¿Cómo toma Vaya las decisiones
relacionadas con mi cuidado?
Las regulaciones federales de Medicaid requieren que realicemos una revisión de las solicitudes y que tomemos decisiones sobre si los servicios requeridos por su proveedor son médicamente necesarios. Este proceso nos ayuda a monitorear el tipo y cantidad de servicios y qué tan frecuentemente son usados. Nuestro departamento de administración de utilización está compuesto por médicos experimentados quienes revisan las solicitudes para servicios. Ellos toman las decisiones para asegurar que usted obtenga el cuidado correcto, la cantidad correcta y en el tiempo adecuado.
Vaya no ofrece incentivos que desanimen las solicitudes o la aprobación de solicitudes de servicio. No ofrecemos incentivos para que el personal de administración de utilización niegue, reduzca, termine, suspenda, límite o discontinúe los servicios médicamente necesarios a cualquier miembro. Tampoco ofrecemos planes de incentivos para los médicos.
Nuestra toma de decisiones está basada en su elegibilidad, sus necesidades, su historia de tratamiento y si es que el servicio requerido es médicamente necesario y si cumple con los requisitos de las reglas pertinentes. Estas reglas incluyen el plan de asistencia médica del estado de Carolina del Norte, el criterio de exención 1915 (b)/(c), las políticas de cobertura clínica, las definiciones de servicio, las restricciones de beneficios del plan y las pautas generales para la práctica clínica.
Para los beneficiarios de Medicaid menores de 21 años, también revisamos solicitudes en contra de los requisitos de Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento EPSDT por sus siglas en inglés). EPSDT se explica más tarde en esta sección.
Las políticas de cobertura clínica y las definiciones de servicio son expedidas por la división de asistencia médica de Carolina del Norte (DMA por sus siglas en inglés) y la división de salud mental de C.N, los servicios de discapacidades del desarrollo y uso de sustancias (DMH/DD/SAS por sus respectivas siglas en inglés). Estas no son creadas por Vaya y están sujetas a cambio con poca antelación. Cada definición de servicio enumera los criterios, límites y exclusiones para ese servicio y los cuales Vaya debe seguir cuando esté revisando las solicitudes de autorización.
Para obtener más información sobre el plan de asistencia médica del estado de Carolina del Norte o sobre las políticas de cobertura clínica del Medicaid de C.N, visite la página web del DMA en https://dma.ncdhhs.gov. Para preguntas sobre los límites o exclusiones de los servicios, llame nuestra línea de acceso al cuidado Médico al 1-800-849-6127.
¿Qué es una necesidad médica?
Las personas que reciben cuidado deben cumplir con los criterios de necesidad médica para la cantidad y duración del servicio solicitado. Los beneficiarios de Medicaid registrados en el plan de salud de Vaya están autorizados para obtener los servicios médicamente necesarios para abordar una condición en específico. Las
personas sin Medicaid que son elegibles y cumplen con los requisitos de necesidad médica, recibirán los servicios mientras los fondos para los servicios no ofrecidos por Medicaid estén disponibles.
Usamos criterios de necesidad médica para determinar el cuidado médico adecuado para los miembros del plan de salud de Vaya. El tratamiento necesario desde el punto de vista médico abarca procedimientos, productos y servicios que son/están:
• Necesarios y adecuados para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento paliativo, curativo o reconstituyente de una enfermedad mental o del abuso de sustancias
• Conforme con las políticas de cobertura médica de Medicaid y los estándares, los boletines, los estándares u otras directrices nacionales o basadas en la evidencia publicadas por CMS, el DHHS de Carolina del Norte o sus divisiones o verificados por expertos clínicos independientes en el momento en que se brindan procedimientos, productos y servicios
• Brindados en el ambiente más rentable, menos restrictivo y que coincide con los estándares de buen cuidado
• No proporcionado únicamente para conveniencia de usted, su familia, custodio o el proveedor
• No es para experimentar, investigar, o para propósitos cosméticos sin probar
• Suministrado por o bajo la supervisión de profesionales con licencia bajo la ley estatal en la especialidad de los que son los servicios que proporcionan y de acuerdo con el plan estatal de asistencia médica, políticas de cobertura clínica de Medicaid y otras leyes federales y estatales aplicables, normas, reglamentos del código administrativo de Carolina del Norte, y las directivas de medicina
• Suficiente en cantidad, duración y alcance para lograr razonablemente su propósito
• Razonablemente relacionados con el diagnóstico para el que se prescriben con respecto al tipo, la intensidad y la duración de los ajustes de servicio y tratamiento
Médicamente el tratamiento necesario está diseñado para:
• Que sea prestado junto con un servicio de plan centrado en la persona y basado en una evaluación integral y diseñado con usted, un niño, la familia del niño (o guardián legal) o equipo de la comunidad
• Cumplir con cualquier directiva anticipada que usted haya preparado
• Responder a las necesidades particulares de las minorías lingüísticas y culturales
• Evitar la necesidad de tratamiento involuntario o institucionalización
Usted no necesita “fracasar” con un bajo nivel de cuidado médico para ser elegible para uno más alto.
¿Qué es EPSDT (por sus siglas en inglés)?
La Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT por sus siglas en inglés) es parte de la ley federal de Medicaid que requiere que Medicaid pague por los exámenes regulares de detección temprana y por ciertos servicios para los niños y jóvenes menores a los 21 años, Aún si los servicios no están incluidos en el plan estatal de asistencia médica de C.N o en la exención 1915(b). En Carolina del Norte, el chequeo médico preventivo de este programa se conoce como “Health Check/Chequeo de salud”
Medicaid paga por los servicios bajo EPSDT solamente si estos son médicamente necesarios para corregir o mejorar un defecto, enfermedad mental o física o condiciones identificadas a través del chequeo médico preventivo. El término “ameliorate” significa “para mejorar o mantener la mejor salud posible del consumidor en la mejor condición posible para compensar un problema de salud y evitar que empeore o para prevenir el
desarrollo de problemas adicionales de salud.” La solicitud debe cumplir cierto criterio para que Vaya apruebe esto bajo el EPSDT:
• La solicitud debe estar en una categoría de servicios enumerados en la sección de la ley del seguro social. Esto quiere decir que la mayoría de los servicios de la exención de innovación no están cubiertos para el EPSDT.
• La solicitud debe ser determinada como una de carácter médico
• La solicitud debe ser reconocida como un método aceptado de práctica médica o de tratamiento.
• La solicitud no debe ser experimental o investigativa.
• La solicitud debe ser segura y efectiva.
Requisitos de aprobación previa aplican para los servicios EPSDT. Si usted es menor de 21 años o el padre de un niño menor de 21, los servicios pueden estar disponibles para usted o para su hijo aun si no están cubiertos bajo el plan de salud de Vaya. Los límites que aplican para los servicios de los adultos no aplican para los servicios bajo EPSDT.
Si usted o su hijo tiene Medicaid, por favor hable con sus proveedor o pediatra para revisar si los servicios necesitados pueden ser cubiertos bajo EPSDT. Si su proveedor no está familiarizado con EPSDT o si tiene preguntas, pídale a él o a ella que llame al departamento de administración de utilización de Vaya al 1-800- 893-6246, ext. 1902. Si usted o su proveedor quieren solicitar un servicio bajo EPSDT que no esté cubierto en el plan de salud de C.N MH/DD/SA Health Plan y que no pueda ser solicitado electrónicamente a través del portal AlphaMCS Provider Portal, por favor llame al 1-800-893-6246, ext. 1902, hay un administrador de cuidado le puede ayudar con su pregunta.
Usted también puede completar un formulario de solicitud de servicios no prestados, disponible en nuestra página web: Non-Covered Services Request Form, www.vayahealth.com. Si Vaya decide que el servicio solicitado para un niño elegible para Medicaid no cumple con los criterios de EPSDT, usted recibirá un aviso formal por escrito y un formulario de apelación con instrucciones. Vea la sección 11 de este manual para obtener más información sobre los derechos de apelación.
¿Qué otra directriz sigue Vaya?
Nuestro departamento de administración de utilización usa directrices para consultorio clínico, herramientas de apoyo de las decisiones clínicas (tales como el LOCUS©, CALOCUS©, CANS, ASAM, SIS® and NC-SNAP) y otros estándares clínicos para evaluar si el cuidado médico es efectivo y apropiado. Los proveedores usan directrices como mapa de navegación para el cuidado efectivo basado en la evidencia.
También le animamos a que use estas directrices para ayudarle a escoger sobre sus decisiones de tratamiento. Las directrices de consultorio están diseñadas para mejorar el cuidado médico al ayudarle a usted y a su proveedor a tomar buenas decisiones clínicas. Estas están basadas en investigaciones, publicadas por
organizaciones reconocidas tales como The American Psychiatric Association, y han demostrado ayudar a las personas con sus problemas. Las directrices que usamos están aprobadas por un comité local de personas que reciben servicios, familiares, personal y profesionales clínicos.
Para una lista completa del criterio de la administración de utilización, o para solicitar una copia de las directrices de nuestro consultorio clínico, llame al 1-800-849-6127 o visite nuestra páginaweb
llame a nuestra Línea de Acceso al Cuidado Médico al 1-800-849-6127y déjenos saber sobre sus
preocupaciones. Si usted no nos cuenta sus preocupaciones, no podemos mejorar el cuidado que usted recibe.
¿Qué es la autorización previa?
Medicaid requiere que nosotros revisemos y autoricemos algunos servicios antes de que estos puedan ser prestados. La autorización cubre las fechas y la cantidad de servicios proporcionados. La autorización previa se requiere normalmente para todos los servicios que el plan de salud de Vaya cubre, con las siguientes excepciones:
SERVICIOS BÁSICOS
Servicios básicos - visitas ambulatorias médicamente necesarias para adultos y niños que tienen Medicaid - no requieren aprobación previa a menos de que usted esté recibiendo otros servicios mejorados al mismo
tiempo. Si usted recibe servicios no prestados por Medicaid, usted puede recibir hasta ocho visitas para adultos y 16 visitas para niños menores de 18 años, sin autorización previa.
SERVICIOS DE CRISIS Y EMERGENCIA
Vaya reembolsará a los proveedores por emergencias documentadas o servicios de crisis en cualquier
momento sin necesidad de autorización previa o si el proveedor está inscrito en la red de Vaya. Los miembros con Medicaid que reciben servicios de crisis o emergencia estarán registrados con Vaya tan pronto como sea posible.
La fecha de registro se convertirá en la fecha en la que los servicios de crisis o emergencia fueron prestados. Las personas deben estar registradas en nuestro sistema antes de recibir servicios adicionales o que no son de emergencia.
Su proveedor debe saber cuáles servicios necesitan autorización previa, o usted puede llamar a la Línea de Acceso al Cuidado Médico de Vaya al 1-800-849-6127 para obtener más información.
Los proveedores solicitan servicios al completar un formulario de solicitud de autorización de. servicios (SAR por sus siglas en inglés) a través del portal electrónico del proveedor de Vaya, llamado AlphaMCS. Su
proveedor es responsable de incluir la documentación para demostrar que el servicio es necesario para usted. Recuerde que es importante asistir a sus citas dentro del periodo de autorización. Una vez usted se pase las fechas de su autorización, necesitará obtener autorizaciones adicionales para los servicios de Vaya, aun si usted no utilizó todos los servicios que fueron autorizados.
¿Cuánto tiempo le toma a Vay a tomar una decisión sobre mi solicitud?
Tenemos 14 días calendario para tomar una decisión sobre las solicitudes a menos de que estas cumplan con los requisitos para ser aceleradas. Los criterios de revisión acelerada quieren decir que esperar 14 días podría poner en peligro su vida o salud o la capacidad de mantener, alcanzar u obtener su funcionamiento máximo. Si determinados que usted cumplió con el criterio de revisión acelerada, tomaremos una decisión sobre su solicitud de servicios y le enviaremos un aviso por escrito dentro de 72 horas. Si no estamos de acuerdo en que su solicitud sea acelerada, usted será notificado por escrito y puede presentar un reclamo.
Si usted no está de acuerdo. Los períodos regulares y acelerados pueden ser extendido hasta 14 días calendario a su solicitud, o si Vaya determina que nosotros necesitamos información adicional y que la extensión será para su beneficio.
Si un administrador de cuidado determina que el servicio requerido no cumple con los criterios, la solicitud será revisada por un psicólogo licenciado o un médico (evaluador de pares), quien tomará la decisión final. Solo los evaluadores pueden decidir si niegan, reducen o determinan un servicio que usted haya solicitado. En algunos casos, otros niveles o tipos de servicios pueden ser recomendados. Si Vaya decide negar, reducir o suspender un servicio solicitado para usted, le enviaremos a usted o a su guardián un aviso por escrito con instrucciones y un formulario para que llene una apelación.
La sección 11 de este manual proporciona información detallada sobre como apelar. Nuestra meta es asegurar que la gente reciba el tipo y la cantidad adecuada de servicios en el momento indicado, utilizando el tratamiento más efectivo y eficiente posible.
¿Qué sucede si el servicio que necesito no está disponible?
Si usted tiene Medicaid, nosotros trataremos de encontrar un proveedor dentro de la red para su cuidado médico. Si no hay un proveedor dentro de la red, trabajaremos arduamente para encontrar un proveedor por fuera de ella. Es nuestro trabajo asegurar que los proveedores estén disponibles para usted. Solo lo
pondremos en una lista de espera para obtener servicios si una de las siguientes cosas aplica:
• Usted está pidiendo una vacante para la exención de innovación y no hay ninguna disponible (estas vacantes se asignan por estado, y Vaya no controla el número de puestos disponibles)
• El pedido de servicios excede los recursos disponibles (solo para los fondos de servicios no prestados por Medicaid)
• No hay un proveedor disponible para el servicio (por ejemplo, si todas las camas de pacientes residenciales o pacientes hospitalizados están llenas)
Vaya mantiene una lista de espera para los servicios residenciales y de hospitalización considerando la capacidad operativa o de servicios no prestados por Medicaid sujeta a las limitaciones de fondos y es
notificada cuando los proveedores reportan vacantes o cuando los fondos para los servicios están disponibles. El equipo entonces identifica los potenciales candidatos de la lista de espera
Los siguientes factores son considerados para cuando se seleccionan a las personas de la lista para los servicios: • Servicio necesario
• Factores de riesgo como la salud y/o asuntos de seguridad
• Riesgo de hospitalización o un alto nivel de cuidado si la necesidad no se cubre • Si los recursos identificados son adecuados para satisfacer sus necesidades
• Si otras fuentes de financiamiento están disponibles para satisfacer sus necesidades • Cantidad de tiempo que ha estado esperando
• Para grupos, la compatibilidad con otras personas que reciben tratamiento. En algunos casos, las personas en ambientes residenciales tienen la opción de escoger a sus compañeros preferidos (servicios de adultos). Se le dará entonces una lista de proveedores calificados y puede seleccionar de esa lista. Si la vacante está con un programa identificado, el programa recibe una lista de personas elegibles. El comité de admisiones de proveedores filtrará a los solicitantes y hará una selección basados en los factores identificados
anteriormente. Las personas remitidas de un centro de desarrollo permanente, instalaciones estatales de salud mental o de uso de sustancias tendrá igual consideración para las remisiones comunitarias. Reincorporar a las personas nuevamente a la comunidad es una prioridad para Vaya.