Tilyard et al (1992) evalúan en el ámbito de atención primaria, en un estudio no diseñado a doble ciego, durante tres años, el efecto del calcitriol sobre las fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis postmenopáusica que presen- taban entre una y cinco fracturas vertebrales. Tratan a todas las mujeres con 1 g de calcio elemento diario y establecen dos grupos: uno control de 300 muje- res y otro de 319 tratado con 0,25 µg de calcitriol dos veces al día, con titula- ción de la dosis en función de los niveles séricos de calcio y creatinina. Al final del tercer año se habían reducido significativamente el número de mujeres con nuevas fracturas, el número total de nuevas fracturas y la tasa de nuevas frac- turas/100 pacientes y año (9,9 vs 31,5, p < 0,001). No se evidenciaron efectos adversos significativos en las pacientes tratadas con calcitriol.
Previamente a ese ensayo se había llevado a cabo en Estados Unidos un estu- dio multicéntrico con distribución aleatoria, en fase 3, doble ciego, controlado con placebo. Ajustando la ingesta de calcio diaria a 1 g, la dosis de calcitriol comenzaba con 0,25 µg diarios y se llevaba a la máxima posible tolerada (sin hipercalcemia ni hipercalciuria) con una fase abierta de extensión. Por razones metodológicas, los tres centros que participaron en el estudio publicaron sus resultados de modo independiente (Gallagher et al, 1990; Aloia et al, 1988; Ott
et al, 1989). No se objetivaron disminuciones en la incidencia de fracturas, aun-
que los tamaños muestrales fueron pequeños (40, 34 y 86 mujeres, respectiva- mente). La DMO evolucionó mejor en las mujeres tratadas que en las no tratadas. Las dosis diarias de calcitriol empleadas oscilaron entre 0,5 y 0,8 µg. Falch et al publicaron en 1987 un ensayo clínico a ciego simple, prospectivo, de tres años de duración, con distribución aleatoria, estudiando a 86 pacientes
repartidas en dos grupos. No encuentran diferencias, en cuanto a la tasa de frac- turas vertebrales, entre el grupo tratado con 0,5 µg diarios de calcitriol y el grupo control tratado con 400 UI de vitamina D3.
La 1α-hidroxivitamina D fue empleada por primera vez en 1987 por Orimo et al, en un estudio no aleatorizado, retrospectivo. Se evaluaron 86 mujeres postme- nopáusicas con fracturas vertebrales, en las que el objetivo final fue la valora- ción de la tasa de las fracturas. Se evidenció una disminución de la misma (expresada como fracturas por 1.000 pacientes y año) en las pacientes tratadas con 1 mg diario de 1α-hidroxivitamina D y calcio (140), o con 1α-hidroxivita- mina D (350) frente al calcio solo (650) o frente al placebo (960) .
El mismo grupo japonés, en 1994, lleva a cabo un estudio prospectivo, doble ciego, en mujeres postmenopáusicas con osteopenia y fractura vertebral, a las que administraron 1 mg diario de 1α-hidroxivitamina D o placebo, todas las cua- les recibieron suplementos de 300 mg de calcio. La DMO en la columna lumbar aumentó un 0,65% con 1a-hidroxivitamina D y disminuyó un 1,14% con place- bo (p = 0,037). No se evidenciaron cambios de DMO en el cuello femoral, pero sí en el trocánter, donde se observó un incremento del 4,20% en el grupo tra- tado, frente a una disminución de 2,37% en el grupo placebo (p = 0,055). La tasa de fracturas vertebrales en el grupo tratado con 1α-hidroxivitamina D fue menor (75/1000 pacientes) que en el grupo placebo (277/1.000 paciente año) (p = 0,029), si bien los datos basales parecen indicar un mayor riesgo en las pacientes tratadas con placebo.
CONCLUSIÓN
Con los datos actuales, se puede concluir que la vitamina D asociada al calcio disminuye la incidencia de fractura del fémur, aunque no la de fractura verte- bral, en la población anciana asilada con niveles insuficientes de vitamina D (nivel de evidencia 2a), grado de recomendación B según el Centro de Medicina Basada en Pruebas de Oxford (Reino Unido). Sobre la evidencia de las necesida- des de vitamina D, en adultos y ancianos, parece claro que se necesitan 800 UI diarias (bastante más de la denominada "ingesta adecuada"). El margen de seguridad con esas dosis al día es sustancial. Un exceso de vitamina D puede causar hipercalciuria y aun hipercalcemia, pero esas complicaciones no apare- cen si la dosis diaria no pasa de 2.400 UI diarias, y eso de modo prolongado. El calcitriol y el alfacalcidiol, a dosis de 1 µg diario, asociados al calcio, dismi- nuyen la pérdida ósea y la incidencia de fractura vertebral (nivel de evidencia, 2a), aunque no han demostrado su eficacia en la postmenopausia reciente (nivel de evidencia, 1b), grado de recomendación A. Ambos incrementan el riesgo de hipercalcemia (nivel de evidencia, 2a) y ,en caso de empleo, deben controlarse cuidadosamente la calcemia, la calciuria y el aclaramiento de creatinina.
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Los bisfosfonatos (BP), en particular el alendronato (ALN) y el risedronato (RIS), son los únicos agentes no hormonales que han demostrado reducir tanto las fracturas vertebrales como las periféricas. Los BP reducen el recambio (tur-
nover) óseo disminuyendo el número de sitios de remodelado activo donde
tiene lugar la resorción excesiva. Los principales mecanismos de acción son dos. Los BP más antiguos y menos potentes, como el etidronato y el clodrona- to, son captados por los osteoclastos y convertidos en análogos tóxicos de ATP. Sin embargo, los BP más potentes actúan inhibiendo la farnesildifosfato (FPP)- sintasa, una enzima de la vía de síntesis de colesterol a partir del mevalonato. Estos BP que contienen nitrógeno (N-BP), suprimen indirectamente el proceso de geranil-geranilación de las proteínas, lo que a su vez inhibe la actividad osteoclástica.