHIP Perinate, hasta el nacimiento.
El ultrasonido del útero durante el embarazo es un beneficio cubierto por el programa CHIP Perinatal cuando es indicado por un médico. Puede indicarse un ultrasonido si se sospecha que hay algún defecto genético, un embarazo de alto riesgo, retraso en el crecimiento del feto, aborto espontáneo o embarazo inviable, o para confirmar la edad gestacional.
La amniocentesis, la cordocentesis, la transfusión fetal intrauterina (Fetal Intrauterine Transfusion, FIUT) y la guía ultrasónica para cordocentesis o FIUT son beneficios cubiertos por el programa CHIP Perinatal si la persona tiene un diagnóstico adecuado.
Las pruebas de laboratorio del programa CHIP Perinatal se limitan a las siguientes: cardiotocografía en reposo, cardiotocografía con contracciones, exámenes de
hemoglobina o hematocrito repetidos una vez por trimestre y entre las semanas 32 y 36 de embarazo; hemograma completo, análisis de orina para controlar proteínas y glucosa en cada visita, examen para detectar anticuerpos contra el factor Rh y determinar el tipo sanguíneo; repetición de examen para detectar anticuerpos para mujeres Rh negativas en la semana 28, seguido por administración de
inmunoglobulina RhO (si es indicada); título de anticuerpos contra la
rubéola, serología para sífilis, análisis del antígeno de superficie de la hepatitis B, citología cervical, análisis de embarazo, examen para detectar gonorrea, urocultivo, examen de drepanocitos, examen para detectar tuberculosis, examen para detectar anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), examen para detectar clamidia, otras pruebas de laboratorio no
especificadas pero consideradas médicamente necesarias y pruebas de detección de marcadores múltiples para defectos del tubo neural (si la persona inicia la atención entre las semanas 16 y 20); examen para detectar diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 de embarazo; otras pruebas de laboratorio indicadas según el estado de salud de la persona.
Los servicios quirúrgicos asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero) son un beneficio cubierto.
Servicios profesionales de Puede requerir autorización para las Ninguno médicos y ayudantes médicos remisiones a especialistas, cuando se
trata de una remisión de un PCP a un Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: especialista dentro de la red.
Servicios médicos que sean médicamente
necesarios. Estos se limitan a la atención Se requiere autorización para todas prenatal y posparto, o el parto del niño por las remisiones a especialistas fuera nacer cubierto, hasta el nacimiento.
Visitas al consultorio del médico, servicios de de la red. internación y ambulatorios.
Laboratorio, radiografías, imágenes y servicios de patología, incluidos los componentes técnicos o la interpretación profesional.
Medicamentos, productos biológicos y materiales médicamente necesarios administrados en el consultorio del médico. Componente profesional (ambulatorio/en
El componente profesional del ultrasonido del útero embarazado cuando lo indica el médico porque sospecha que puede haber algún defecto genético, un embarazo de alto riesgo o retraso en el crecimiento del feto, o para confirmar la edad gestacional.
internación) de los servicios quirúrgicos, entre ellos:
- Cirujanos y asistentes de cirujano para procedimientos quirúrgicos directamente relacionados con el trabajo de parto y el parto de un niño por nacer cubierto, hasta el nacimiento.
El componente profesional de la amniocentesis, la cordocentesis, la transfusión fetal intrauterina (FIUT) y la guía ultrasónica para la
amniocentesis, la cordocentesis y la FIUT.
- Anestesia administrada por un médico (que no sea el cirujano) o una CRNA. - Procedimientos de diagnóstico invasivos
directamente relacionados con el trabajo de parto y el parto.
- Servicios quirúrgicos asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero). Servicios médicos en hospital (incluso
componentes técnicos y de interpretación realizados por el médico).
Componente profesional asociado con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo
ectópico o feto muerto en útero). Los servicios profesionales asociados con abortos espontáneos o un embarazo inviable incluyen, entre otros, lo siguiente:
procedimientos de dilatación y legado (D y L), medicamentos adecuados administrados por el proveedor, ultrasonidos y examen histológico de muestras de tejido.
Servicios de centros de maternidad Se cubren los servicios de parto prestados en un centro de maternidad con licencia. Limitado a servicios en el centro (por ejemplo: trabajo de parto y parto).
Se aplica solo a miembros de CHIP Perinate (niño por nacer) de familias con ingresos de entre el 186 % y el 200 % según el nivel federal de pobreza.
Ninguno
Servicios brindados por una enfermera obstetra certificada o un médico en un centro de maternidad con licencia
Se cubren los servicios prenatales, de parto y posparto prestados en un centro de maternidad con licencia. Los servicios prenatales están sujetos a las siguientes limitaciones: los servicios se limitan a una visita inicial y a visitas de atención prenatal (previa al parto) posteriores que incluyen las siguientes:
(1) una (1) visita cada cuatro (4) semanas durante las primeras 28 semanas de embarazo;
(2) una (1) visita cada dos (2) o tres (3) semanas desde la semana 28 hasta la 36 de embarazo; y
(3) una (1) visita por semana desde la semana 36 hasta el parto.
Se permiten visitas más frecuentes si es médicamente necesario. Los beneficios se limitan a los siguientes: Límite de 20 visitas prenatales y dos (2) visitas posparto (en el plazo de los 60 días como máximo) sin
documentación de una complicación del embarazo. Es posible que se requieran visitas más frecuentes para los embarazos de alto riesgo. Si el embarazo es de alto riesgo, las visitas no se limitan a 20 visitas por
embarazo. Se debe tener documentación que respalde la necesidad médica y estará sujeta a la
revisión retrospectiva.
Las visitas posteriores a la visita inicial deben incluir lo siguiente: antecedentes provisorios
(problemas, estado civil, estado del feto);
examen físico (peso, presión sanguínea, altura del fondo uterino, y posición, tamaño, frecuencia cardíaca y extremidades del feto); y pruebas de laboratorio (análisis
de orina para controlar proteínas y glucosa en cada visita;
exámenes de hemoglobina o hematocrito repetidos una vez por trimestre y entre las semanas 32 y 36 de embarazo; pruebas de detección de marcadores múltiples para anomalías en el feto ofrecidas entre las semanas 16 y 20 de embarazo; repetición de examen para detectar anticuerpos para mujeres Rh negativas en la semana 28, seguido por administración de inmunoglobulina RhO si es indicada; examen para detectar diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 de embarazo; y otras pruebas de laboratorio indicadas según el estado de salud de la persona).
Atención prenatal y servicios y suministros familiares antes del embarazo
Los servicios cubiertos se limitan a una visita inicial y a las visitas de atención prenatal (antes del parto) siguientes, que incluyen lo siguiente: Una visita cada cuatro semanas durante las primeras 28 semanas de embarazo; una visita cada dos o tres semanas entre las semanas 28 y 36 de embarazo; y una visita por semana desde la semana 36 hasta el parto. Se permiten visitas más frecuentes si es médicamente necesario.
No se requiere autorización previa. Límite de 20 visitas prenatales y dos visitas posparto (en el plazo de los 60 días como máximo) sin
documentación de una complicación del embarazo. Es posible que se requieran visitas más frecuentes para los embarazos de alto riesgo. Si el embarazo es de alto riesgo, las visitas no se limitan a 20 visitas por
embarazo. Se debe conservar documentación que respalde la necesidad médica en los registros del médico y estará sujeta a la revisión retrospectiva.
Las visitas posteriores a la visita inicial deben incluir lo siguiente: historia clínica interina (problemas, estado civil, estado del feto); examen físico (peso, presión sanguínea, altura uterina, posición y tamaño del feto, ritmo cardíaco del feto,
extremidades); pruebas de laboratorio (análisis urinario para detectar
proteínas y glucosa en cada visita; hemoglobina o hematocrito una vez por trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; pruebas de marcadores múltiples para detectar anomalías del feto a las 16-20 semanas de
embarazo; segunda prueba de detección de anticuerpos para mujeres con factor sanguíneo Rh negativo en la semana 28 seguida de una inyección de inmunoglobulina Rho si se indica; prueba para detectar diabetes gestacional a las 24-28 semanas de embarazo; y otras pruebas de laboratorio que se indiquen por un padecimiento médico de la persona).
Servicios de emergencia, incluidos servicios de emergencia en hospital, servicios médicos y de ambulancia
El plan de salud no puede requerir autorización como condición de pago para padecimientos de emergencia relacionados con el trabajo de parto y el parto.
Los servicios cubiertos se limitan a los servicios de emergencia que se relacionan directamente con el parto del niño por nacer cubierto, hasta el nacimiento.
Los servicios de emergencia que se basan en lo que una persona prudente no
especializada definiría como enfermedad de emergencia.
Exámenes médicos para determinar si existe una emergencia en relación directa con el parto del niño por nacer cubierto.
Servicios de estabilización relacionados con el trabajo de parto y el parto del niño por nacer cubierto.
Transporte de emergencia por tierra, aire o agua relacionado con el trabajo de parto normal y prematuro.
Servicios de emergencia asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero).
Los servicios posteriores al parto o las complicaciones que requieran servicios de emergencia para la madre del miembro de CHIP Perinate no son un beneficio cubierto.
Ninguno
Servicios de manejo de casos
Los servicios de manejo de casos son un beneficio cubierto para el niño por nacer.
Estos servicios cubiertos incluyen servicios de información a la comunidad, manejo de casos, coordinación de atención y
remisiones a servicios comunitarios.
Ninguno
Los servicios de coordinación de atención son un beneficio cubierto para el niño por nacer.
Beneficios de medicamentos
Los servicios incluyen los siguientes, entre otros: • Medicamentos y productos biológicos
para pacientes ambulatorios, ya sean despachados por una farmacia o administrados por el médico.
• Medicamentos y productos biológicos brindados en un ámbito de internación.
Los servicios deben ser médicamente necesarios para el niño por nacer.
Ninguno
Servicios de valor agregado Línea de enfermería
Los miembros de Aetna CHIP tienen acceso a la línea de enfermería de Aetna (Informed Health Line), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los servicios provistos son los siguientes:
- Respuestas a preguntas sobre atención de salud.
- Información general sobre salud. - Evaluación de síntomas actuales.
- Asesoramiento sobre atención domiciliaria, si corresponde.
- Instrucciones para llegar al centro de atención más adecuado.
Se proporcionan servicios de traducción de idiomas para los miembros que no hablen inglés. Exámenes físicos de aptitud deportiva. Programa para dejar de fumar que incluye
evaluación, orientación y terapia
farmacológica (productos de reemplazo de la nicotina).
Programa para dejar de fumar • El miembro debe tener 12 años
como mínimo para la evaluación y el asesoramiento; 18 años como mínimo para recibir productos de reemplazo de la nicotina, a menos que los recete un médico.
• $200 por período de 12 meses (además del beneficio CHIP estándar de $100 cada 12 meses).
Ninguno
Programa de control de peso que incluye asesoramiento familiar con un nutricionista o dietista.
Programa de control de peso
• Debe ser un miembro de entre 12 y 19 años de edad.
• Índice de masa corporal (BMI) mayor al percentil 85.º . • Se requiere precertificación. Lentes de contacto
• Debe ser un miembro de entre 12 y 18 años de edad.
Beneficio para lentes de contacto que incluye un examen de adaptación, con beneficios adicionales que se aplicarán a la compra de lentes de contacto para corregir la visión. Descuento del 20 % para lentes no desechables.
• Se les regalarán pañales por un valor de $50 a las miembros embarazadas de CHIP Perinate que completen 10 visitas prenatales y 1 posparto.
• Debe ser médicamente necesario. Programa Promise
• Las miembros deben estar embarazadas y completar todas las visitas requeridas para ganar el premio de incentivo.
• Se limita a 1 premio de incentivo por parto.