Guiada (ROG), en tres escenarios clínicos
C ALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS
■ El ocultamiento de la asignación, al tratarse de técnicas quirúrgicas diferentes, fue inadecuado en todos los estudios.
■ El cegamiento del examinador fue descrito en 18 estudios.
■ De los 34 artículos, 7 describieron pérdidas.
DISCUSIÓN
Se entiende como cirugía mucogingi- val (CMG) o cirugía plástica periodon- tal a la serie de técnicas llevadas a cabo con objeto de tratar los defectos muco- gingivales generados como consecuen- cia de enfermedades, deformaciones traumáticas o de desarrollo de la encía. La cirugía mucogingival incluye multi- tud de procedimientos llevados a cabo desde hace más de un siglo, utilizados en la mayoría de los casos para ganar o crear encía y tratar recesiones gingiva- les.
Las publicaciones sobre la CMG se han basado habitualmente en la pre- sentación de nuevas técnicas o modifi- caciones de técnicas tradicionales, ge- neralmente expresadas en forma de casos clínicos o series de casos, es decir,
55 A l i c i a S a n t o s y c o l . T r a t a m i e n t o d e l a s r e c e s i o n e s g i n g i v a l e s m e d i a n t e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o
V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 1 , 2 0 1 0
Tabla 1
Búsqueda Pubmed Búsqueda Cochrane
Selección después de lectura de Título y Resumen
Selección después de lectura del texto completo
Búsqueda Cochrane
162 artículos 91 artículos 15 artículos
34 artículos
REVISIÓN
56
A l i c i a S a n t o s y c o l . T r a t a m i e n t o d e l a s r e c e s i o n e s g i n g i v a l e s m e d i a n t e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o
P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n
Tabla 2 (continuación)
Autor (Año) Diseño de estudio Duración Cálculo de la muestra Participantes Tipo de recesión
Aichelmann-Reidy RCT. Diseño boca 6 meses No 22 Miller clase I o II.
y cols. (2001) dividida. 2 grupos Edad:47.2 Profundidad ≥
de tratamiento. No fumadores. 2mm.
Berlucchi y cols. RCT. Diseño de 6 meses No 14 Clase Miller I y
(2002) estudio paralelo. Edad: 30,6. II. Profundidad
2 grupos No fumadores. 2 mm.
Bittencuourt y cols. RCT. Diseño de 6 meses Sí. 17 Clase Miller I.
(2006) boca dividida. 17 sujetos Edad: 33,5. Profundidad 4 mm
No fumadores.
Caffesse y cols. RCT. Diseño de estudio 6 meses No 36. Clase Miller I o II.
(2000) paralelo. 2 grupos Edad:41,5
Çetiner y cols. RCT. 3 grupos 12 meses No 22. Clase Miller I o II.
(2003) de tratamiento Edad: 22-58 años. Profundidad 3mm
No fumadores.
Cheung y Griffin RCT. Diseño 8 meses No 18. Clase Miller I o II.
(2004) de boca dividida Edad: 36.1±12.2. Profundidad 2mm
No fumadores
Cortellini y cols. RCT. Estudio paralelo 6 meses Sí. 83. Clase Miller I o II.
(2009) multicéntrico. 2 grupos 14 sujetos Edad:37.8±8.4. Profundidad 2mm
de tratamiento 21 fumadores
Han y cols. RCT. Diseño de estudio 3 meses No 20. Clase Miller I o II
(2008) paralelo.2 grupos Edad: 35.3±14.7. Profundidad 2mm
tratamientos No fumadores
Harris y cols. RCT. Diseño de estudio 3 meses Sí. 62. Miller clase I o II.
(2005) paralelo. 3 grupos 62 sujetos 8 fumadores
de tratamiento.
Henderson y cols. RCT. Diseño de estudio 12 meses Sí. 10. Miller clase I o II.
(2001) paralelo. 2 grupos 10 sujetos Edad: 42,2 ±16,7. Profundidad 3mm
de tratamiento. No fumadores
Joly y cols. RCT. Diseño de boca dividida. 6 meses No 10. Clase Miller I o II
(2007) grupo de tratamiento Edad: 27-51. Profundidad 3mm
No fumadores
Keceli y cols. RCT. Diseño de estudio 12 meses Sí. 40. Clase Miller I o II
(2008) paralelo. 2 grupos 20 sujetos Edad: 38.
de tratamiento. No fumadores
Lafzi y cols. RCT. Diseño de boca dividida. 3 meses No 8. Clase Miller I o II.
(2007) 2 grupos de tratamiento Edad:35.
No fumadores
McGuire y RCT. Diseño boca dividida. 12 meses Sí. 20. Clase Miller II.
Nunn (2003) 2 grupos de tratamiento 20 sujetos Edad: 44,9 Profundidad 4mm
5 fumadores Ancho 3mm
McGuire Scheyer RCT. Boca dividida. 6 meses Sí. 30. Clase Miller I o II.
y Schubach 2 grupos tratamiento. 20 sujetos Edad:43±10.7 Altura y
(2009) No fumadores en ancho 3mm
REVISIÓN
57 A l i c i a S a n t o s y c o l . T r a t a m i e n t o d e l a s r e c e s i o n e s g i n g i v a l e s m e d i a n t e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o
V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 1 , 2 0 1 0
Test Control Cegamiento Pérdidas Media recubrimiento radicular Recubrimiento radicular
IMDC ITC Sí No Control:74.1%±38.3 NO INDICADO
Test:65.9%±46.7
CRC+ITC+IMDC CRC+IMDC No claro No Control: 93.97±11.78 Control:76.9%
Test: 93.59%±16.01 Test:84.6%
CSDC (colgajo CRC+ITC Sí No Control: Control:76.47%
semilunar 96,19%±7,69 Test: 52.94%
desplazado Test: 90.95%±11,46
coronal mente
ITC+ ácido cítrico ITC No claro No NO DICE NO INDICADO
Grupo RTG ITC No claro No Control:89.0% NO INDICADO
Test:69.5%
PRP CTG Sí 1 Control:95% Control: 65.5%
Test:80% Test: 60%
CRC+CTG CRC Sí 2 Control:62%±44. Control:37%
Test: 76%±36 Test: 60%
ITC expuesto ITC no expuesto Sí No Control: 88%±19 Control: 64%
Test: 93% Test: 79%
G1: CRC+ITC. No No Grupo1:80.2% Grupo1:48.8%
G2:ITC con Grupo2:95.5% Grupo2:76.9%
doble pedículo. Grupo3:90.5% Grupo3:63.2%
G3: Tunealización+ colgajo lateral+
ITC
IMDC+CTG IMDC contra Sí No Control:95%±9. Datos para >90%
contra el diente el diente Test: 95%±11
+CTG
CRC+IMDC CRC+ITC No No Control:79.5% NO INDICADO
Test:50.0%
ITC+PRP ITC Sí Ninguna a 6 meses Control: 91.7% Control: 42.1%
4 al año Test: 88.1% Test: 35.3%
A los 6 meses
CRC+ITC con CRC+ITC con Sí No Control:81.77%±20.33 Control:50%
orientación orientación Test:72.39%±24.50 Test: 37.5%
al colgajo al diente
CRC+PDME CRC+ITC Sí 3 Control: 93.8% Control: 79%
Test: 95.1% Test: 89.5%
_-TCP + CRC+ITC SÍ No Test: 90.8% NO INDICADO
REVISIÓN
58
A l i c i a S a n t o s y c o l . T r a t a m i e n t o d e l a s r e c e s i o n e s g i n g i v a l e s m e d i a n t e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o
P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n
Tabla 2 (continuación)
Autor (Año) Diseño de estudio Duración Cálculo de la muestra Participantes Tipo de recesión
Moses y cols. RCT. Diseño de estudio 24 meses No 65. Miller clase I o II.
(2006) paralelo multicéntrico. Edad:36.8
2 grupos de tratamiento.
Nemcovsky y cols. RCT. Diseño de estudio 12 meses No 70. Miller clase I o II.
(2004) paralelo multicéntrico. Edad:
2 grupos de tratamiento. 38.1±11.24
Novaes y cols. RCT. Diseño de 6 meses No 9. Miller Clase I o II.
(2001) estudio paralelo. Edad: 42±9,42.
No fumadores
Paoloantonio RCT. Diseño de estudio 12 meses No 45. Miller Clase I o II.
(2002) paralelo. 3 grupos Edad: 33,6%±4,3. Profundidad < 4mm
No fumadores
Paoloantonio RCT. Diseño de estudio 12 meses No 30. Miller Clase I o II.
y cols. (2002) paralelo. 2 grupos. Edad:34,5±5,2 Profundidad 3mm
Romagna-Genon RCT. Diseño boca dividida. 6 meses. No 21. Miller Clase I o II.
(2002) 2 grupos de tratamiento. Edad: 37±9
No fumadores.
Rosseti y cols. RCT. Diseño de boca dividida. 18 meses No 12. Miller clase I o II.
(2000) 2 grupos Edad:39 Profundidad 3mm
No fumadores
Da Silva y cols. RCT. Diseño de boca 6 meses Sí. 11. Clase Miller I o II.
(2004) dividida. 11 sujetos Edad:29.2. Profundidad 3mm
No fumadores
Tal y cols. (2002) RCT. Diseño boca 12 meses No 7. Clase Miller I o II.
dividida. Edad: 47,3 Profundidad de
recesión 4mm.
Tatakis y Trombelli RCT. Diseño boca 6 meses No 12. Miller clase I o II.
(2000) dividida. 2 grupos Edad: 38
Tözüm y cols. RCT. Estudio paralelo. 6 meses No 14. Clase Miller I o II.
(2005) 2 grupos Edad: 33.79 .
No fumadores
Wang y cols. RCT. Diseño boca dividida. 6 meses Sí. 16 . Miller Clase I o II.
(2001) 2 grupos de tratamiento 16 sujetos Edad: 30.54. Profundidad 3mm
No fumadores en 30 días
Wilson, McGuire RCT. Diseño de 6 meses No 13. Clase Miller I o II.
y Nunn (2005) boca divida. Edad: 47.7. Profundidad 3mm
No fumadores
Zuchelli y cols. RCT. Diseño de 12 meses No 15. Clase Miller I o II.
(2002) boca divida. Edad:18-55
de escaso valor científico. Sin embar- go, la evaluación clínica de estos pro- cedimientos ha ido perfeccionándose a lo largo de los años, gracias a protoco- los más estrictos aplicados a la evalua- ción de nuevas técnicas y materiales,
tal como muestran las publicaciones de las últimas décadas.
Como se ha indicado anteriormen- te, las indicaciones fundamentales de la CMG se refieren, por una parte, a la creación o aumento de la banda de
encía (mucosa queratinizada) y, por otra parte, al tratamiento de las rece- siones gingivales. La creación de nue- va encía se llevaba a cabo mediante el uso de injertos libres tomados de la fi- bromucosa palatina, que se colocaba
REVISIÓN
59 A l i c i a S a n t o s y c o l . T r a t a m i e n t o d e l a s r e c e s i o n e s g i n g i v a l e s m e d i a n t e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o
V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 1 , 2 0 1 0
Test Control Cegamiento Pérdidas Media recubrimiento radicular Recubrimiento radicular
CRC+PDME ITC No No Control:84.3%±13.32 NO INDICADO
Test:76.9%±16.77
ITC+PDME CRC+ITC No No Control: 87%±12.22 NO INDICADO
Test: 71.7%±16.14 A 6 meses
CRC+IMDC CAF+CTG No claro No Control: 64,9%. NO INDICADO
Test: 66,5%
IMDC ITC Sí No BT:90.0%% BT:60%
PRP:81.01% PRP:40%
IMDC:87.12% IMDC:53.3%
CRC+IMDC CRC+ITC Sí No Control:88,80 % ±11,65. Control:46.6%
Test: 83,33%±11,40. Test:26.6%
RTG ITC No claro 1 Control: 74,59% . NO INDICA
Test: 84,84%.
RTG+ RTG+ Sí No Control: 95,65%±8,39. NO INDICADO
membrana membrana Test: 84,2%±17,9.
de colágeno de colágeno reabsorbible reabsorbible
CRC+ITC CRC No claro No Control: 68.8% NO INDICADO
Test: 75,3%
CRC+IMDC CRC+ITC No claro No Control: 88.7% NO INDICADO
Test: 89.1%
RTG+membrana ITC Sí 1 Control:96% Control:83%
reabsorbible Test:81% Test:58%
Técnica de túnel Técnica Sí No Control:75.53± 6.57 NO INDICADO
modificada de Langer Test:96.43±3.57
RTG ITC Sí No Control: 84% ± 25 Control: 43.8%
Test: 73% ±26 Test: 43.8%
HF-DDS CRC+ITC Sí 2 Control: 64,4%±31.9 NO INDICADO
Test: 56.7%±27.8
Grosor de Grosor de ITC Sí No Test: 97,3%±7,01%, Test:86.7%
ITC < 1mm > 1mm y Control: 94,7±11,21% Control:80%
y colocación colocación a apical al CEJ nivel de CEJ
sobre la zona receptora, mientras que el cubrimiento radicular se realizaba utilizando colgajos de desplazamiento a partir de la encía de los dientes ve- cinos al defecto. Ninguna técnica con- seguía cubrir ambos objetivos en un
solo procedimiento quirúrgico. El in- jerto libre de tejido blando epiteliza- do (ILTE) comienza a referenciarse a principio de la década de los 60 del si- glo pasado, pero hasta 1968 (Sullivan 1968) no empiezan a aparecen artícu-
los que demostraban con claridad su utilidad. De esta manera, el ILTE se convirtió en un proceso que era pre- decible (para ganar encía) y relativa- mente sencillo. Sin embargo, no pre- sentaba buenos resultados cuando se
REVISIÓN
intentaban cubrir superficies radicula- res denudadas -excepto si la exposi- ción radicular no era superior a 2 mm_- de manera que en estos casos se acudía al uso de colgajos de traslación, exigentes en cuanto a protocolo qui- rúrgico, pero poco previsible en cuan- to a resultados.
Langer y Langer, en 1985 propo- nen el uso de un injerto de paladar, desepitelizado, es decir, un injerto de tejido conectivo (ITC) que, en un mismo tiempo quirúrgico es capaz de cubrir una o varias recesiones y a la vez incrementar la banda de tejido quera- tinizado.
Los resultados conseguidos con el injerto de conectivo son predecibles y clínicamente relevantes, incluyendo una estética final superior a la obteni- da mediante el injerto libre tradicio- nal. Es interesante considerar que la introducción de la nueva técnica fue seguida, al cabo de un tiempo de una larga serie de publicaciones científi- cas, muchas de ellas estudios clínicos controlados (RCT en la literatura an- glosajona) que han proporcionado al injerto de conectivo el suficiente so- porte científico como para poder ser propuesto a los pacientes, tal como se ha señalado en esta revisión.
El ITC, tal como fue originalmen- te descrito por Langer y Langer, con- siste en un colgajo de espesor parcial que, primero, se levanta para esconder un injerto libre de tejido conectivo pa- latino, y luego se repone en posición ligeramente coronal. La técnica posi- bilita el tratamiento de múltiples re- cesiones contiguas. A partir del dise- ño original, se han propuesto diferentes variantes que dependen fundamentalmente del diseño del co- rrespondiente colgajo. También es po- sible posicionar el injerto introducién- dolo en un sobre o túnel a través de una o dos incisiones, sin necesidad de levantar un colgajo. El ITC se puede también asociar a un colgajo bipedi- culado que lo recubra y así asegurar la irrigación del injerto sobre todo en la zona donde coincide con la superficie radicular. También es posible cubrir el ITC mediante un colgajo submarginal de espesor parcial desplazado lateral- mente.
Con objeto de optimizar los resul- tados obtenidos con las técnicas ante- riores -ya en sí mismas clínicamente muy relevantes- se ha combinado el uso del ITC con diferentes productos biológicos o biomateriales como el PRP, para conseguir una mejor cura- ción y regeneración de los tejidos o EMD, con propósitos igualmente re- generativos.
Los diferentes protocolos quirúrgi- cos requieren su comparación de ma- nera que permitan al clínico elegir su opción terapéutica basada en criterios objetivos. En este sentido, los estudios sobre el comportamiento del ITC son numerosos y muchos de ellos con la suficiente validez metodológica como para permitir una revisión sistemáti- ca, tal como se propone en este traba- jo. Recientemente se han publicado dos revisiones sistemáticas en cuanto al tratamiento de recesiones con téc- nicas mucogingivales (Roccuzo y cols. 2002) y con colgajo de reposición co- ronal (Cairo y cols. 2008) respectiva- mente. En la primera, se evidenció una considerable superioridad del ITC con respecto a la regeneración tisular guiada y en la segunda se concluyó que los mejores resultados se obtuvieron al asociar el colgajo de reposición coro- nal con el ITC o con EMD. En el caso de la presente revisión sistemática, el objetivo pretendía justificar el uso del ITC en recesiones gingivales, sólo o en combinación con diversos bioma- teriales y utilizando diversas técnicas quirúrgicas, determinando como end
point el porcentaje de recubrimiento
radicular obtenido tras el tratamien- to.
Esta revisión confirma que el uso del ITC en el tratamiento de las rece- siones gingivales es efectivo, predeci- ble y, como se ha explicado anterior- mente, versátil, pues permite combinarlo con diferentes protocolos quirúrgicos y biomateriales. En los es- tudios incluidos en esta revisión, cuando el ITC se asocia a un CRC, se obtienen mejores resultados que utili- zando únicamente un CRC. Las posi- bles razones se deberían a la doble irri- gación del injerto, obtenida del lecho receptor y del colgajo y al hecho de que el injerto evita el colapso del col-
gajo (Pini Prato 2005).
Cuando se compara el ITC con otras técnicas de cirugía mucogingi- val, los resultados obtenidos con la utilización de ITC son superiores en todos los casos, exceptuando un estu- dio en donde se reportan mejores re- sultados cuando se usa IMDC con CRC (Novaes 2001).
Respecto a las diferentes posibili- dades quirúrgicas de posicionamiento del ITC, los estudios incluidos en esta revisión concluyen señalando que se obtienen mejores resultados cuando el ITC no queda expuesto (93 %) (Han y cols. 2008), cuando la cara pe- rióstica del injerto queda orientada hacia el diente (81,77 % ± 20,33) (Lafzi y cols. 2007), y cuando el gro- sor del injerto es menor de 1mm y se posiciona apicalmente a la CAL (97,3 % ± 7,01) (Zuhelli y cols. 2002). En cuanto al diseño del colgajo, si se compara la técnica de Langer (repo- sicionamiento coronal) y la técnica de túnel modificada, ésta última ob- tiene mejores resultados (96,43 % ± 3,57) (Tözum y cols. 2005).
Keceli y cols. combinaron el ITC con PRP obteniendo resultados infe- riores al compararlo con ITC y CAC (Keceli y cols. 2008). Por otro lado, Berlucci y cols. asociaron el ITC con PDME y consiguieron datos similares cuando los compararon con IT (Ber- lucci y cols 2002). Esta técnica presen- ta la ventaja de que no requiere área donante para tomar el injerto.
Atendiendo a la calidad de los es- tudios seleccionados, el cálculo de la muestra no se realizó en todos ellos y es por eso que algunos podrían no te- ner la potencia necesaria para demos- trar diferencias entre las técnicas es- tudiadas.
Por otra parte, hay cierta hetero- genicidad entre los pacientes inclui- dos en los estudios porque, a pesar de que todos incluyeron recesiones cla- se I o II de Miller, la extensión de la recesión era muy variable. Lo mismo ocurrió con el tabaco, pues depen- diendo del estudio, constituyó un cri- terio de exclusión. Respecto a la du- ración de los ensayos, en los que se hicieron seguimiento a más de 12 meses se observó una relativa dismi- 60
A l i c i a S a n t o s y c o l . T r a t a m i e n t o d e l a s r e c e s i o n e s g i n g i v a l e s m e d i a n t e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o
REVISIÓN nución del recubrimiento radicular
obtenido tras la cirugía, en aquellos estudios de duración superior a los doce meses, lo cual sugiere que el tiempo deteriora los resultados obser- vados a corto plazo, por razones no determinadas. En cuanto a la valora- ción metodológica de los estudios, muchos de ellos muestran un eleva-
do riesgo de sesgo, de acuerdo con los criterios del Cochrane Handbook Systematic Review of Interventions 4.3.6 (section 6.3) (Higgins & Gre- en, 2006). Aunque en ocasiones pue- de resultar muy difícil eliminar todos los factores que pueden afectar a la validez de un determinado estudio, sería conveniente reducirlos al má-
ximo, a través de la estricta aplica- ción, siempre que sea posible, de los protocolos adecuados.
En conclusión, la valoración glo- bal de los ensayos clínicos sobre el uso de injertos libres de tejido conectivo en el tratamiento de recesiones gingi- vales, indican que se trata de una téc- nica efectiva y predecible.
61 A l i c i a S a n t o s y c o l . T r a t a m i e n t o d e l a s r e c e s i o n e s g i n g i v a l e s m e d i a n t e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o
V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 1 , 2 0 1 0
BIBLIOGRAFÍA
Bertoldi C, Bencivenni D, Lucchi A, Consolo U. (2007) Augmentation of keratinized gingiva through bilaminar connective tissue grafts: a comparison between two techniques. Minerva
Stomatologica 56, 3-20.
Cordioli G, Mortarino C, Chierico A, Grusovin MG, Majzoub Z. (2002) Comparison of 2 techniques of subepithelial connective tissue graft in the treatment of gingival recessions.
Journal of Periodontology 72, 1470-1476.
Hirish A, Goldstein M, Goultschin J, Boyan B.D, Schwartz Z. (2005) A 2-Year Follow-Up of Root Coverage Using Subpedicle Acellular Dermal Matrix Allografts and Subepithelial Connective Tissue Autografts. Journal of Periodontology 76, 1323-1328.
Kassab MM, Cohen RE, Andreana S, Dentino AR. (2006) The effect of EDTA in attachment gain and root coverage. Compendium of Continuun
Education in Dentistry 27, 353-360
de Souza SL, Novaes AB Jr, Grisi DC, Taba M Jr, Grisi MF, de Andrade PF. (2008) Comparative clinical study of a subepithelial connective tissue graft and acellular dermal matrix graft for the treatment of gingival recessions: six- to 12- month changes. Journal of the International
Academy of Periodontology 10, 87-94.