C RITERIOS PARA EVALUAR EL ÉXITO DE LOS IMPLANTES

Guiada (ROG), en tres escenarios clínicos

C RITERIOS PARA EVALUAR EL ÉXITO DE LOS IMPLANTES

El éxito se evaluó en base a los criterios establecidos. Durante el período de seguimiento, los criterios clínicos para definir el éxito se basaron en la ausen- cia de: dolor, sensación de cuerpo ex- traño, disestesia, movilidad y radiolu- cidez periimplantaria. Tras el primer año de función, no podía realizarse una remodelación anual del hueso crestal superior a los 0,2 mm,15_{y para ser con-}

siderada aceptable, la remodelación to- 45 I s t v a n A . U r b a n y c o l s . A u m e n t o v e r t i c a l d e l a c r e s t a m e d i a n t e R e g e n e r a c i ó n Ó s e a G u i a d a ( R O G )

V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 1 , 2 0 1 0

Tabla 1 Distribución y enfoque quirúrgico en los tres grupos del tratamiento

Enfoque quirúrgico (nº y %) Grupo del Nº de pacientes Nº de defectos Nº de implantes Simultáneo Por fases tratamiento

A 12 12 12 4 (30,8) 9 (69,2)

B 16 16 42 2 (12,5) 14 (87,5)

C 7 8 28 0 (0,0) 8 (100,0)

Total 35 36 82 6 31

Tabla 2 Resultados del aumento vertical

Grupo de tratamiento Media (mm) σ(mm) Rango (mm)

A 4,7 1,67 3,0 - 9,0

B 5,1 2,13 2,0 - 8,0

C 7,4 2,56 4,0 - 12,0

REVISIÓN

tal del hueso crestal al final del quinto año de seguimiento debía ser <= 2,0 mm.16

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos registrados se utilizaron para calcular los valores medios y las desvia- ciones estándar (√). Las tasas de éxito acumulado se evaluaron mediante el análisis de la tabla de supervivencia.17

Las diferencias significativas en los cambios del nivel del hueso marginal entre los tres grupos se evaluaron me- diante la t de Student, empleando un valor P crítico de 0,0167 para efectuar las distintas comparaciones.

RESULTADOS

Este estudio retrospectivo trata de ana- lizar la práctica clínica en que se utili- za el aumento óseo vertical para facili- tar la colocación de implantes: se colocaron 82 implantes en 35 pacientes que presentaban 36 defectos tridi- mensionales de la cresta, con una va-

riación entre 2 y 12 mm. Un total de 33 pacientes (94,3%) eran parcialmen- te edéntulos, y 2 de ellos (5,7%) eran edéntulos totales. Por otra parte, 14 pacientes (40%) eran varones y 21 (60%) eran mujeres. La edad media era de 44,9 años (rango, de 19 a 72 años). En la mayoría de los casos se optó por un enfoque en dos fases, para permitir que los injertos cicatrizaran sin contratiempos antes de la colocación de los implantes.

La Tabla 1 muestra los enfoques del tratamiento y los grupos en que se divi- dió a los pacientes. Los pacientes tratados mediante un enfoque simultáneo presentaban defectos verticales menos severos, con un tamaño máximo del defecto de 4 mm. Excepto en un caso, se emplearon injertos óseos intraorales y éstos se tomaron del área retromolar en 21 casos (60%), y del mentón en 13 casos (37,14%).18_{En uno de los pacientes}

(2,8%) el hueso se tomó de la cadera. En el momento de la intervención, los implantes utilizados en el estudio es-

taban disponibles en el mercado a tra- vés del mismo fabricante. Los 35 pacientes recibieron 13 implantes Steri- Oss grabados al ácido (Nobel Biocare, Yorba Linda, California), 66 implantes Branemark TiUnite de superficie ano- dizada (Nobel Biocare), y 3 implantes Replace TiUnite de superficie anodiza- da (Nobel Biocare). Todos los pacientes presentaban defectos óseos verticales y fueron divididos en tres grupos: el grupo A (12 pacientes) presentaba un único diente ausente; el grupo B (16 pacientes) presentaba múltiples dientes ausentes y los pacientes del grupo C (7 pacientes / 8 defectos) presentaban defectos óseos verticales en la zona posterior del maxilar y se les trató simultá- neamente con elevación del seno y aumento vertical.

La regeneración ósea se evaluó clí- nicamente en el momento de la remo- ción de la membrana. En general, la formación de hueso fue excelente en todas las zonas tratadas, con un aumen- to vertical medio de 5,5 mm (√ 2,29) 46

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P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Fig. 2a Área mandibular posterior atrófica en un caso representativo del grupo B.

Fig. 2b Injerto particulado de hueso del mentón colocado en la cresta. Antes de aplicar el injerto, se perforó el hueso cortical y la membrana se aseguró en el lado lingual.

Fig. 2c La membrana se coloca sobre el injerto y se asegura con chinchetas de titanio.

Fig. 2d Tres implantes colocados en la zona posterior de la mandibular sobre hueso neoformado. Nótese la óptima integración del injerto.

Fig. 2e Radiografía periapical en la conexión del pilar.

Fig. 2f Radiografía periapical tras un seguimiento de tres años, con los implantes en función.

Fig. 2g Mucosa periimplantaria sana.

2a 2b 2c

2d 2e 2f

REVISIÓN

(Tabla 2). Ninguno de los pacientes, excepto uno, mostró una regeneración ósea inferior al espacio creado por la membrana (Fig. 2 y 3).

Se observó, en uno de los pacientes del grupo, una complicación asociada a la cicatrización del injerto (2,78%, 95% CI: 0,00%, 8,15%), el cual desarro- lló una fístula sobre la zona de la membrana, dos semanas después de realizarse el injerto óseo. Se reabrió el lecho quirúrgico y se retiró cuidadosamente la membrana para no interferir con el injerto. El injerto no presentaba signos infecciosos visibles. Tras una leve irri- gación con solución salina, se colocó una membrana de colágeno reabsorbi- ble (Bio-Gide) sobre el injerto, se ce- rró el colgajo y se dejó cicatrizar durante 7 meses; en ese momento, la inserción de los implantes fue satisfac- toria. En el momento de colocación de los implantes, 5 mm de la deficiencia vertical original aún estaba presente y

el aumento vertical había sido mínimo (2 mm).

Independientemente de cual fuera la zona empleada para la toma de hueso, no se apreciaron diferencias en los resultados (en términos de calidad y cantidad de hueso) en el momento de la colocación de los implantes ni durante el período de seguimiento, en que los implantes fueron evaluados clínica y ra- diográficamente. Durante el período en que se desarrolló el estudio no se apre- ció reabsorción temprana o tardía de la cresta ósea de nueva formación. El uso de membranas de colágeno en el momento de la colocación de los implantes fue estrictamente empírico y no fue posible evaluar si su uso contribuyó a mantener las dimensiones del hueso.

Todos los implantes se colocaron si- guiendo posiciones predeterminadas y protésicas óptimas. En el momento de la conexión del pilar, todos los implantes estaban osteointegrados.

Tras realizarse el último examen de este estudio retrospectivo, todos los pacientes habían recibido prótesis cómo- das; todos los implantes seguían en fun- ción y ningún paciente había experimentado sensación de cuerpo ex- traño, dolor o disestesia. Los exámenes intraorales demostraron que la mucosa periimplantaria estaba sana, sin supura- ción, inflamación o enrojecimiento en ninguna de las zonas donde se colocaron implantes. La profundidad media del sondaje fue de 3,03 mm ( = 0,61). Dos pacientes abandonaron el estudio tras ser tratados con éxito. Uno de los pacientes del grupo A se perdió para el seguimiento tras la conexión del pilar, se negó al examen radiográfico y en consecuencia no pudo ser examina- do en la evaluación realizada un año después de la intervención. El otro paciente pertenecía al grupo B y se per- dió para el seguimiento después de la evaluación anual.

47 I s t v a n A . U r b a n y c o l s . A u m e n t o v e r t i c a l d e l a c r e s t a m e d i a n t e R e g e n e r a c i ó n Ó s e a G u i a d a ( R O G )

V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 1 , 2 0 1 0 Figs. 3a-g Caso representativo que

requería regeneración ósea en el maxilar posterior (grupo de tratamiento C). Fig. 3a Defecto vertical en la zona posterior del maxilar.

Fig. 3b Radiografía panorámica que muestra los defectos tras el tratamiento con elevación del seno y ROG vertical. Figs. 3c y d Tras 9 meses de cicatrización sin contratiempos, se alcanza el aumento óseo vertical completo.

Fig. 3e Radiografía de los implantes en la conexión del pilar.

Fig. 3f Radiografía de los implantes tras 4 años de carga.

Fig. 3g Prótesis fija completa definitiva soportada por implantes.

3a 3b 3c

3e 3f

REVISIÓN

En los 81 implantes evaluados clí- nica y radiográficamente tras la cone- xión del pilar, el período de carga fun- cional evaluado en el presente estudio osciló entre 1 y 6 años (media: 40,3 meses) y el seguimiento radiográfico medio fue de 34,2 meses. Tras el examen realizado a los 12 meses, el remodelado óseo medio de los 81 implantes era de 1,01 mm ( √ = 0,57) y, en muchos casos, el primer contacto hueso-implante se localizaba cerca de la primera es- pira del implante. La Tabla 3 muestra el remodelado medio del hueso marginal. No se encontraron diferencias es- tadísticamente significativas entre los tres grupos en cuanto al remodelado medio del hueso marginal. El hueso

crestal permaneció estable durante el período de seguimiento.

Los 81 implantes examinados so- brevivieron (Tablas 4 y 5). Sólo tres implantes del grupo B presentaron un incremento del remodelado óseo (lige- ramente superior a 2 mm), y por ello no se consideraron clínicamente exi- tosos.

DISCUSIÓN

El aumento óseo mediante la técnica ROG está bien documentado y se ca- racteriza por su alta predictibilidad y la alta tasa de supervivencia de los implantes.4,9,20_{Sin embargo, pocos estu-}

dios han descrito los resultados a largo

plazo del aumento vertical de la cresta mediante ROG.9,10_{Según estos estu-}

dios, una regeneración ósea vertical superior a 4 mm sólo puede obtenerse mediante el uso de hueso autógeno particulado. Esto concuerda con el presente estudio, en el que se obtuvo un aumento vertical de hasta 12 mm. Ninguna de las zonas presentó una re- generación ósea menor al espacio creado por la membrana; sin embargo, la única zona que requirió la remoción temprana de la membrana mostró un aumento vertical mínimo (2 mm). Esto indica que puede ser necesario el uso de una barrera dimensional estable, como la membrana de e-PTFE reforzada con titanio, para obtener aumento vertical. 48

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P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Tabla 3 Pérdida media de hueso marginal alrededor de los implantes, en diferentes períodos (en mm)

Pérdida de hueso

Grupo A Grupo B Grupo C Total

Período Media ( √) n* Media ( √) n* Media ( √) n* Media ( √) n*

Conexión del pilar 0,47 (0,61) 11 0,39 (0,47) 42 0,36 (0,58) 28 0,39 (0,53) 81

1 año 0,69 (0,55) 11 1,03 (0,53) 42 1,12 (0,58) 28 1,01 (0,57) 81 2 años 0,03 (0,17) 10 0,02 (0,32) 32 - 0,15 (0,29) 25 - 0,05 (0,28) 67 3 años 0,11 (0,22) 6 0,02 (0,2) 24 0,11 (0,1) 19 0,06 (0,18) 49 4 años - 0,08 (0,07) 3 - 0,02 (0,14) 15 0,0 (0,14) 17 - 0,02 (0,13) 35 5 años - 0,28 1 0,03 (0,1) 6 0,03 (0,12) 9 0,01 (0,13) 16 6 años 0,05 (0,0) 3 0,0 (0,12) 4 0,02 (0,1) 7

*Número de pacientes que asistieron a las visitas de seguimiento del presente estudio retrospectivo.

Tabla 4 Tabla de análisis de la evolución de los implantes: tasas de éxito acumuladas generales

Implantes

Período Nº considerados Nº de fracasos Nº de censurados Tasa de éxito acumulada* Error estándar

Entre colocación 82 0 0 100,00% 0,00%

y carga

Entre carga y 1 año 82 0 1 100,00% 0,00%

1 a 2 años 81 1 13 98,70% 1,30% 2 a 3 años 67 1 17 97,00% 2,10% 3 a 4 años 49 1 13 94,70% 3,10% 4 a 5 años 35 0 19 94,70% 3,70% 5 a 6 años 16 0 9 94,70% 5,50% 6 a 7 años 7 0 7 94,70% 8,20%

REVISIÓN

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V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 1 , 2 0 1 0

Tabla 5 Tabla de análisis de la evolución de los implantes

Implantes

Período Nº de implantes Nº de fracasos Nº de censurados Tasa de éxito acumulado* Error estándar Entre la colocación y la carga

Grupo A12 0 0 100,00% 0,00%

Grupo B42 0 0 100,00% 0,00%

Grupo C28 0 0 100,00% 0,00%

Entre la carga y 1 año

Grupo A12 0 1 100,00% 0,00% Grupo B42 0 0 100,00% 0,00% Grupo C28 0 0 100,00% 0,00% 1 año a 2 años Grupo A11 0 1 100,00% 0,00% Grupo B42 1 9 97,30% 2,50% Grupo C28 0 0 100,00% 0,00% 2 a 3 años Grupo A10 0 4 100,00% 0,00% Grupo B32 1 7 93,90% 4,10% Grupo C25 0 6 100,00% 0,00% 3 a 4 años Grupo A6 0 3 100,00% 0,00% Grupo B24 1 8 89,20% 6,00% Grupo C19 0 2 100,00% 0,00% 4 a 5 años Grupo A3 0 2 100,00% 0,00% Grupo B15 0 9 89,20% 7,60% Grupo C17 0 8 100,00% 0,00% 5 a 6 años Grupo A1 0 1 100,00% 0,00% Grupo B6 0 3 89,20% 12,00% Grupo C9 0 5 100,00% 0,00% 6 a 7 años

Grupo A0 0 0 N/A N/A

Grupo B3 0 3 89,20% 16,90%

Grupo C4 0 4 100,00% 0,00%

*Basado en los implantes evaluados en el respectivo período de seguimiento. N/A = no aplicable

REVISIÓN

Tras la conexión del pilar, el seguimiento clínico demostró que la mucosa periimplantaria estaba sana. La profundidad media del sondaje fue de 3,03 mm. Estos datos concuerdan con los obtenidos en estudios previos a largo plazo, en que los implantes se colocaron en hueso nativo13, 21_{y hueso rege-}

nerado.4,9

El remodelado del hueso crestal se midió desde la unión implante-pilar. Durante el primer año se observó un cambio medio de 1,01 mm, que perma- neció estable durante el período de seguimiento. Un estudio previo, sobre 32 zonas aumentadas con partículas de hueso autógeno y una membrana de e-PTFE reforzada con titanio, registró un valor de remodelación ósea de 1,32 mm.9_{En el presente estudio se obser-}

vó, en el primer año, una leve diferen- cia entre los tres grupos examinados. Sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas, y de hecho, eran previsibles dada la variedad del tamaño y la localización de los defectos.

Las tasas generales de éxito regis- tradas en el presente estudio concuerdan con los resultados a largo plazo pu- blicados en otros estudios sobre implantes colocados en hueso regenerado en vertical y horizontal,4,9_{y en}

hueso propio del paciente.21,25_{La tasa}

general acumulada de supervivencia de los implantes obtenida en el presente estudio (100%) y la tasa de éxito acumulado (94,7%) se pueden comparan favorablemente con las obtenidas en los estudios anteriormente citados, tanto en los casos de implantes colocados en hueso regenerado como en los colocados en hueso propio del paciente. Sin embargo, se observó una dife- rencia ostensible entre los resultados de los estudios previos sobre ROG vertical y el presente estudio. En un estu-

dio que combinaba la elevación del seno con el aumento vertical de la cresta en la zona maxilar posterior, las tasas de supervivencia y éxito de los implantes fueron del 92% y del 76% respectivamente,10_{mientras que en el}

presente estudio (grupo C) sobre una población similar, se alcanzó el 100% de éxito. Sin embargo, en el estudio previo se emplearon implantes de superficie lisa mientras que en el presente estudio se utilizaron implantes de superficie rugosa. Este hecho puede haber contribuido a los resultados obtenidos, especialmente en la zona posterior del maxilar, donde la calidad del hueso es normalmente baja. Además, en el estudio previo, 7 pacientes (50%) fueron tratados con un abordaje simul- táneo, mientras que en este estudio, el mismo tipo de pacientes fueron tratados con una técnica en dos fases, lo que permitió que el hueso regenerado madurase durante más tiempo antes de la carga.

En el presente estudio la tasa de complicación ascendió al 2,78%. Este dato es significativamente inferior a los registrados en estudios clínicos previos sobre el aumento vertical con ROG (que varían entre el 12,5% y el 17%). Dichos estudios previos describieron exposiciones tempranas de las membranas y/o infecciones subsiguientes.5,7,8,10

La técnica empleada en este estudio sobre aumento vertical es esencialmente la misma que ha sido descrita anteriormente.5_{Sin embargo, el presente estu-}

dio retrospectivo representa el período en que el aumento vertical de la cresta se consideraba una práctica clínica ru- tinaria y no representa la curva inicial de aprendizaje. Los resultados de este estudio indican que (1) pueden obtenerse tasas de complicación reducidas mediante la regeneración ósea vertical, (2) los implantes pueden colocarse con

éxito en el hueso regenerado en vertical y (3) los implantes pueden sobrevi- vir a largo plazo con altas tasas de éxi- to clínico.

Se han identificado algunas simili- tudes y diferencias entre el presente estudio y los estudios previos citados. Es- tos estudios deben ser sometidos a un estudio meta-analítico para incorporar sus datos al contexto actual de la inves- tigación sobre el aumento vertical. Además, dado que la mayor parte de los estudios sobre aumento vertical son de naturaleza retrospectiva, las futuras in- vestigaciones deberían centrarse en estudios prospectivos a largo plazo.

CONCLUSIONES

Dentro de las limitaciones del presente estudio retrospectivo, los resultados sugieren las siguientes conclusiones: (1) el aumento vertical mediante membranas de e-PTFE y autoinjertos parti- culados ofrece resultados seguros y pre- decibles, con mínimas complicaciones; (2) el éxito clínico y la supervivencia de los implantes colocados en el hueso aumentado verticalmente mediante ROG parecen similares al éxito y la supervivencia de los implantes colocados en hueso propio del paciente bajo con- diciones de carga, independientemente del lugar de la toma de hueso, de la zona quirúrgica o del tamaño del defec- to; y (3) las tasas de éxito y supervivencia de los implantes colocados en zonas tratadas mediante la combinación de la elevación del seno y el aumento vertical son superiores a aquellas que pre- sentan los implantes colocados en zonas que requieren del aumento vertical de la cresta que involucra a uno o múl- tiples dientes. Los resultados del presente estudio retrospectivo deben co- tejarse con otros estudios de un diseño más riguroso.

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REVISIÓN

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53 V o l u m e n 2 0 , N ú m e r o 1 , 2 0 1 0

REVISIÓN

Tratamiento de las

recesiones gingivales

mediante injertos de

tejido conectivo: una

revisión sistemática

Alicia Santos, José J. Echeverría

INTRODUCCIÓN

La recesión gingival se define como la

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