3. Análisis del consumo de los principios activos del subgrupo terapéutico C10
3.7 C10BX Inhibidores de la HMG COA reductasa, otras combinaciones
eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos, con tres factores de riesgo cardiovascular concomitantes, con niveles de colesterol normales o ligeramente elevados, sin evidencia clínica de cardiopatía coronaria, cuando el uso de amlodipino y una dosis baja de atorvastatina se considere adecuado de acuerdo con las actuales guías terapéuticas.
3.7.1 Consumo y evolución
En la tabla 127 se muestra la evolución de los principales indicadores de consumo y gasto, del subgrupo químico-terapéutico C10BX en el Área Sanitaria II de Asturias, entre los años 2006-2011.
Tabla 127. Evolución de los indicadores de consumo del subgrupo químico-terapéutico C10BX. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 IT (%) Envases - - - 581 949 789 35,8 PVPiva - - - 9.433,0 6.981,6 6.090,9 -35,4 DHD - - - 1,5 2,5 2,1 40,4 CTD (€) - - - 0,58 0,26 0,28 -51,7
IT: Incremento total 2009-2011.
3.7.1.1 Consumo en envases.
La asociación de atorvastatina + amlodipino constituye todo el subgrupo químico-terapéutico C10BX que experimenta un crecimiento del 36% entre los años 2009 y 2011. Su consumo pasa de 581 envases en 2006 a 789 en 2011. Dicho grupo es
el cuarto de mayor consumo a lo largo de los 6 años de estudio con 2.319 envases, lo que representa el 0,8% del total de envases consumidos del subgrupo químico- terapéutico.
En la figura 61 podemos ver los incrementos anuales de la asociación de atorvastatina + amlodipino durante los años 2009-2011.
Figura 61. Evolución del consumo en Nº de envases de la asociación atorvastatina + amlodipino.
Para el estudio de la regresión lineal no se realizó el ANOVA al no obtenerse residuos normales, sino que se llevó a cabo el contraste no paramétrico C de Theil.
Tabla 128. Resultados de la prueba de normalidad (test de Shapiro-Wilk) para residuos estandarizados de los principios activos incluidos en el subgrupo químico-terapéutico C10BX (atorvastatina + amlodipino), del indicador número de envases.
Principio activo Estadístico p Significado
Atorvastatina+amlodipino 0,750 0,000 No Normal
Tabla 129. Resultados de la regresión lineal para el indicador número de envases del subgrupo químico- terapéutico C10BX (atorvastatina + amlodipino).
Principio activo R R2 m F p Significado
Atorvastatina+amlodipino 0,584 0,341 104,000 1,000* ** ***
* Valores obtenidos con el contraste no paramétrico C de Theil, al no haber obtenido residuos normales y no poder aplicar el ANOVA paramétrico como en el resto de los casos. ** No se dispone de datos de p, sólo de una interpolación. *** No calculado por número insuficiente de datos.
Como podemos ver en la tabla 129, el modelo de regresión lineal no ajusta de forma satisfactoria los datos de consumo, si bien es verdad que sólo disponemos de tres datos (2009-2011) de consumo.
159 El subgrupo químico-terapéutico C10BX disminuyó su coste durante los años 2009-2011 un 35,4%, por debajo del subgrupo terapéutico que, para ese mismo periodo, lo hizo un 58,7%.
La evolución de los consumos de la asociación de atorvastatina + amlodipino durante los años 2009-2011 están recogidos en la figura 62.
Figura 62. Evolución del consumo en PVPiva de la asociación atorvastatina + amlodipino.
Al igual que con el indicador número de envases, para el estudio de regresión lineal no se realizó el ANOVA al no obtenerse residuos normales, sino que se llevó a cabo el contraste no paramétrico C de Theil.
Tabla 130. Resultados de la prueba de normalidad (test de Shapiro-Wilk) para residuos estandarizados de la asociación incluida en el subgrupo químico-terapéutico C10BX (atorvastatina + amlodipino), del indicador PVPiva.
Principio activo Estadístico p Significado
Atorvastatina+amlodipino 0,750 0,000 No Normal
Tabla 131. Resultados de la regresión lineal para el indicador PVPiva del subgrupo químico-terapéutico C10BX (atorvastatina + amlodipino).
Principio activo R R2 m F p Significado
Atorvastatina+amlodipino 0,335 0,112 1864,86 -3,000* ** ***
* Valores obtenidos con el contraste no paramétrico C de Theil, al no haber obtenido residuos normales y no poder aplicar el ANOVA paramétrico como en el resto de los casos. ** No se dispone de datos de p, sólo de una interpolación. *** No calculado por número insuficiente de datos.
Como podemos ver, no se producen incrementos ni descensos lineales en el consumo de este indicador para la asociación atorvastatina + amlodipino.
El consumo en DHD aumentó un 40,4% frente al crecimiento del 12,7% del subgrupo C10 durante los años 2009-2011. Pasa a representar el 1,4% de las DHD en el año 2011 frente al 1% del 2009. Si comparamos con los datos disponibles de consumo en España, en el año 2011 esta asociación registró un consumo de 0,75 DHD por las 2,12 DHD del Área Sanitaria II de Asturias, lo que representa un 185% más (Agencia Española del Medicamento, 2014).
Pese al gran incremento experimentado por el subgrupo químico-terapéutico C10BX en los tres años hay que tener en cuenta que se trata de un subgrupo químico- terapéutico poco representativo dentro del total de hipolipemiantes.
La evolución de los consumos de la asociación de atorvastatina + amlodipino durante los años 2009-2011 están recogidos en la figura 63.
Figura 63. Evolución del consumo en DHD de la asociación atorvastatina + amlodipino.
Para el estudio de la regresión lineal realizamos el correspondiente análisis de la varianza (ANOVA). En la tablas 132 y 133 se recogen los resultados de esta prueba estadística. Tampoco en este caso se realizó el ANOVA al no obtenerse residuos normales, sino que se llevó a cabo el contraste no paramétrico C de Theil.
Tabla 132. Resultados de la prueba de normalidad (test de Shapiro-Wilk) para residuos estandarizados de la asociación incluida en el subgrupo químico-terapéutico C10AD (ácido atorvastatina + amlodipino), del indicador DHD.
Principio activo Estadístico p Significado Atorvastatina+amlodipino 0,750 0,000 No Normal
Tabla 133. Resultados de la regresión lineal para el indicador DHD del subgrupo químico-terapéutico C10BX (atorvastatina + amlodipino).
Principio activo R R2 m F p Significado Atorvastatina+amlodipino 0,605 0,366 0,305 1,000* ** ***
* Valores obtenidos con el contraste no paramétrico C de Theil, al no haber obtenido residuos normales y no poder aplicar el ANOVA paramétrico como en el resto de los casos. ** No se dispone de datos de p, sólo de una interpolación. *** No calculado por número insuficiente de datos.
161 A la vista de los resultados, el modelo de regresión lineal no ajusta, de forma satisfactoria, los únicos tres datos de consumo de los que disponemos.
3.7.1.4 Consumo en CTD.
El subgrupo químico-terapéutico C10BX reduce su CTD desde el año 2009 hasta el 2011 un 51,7%, pasa de 0,58 € a 0,28 €.
El CTD, en términos porcentuales, ha pasado de representar el 2,6% del coste total del subgrupo terapéutico C10 en 2009, al 2,3% en 2011, lo que supone una disminución del 14,4%.
En la figura 64 podemos ver los incrementos anuales de la asociación de atorvastatina + amlodipino durante los años 2009-2011.
Figura 64. Evolución del consumo en CTD de la asociación atorvastatina + amlodipino.
Se puede observar como las medidas de contención del gasto sanitario del año 2010 también repercuten en el CTD de la atorvastatina + amlodipino.
Tabla 134. Resultados de la prueba de normalidad (test de Shapiro-Wilk) para residuos estandarizados de la asociación incluida en el subgrupo químico-terapéutico C10AD (atorvastatina + amlodipino), del indicador CTD.
Principio activo Estadístico p Significado
Atorvastatina+amlodipino 0,750 0,000 No Normal
Tabla 135. Resultados de la regresión lineal para el indicador CTD del subgrupo químico-terapéutico C10BX (atorvastatina + amlodipino).
Principio activo R R2 m F p Significado
Atorvastatina+amlodipino 0,837 0,700 -0,150 -3,000* ** ***
* Valores obtenidos con el contraste no paramétrico C de Theil, al no haber obtenido residuos normales y no poder aplicar el ANOVA paramétrico como en el resto de los casos. ** No se dispone de datos de p, sólo de una interpolación. *** No calculado por número insuficiente de datos.
A la vista de los resultados, no se producen incrementos ni descensos lineales en el consumo de este indicador para esta asociación.
3.7.2 Comparación del consumo entre 2009 y 2011.
Desde su salida al mercado en el año 2009 y hasta el 2011, la combinación de atorvastatina + amlodipino ha experimentado un crecimiento importante en el número de envases de un 35,8% y de un 40,4% en la DHD. Con las medidas de contención del gasto farmacéutico impulsadas en el 2010, se consiguió no sólo que no se incrementase el gasto de dicha especialidad (PVPiva), sino que se redujera un 35,4% para ese mismo periodo de tiempo, así como el CTD, que se vio disminuido un 51,7%.
Figura 65. Evolución del consumo de la atorvastatina + amlodipino en el Área Sanitaria II de Asturias (2006-2011). * (expresado por 10-2); ** (expresado por 10-3).
Tabla 136. Evolución del consumo de la atorvastatina + amlodipino en el Área Sanitaria II de Asturias (2006-2011). 2009 2011 Envases 581 789 PVPiva(€) 9433,04 6090,94 DHD 1,51 2,12 CTD (€) 0,58 0,28
3.7.3 Valoración cualitativa del consumo.
Teniendo en cuenta que no hay evidencias concluyentes que apoyen que la asociación de atorvastatina + amlodipino reduce el riesgo cardiovascular en pacientes en prevención primaria con niveles de colesterol no elevados, podemos afirmar que la asociación de amlodipino con atorvastatina a dosis fijas no supone un avance terapéutico.
163 el potencial para mejorar la adherencia y disminuir los costes de prescripción, sin embargo, también presenta las desventajas potenciales de las combinaciones a dosis fijas como son la reducción de la flexibilidad en la dosis, la exposición a terapias que quizás no sean necesarias y la posibilidad de incrementar los efectos adversos.
3.7.4 Consideraciones más importantes del consumo de atorvastatina + amlodipino.
1.- El consumo de atorvastatina + amlodipino (C10BX) en el Área Sanitaria II de Asturias, en el período 2009-2011, ha experimentado un crecimiento del 35,8% en número de envases, del 40,4% en Dosis Diarias Definidas por 1.000 habitantes y día, mientras que redujo un 35,4% su PVPiva y un 51,7% su Coste Tratamiento y Día.
167 1. Existe un perfil de factores de riesgo distinto según la presentación clínica de la enfermedad cardiovascular. Los pacientes con infarto agudo de miocardio presentan mayor prevalencia de dislipemia, tabaquismo y una edad menor, mientras que el ictus isquémico aterotrombótico se asocia más, aunque no de forma significativa, con la hipertensión y el sexo femenino.
2. Las mujeres tienen un perfil de riesgo cardiovascular más adverso que los hombres, con mayor prevalencia de diabetes, hipertensión arterial, obesidad y una mayor edad, pero con menor prevalencia de tabaquismo.
3. Los pacientes de muy alto riesgo que alcanzan los objetivos lipídicos más ambiciosos (cCT < 155 mg/dl, cLDL< 80 mg/dl) propuestos por la guía europea de prevención cardiovascular, tras un año del diagnostico, fue bajo, oscilando entre el 40 y el 58% en el infarto agudo de miocardio y entre el 50 y el 55% en el ictus isquémico aterotrombótico.
4. Los pacientes de muy alto riesgo que alcanzan los objetivos lipídicos menos estrictos (cCT<175 mg/dl, cLDL<100 mg/dl) propuestos por la guía europea de prevención cardiovascular, tras un año del diagnostico, oscilaron entre el 73 y el 80% en el infarto agudo de miocardio, mientras que en el ictus isquémico aterotrombótico fue del 85%. 5. En el tratamiento farmacológico, la simvastatina a la dosis diaria de 40 mg fue más eficaz que a las dosis de 20 mg y 10 mg en la reducción de los niveles de cLDL < 100 mg/dl en pacientes con infarto agudo de miocardio. Por otra parte, las dosis mayores de simvastatina (40 mg) y atorvastatina (80mg), frente a las inferiores, aunque mejoran los objetivos de reducción del cCT < 175 mg/dl y < 155 mg/dl, tanto en el infarto agudo de miocardio como en el ictus isquémico aterotrombótico, pero no lo hacen de forma significativa.
6. El consumo de fármacos del subgrupo terapéutico C10 (hipolipemiantes) en el Área Sanitaria II de Asturias, entre los años 2006 y 2011, se incrementó en los cuatro indicadores estudiados: un 58,4% en número de envases, un 3,7% en PVPiva, un 20,4% en dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día (DHD) y un 51,3% en coste tratamiento día (CTD).
7. El consumo en términos de DHD se debió principalmente al subgrupo químico- terapéutico C10AA (Estatinas), con un 91%, siendo el incremento en el periodo de estudio del 14,4%.
8. El consumo en términos de CTD se repartió de forma más uniforme entre los subgrupos químico-terapéuticos: C10AC (Secuestrantes de sales biliares) 27,3%, C10AA (Estatinas) 23,4%, y C10AX (Otros agentes modificadores de lípidos) 21,1%; siendo los incrementos en el periodo de estudio del 44,3%, 41,2%, y del -9,2% respectivamente.
9. En general, en los diferentes subgrupos químico-terapéuticos, existe una tendencia a la concentración del consumo, en número de envases y DHD, en uno o dos principios activos. Es el caso de simvastatina y atorvastatina en C10AA (Estatinas), fenofibrato y gemfibrozilo en C10AB (Fibratos), o ezetimibe en C10AX (Otros agentes modificadores de lípidos).
10. La simvastatina y la atorvastatina fueron los fármacos hipolipemiantes más consumidos, en términos de número de envases y DHD así como también los más prescritos en prevención secundaria del infarto agudo de miocardio y del ictus isquémico aterotrombótico, durante los años 2006 a 2011 en el Área Sanitaria II de Asturias.
11. Los indicadores específicos de calidad en la prescripción reflejan un progresivo alejamiento en la idoneidad del uso racional de estatinas y un bajo consumo de especialidades farmacéuticas genéricas (EFG) en principios activos como atorvastatina y fenofibrato, en comparación con el resto de estatinas y fibratos.
171 Presentamos los resultados de un registro retrospectivo de los datos existentes en las historias clínicas hospitalarias, lo que nos permite tener una visión bastante exacta de cuál es la práctica clínica diaria en este campo en nuestro país, pero que nos impide extraer conclusiones de otro tipo o de mayor alcance. También se ven limitadas las comparaciones con otros registros, excepto con aquellos practicados con la misma metodología.
Para el estudio de utilización de hipolipemiantes se ha considerado exclusivamente el consumo de medicamentos hipolipemiantes con cargo al Sistema Nacional de Salud en el ámbito de la Atención Primaria. No se incluye por tanto, el consumo intrahospitalario, el consumo privado o a cargo de otras entidades aseguradoras, y el consumo de medicamentos sin receta o excluidos de la financiación por el Sistema Nacional de Salud
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175 Álvarez-Sabín J, Quintana M, Hernández-Presa, et al. Therapeutic interventions and success in risk factor control for secondary prevention of stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18:460-5.
Área de Evaluación de Medicamentos del Principado de Asturias. Ésteres etílicos de ácidos grasos omega-3. Oviedo: Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias, 2006.
Abellán J, et al. Control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ictus atendidos en Atención Primaria en España. Estudio ICTUSCARE. Med Clin. 2011;136:329-35.
Adult Treatment Panel II. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269:3015-23.
Adult Treatment Panel III. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. JAMA 2001;285:2486-97.
Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Alipza®, Ficha técnica.
2012 [acceso 13 de junio de 2013]. Disponible en URL: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/73058/FT_73058.pdf
Agencia Española del Medicamento. Utilización de medicamentos hipolipemiantes en España (2000-2012). 2014 [acceso 19 de abril de 2014]. Disponible en URL: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/hipolipemiantes -2000-2012.pdf
Alférez N, Puche F, De la Revilla L. Estudio de las prescripciones farmacéuticas en el Centro de Salud de la Cartuja. Aten Prim. 1985;2:17-20.
Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Enfermedad cardiovascular en la mujer: por qué ahora? Rev Esp Cardiol. 2006;59:259-63.
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002;288:2998-3007.
Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. N Engl J Med. 2006;335:549-59.
Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol. 2009;8:453-63. Amarenco P, Goldstein L, Szarek M, et al. Effects of intense low-density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack: the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke 2007;38:3198-204.
Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004;35:2902- 9.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009;32:13-61.
Andersen K, Andersen Z, Olsen T. Age- and genderspecific prevalence of cardiovascular risk factors in 40 102 patients with first-ever ischemic stroke: a nationwide Danish study. Stroke 2010;41:2768-74.
Anderson K, Wilson P, Odell P, et al. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83:356-62.
Anitskchow N, Chalatow S. Uber experimentelle cholesterinase und ihre Bedeutung fur die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Zentralbl Allg Pathol Anat 1913; 24: 1. Ansa I, Agudo C, Artacoz M, et al. Utilidad de la prescripción de genéricos en la contención del gasto en prestación farmacéutica. Análisis en la Comunidad Foral de Navarra. Aten Prim. 1996;17:411-4.
Anónimo. Guidelines for DDD. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology and Nordic Council on Medicines, 1991.
Anónimo. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA 1984; 251 (3) : 351-64.
Anónimo. Tratamiento de la dislipidemia del síndrome metabólico. Papel de los fibratos. Facultad de Medicina. Caracas: UCV, 2007.
Arboix A, Morcillo C, García-Eroles L, et al. Vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes: a study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry. Acta Neurologica Scandinava, 2002;102:264-70.
Arboix A, Sánchez E, Balcells M. Factores de riesgo en la enfermedad cerebrovascular aguda: estudio comparativo entre el infarto y la hemorragia cerebral en 1.702 pacientes. Med Clin. 2001;116:89-91.
Arboix A, Solá E, Castillo M, et al. Comparación del perfil de factores de riesgo cerebrovascular entre accidentes isquémicos transitorios e infartos cerebrales. Med Clin. 2003;121:292-4.
Arias-Rivas S, Vivancos-Mora J, Castillo, J. Epidemiología de los subtipos de ictus en pacientes hospitalizados atendidos por neurólogos: resultados del registro EPICES (I). Rev Neurol. 2012;54:385-396.
Assman G, Schulte H, Eckardstein A. Hypertriglyceridemia and elevated Lipoprotein/a/ are risk factors for major coronary events in middle-aged men. Am J Cardiol. 1996;77:1179-84.
Badimon J, Fuster V, Chesebro J, et al. Coronary Atherosclerosis: a multifactorial disease. Circulation 1993; 87: 113-116.
Baena J, Barcelo E, Ciurana R, et al. Colesterol i risc coronari. Guies de préctica clçinica i material docent núm. 1. Barcelona: Institut Catalá de la Salut, 2009.
Baena-Díez J, García-Lareo M, Poza-Abad M, et al. Estimación del riesgo cardiovascular global a partir del riesgo coronario. Estudio de cohortes. Med Clin. 2006;127:8-10.
Baigent C, Keech A, Kearney P, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metanalysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.
177 Baigent C, Keech A, Kearney P, et al. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators.Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta- analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.
Banegas J, Rodríguez-Artalejo F. Epidemiología del ictus en España. principales factores de riesgo relacionados. Hipertensión 2005;22:5-13.
Barter P, Rye K. High density lipoproteins and coronary heart disease. Atherosclerosis 1996;121:1-12.
Berliner J, Heinecke J. The role of oxidized lipoproteins in the atherogenesis. Free Radic Biol Med. 1996;20:700-27.
Bhatt D, Steg P, Olman E, et al. International prevalence, recognition and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherotrombosis. JAMA 2006;295:180-9. Birjmohun R, Hutten B, Kastelein J, et al. Efficacy and safety of high-density cholesterol increasing compounds. A meta-analysis of randomized controlled trials. J. Am Coll Cardiol. 2005;45:185-197.
Blue Cross Blue Chield Association. The Efficacy and Safety of Statins in the Elderly. 2007 [acceso 20 de junio de 2013]. Disponible en URL: http://www.bcbs.com/betterknowledge/tec/vols/21/21_12.pdf
Bongard V, Cambou J, Leizorovicz A, et al. Comparison of cardiovascular risk factors and drug use in 14 544 French patients with a history of myocardial infarction, ischemic stroke and/or peripheral arterial disease. Eur J of Cardiovasc Prev and Rehab. 2004;11:394-402.
Bousser M. Stroke in women. Circulation 1999;99:463-7.
Brenner B, Cooper M, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in people with type 2 diabetes abd nephropaty. N Engl J Med. 2001;345:861- 9.
Briel M, Schwartz G, Thompson P, et al. Effects of Early Treatment With Statins on Short term Clinical Outcomes in Acute Coronary Syndromes: Meta-analysis of Randomized Controlled Trial. JAMA 2006;295:2046-56.
Briel M, Studer M, Glass T, et al. Effects of statins on stroke prevention in patients with and without coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;117:596-606.
British Cardiac Society, British Hypertension Society, Diabetes UK, HEART UK, Primary Care Cardiovascular Society, The Stroke Association. JBS 2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005;91:1-52.
Brochier M, Arwidson P. Coronary heart risk factors in women. Eur Heart J 1998;Suppl A:45-52.
Brown R, Whisnant J, Sicks J, et al. Stroke incidence, prevalence and survival. Secular