En este capítulo se revisan las opciones de cambio de un tratamiento antirretroviral en pacientes que tienen la CVP indetectable.
Motivos para cambiar un TAR eficaz
Existen muchos motivos para cambiar un TAR eficaz: intolerancia, toxicidad, nuevas comorbilidades, interacciones farmacológicas, disminución del número de pastillas o dosis diarias, requerimientos dietéticos, embarazo y coste del propio TAR. El cambio puede ser proactivo cuando se realiza preventivamente o reactivo cuando el régimen actual ha dejado de ser el ideal para el paciente debido a alguno de los motivos rese- ñados.
Definición de carga viral suprimida
Consideramos que la CVP está suprimida cuando es menor de 50 copias/mL y está con- firmada. La mayoría de los ensayos clínicos de cambio de TAR han incluido pacientes que habían mantenido este nivel de supresión virológica durante al menos 6 meses,
por lo que sus resultados son aplicables preferiblemente a pacientes con un tiempo de supresión similar. Como norma general, cuanto más prolongado sea el período de su- presión virológica, es menos probable que el cambio de TAR se asocie a FV.
Objetivo del cambio del TAR eficaz
El objetivo es mantener la supresión virológica y optimizar el TAR de acuerdo a las ca- racterísticas y la preferencia del paciente
Circunstancias que obligan a cambiar el TAR eficaz
El cambio proactivo es obligado cuando evidencias sólidas avalan que el paciente tiene más riesgo de presentar un efecto adverso grave o irrecuperable si se mantiene el TAR actual que si se cambia. Un ejemplo paradigmático es la lipoatrofia causada por los análogos de nucleósidos timidínicos.
El cambio reactivo es obligado si el efecto adverso va a desaparecer tras el cambio de TAR, como por ejemplo los efectos adversos del SNC causados por EFV.
Los efectos adversos que ocasionan el cambio precoz del TAR inicial en un paciente
naive son de tal intensidad que el cambio se realiza frecuentemente antes de haberse
alcanzado la supresión de la replicación viral. Es obvio que si un paciente tiene la carga viral suprimida es porque es capaz de continuar tomando la pauta prescrita. El clínico no debe olvidar que en ocasiones ese nivel de adherencia se consigue gracias a un so- bresfuerzo del paciente, que es capaz de sobrellevar efectos adversos que pueden ser erróneamente entendidos como inevitables. El médico no debe asumir que un TAR es óptimo para su paciente sólo porque la carga viral está suprimida. Este comité reco- mienda que en todas las revisiones el clínico pregunte con detalle sobre el esfuerzo que necesita el paciente para adherirse al TAR pautado.
4.1. Cambio de antirretrovirales Consideraciones virológicas
Tras el cambio del TAR (independientemente de las clases de antirretrovirales implica- das) el mantenimiento de la supresión virológica es la norma en los pacientes sin histo- ria de fracasos virológicos. Cambiar el TAR es más complicado en pacientes con FV pre- vios que pueden haber causado MR ya archivadas. En esta situación el clínico debe diseñar una nueva pauta cuya barrera genética no sea inferior a la de la previa. Esta precaución es crítica cuando se cambia un TAR que incluye IP/r. En esta situación el clínico debe diseñar una pauta que tenga en cuenta una eventual resistencia archiva- da, bien sea confirmada o bien sea sospechada.
Recomendación
- El cambio desde un pauta con dos ITIAN más un IP/r a dos ITIAN más un ITINN, INI o ATV no potenciado con ritonavir solo debe hacerse si se puede garantizar la actividad antiviral de los dos ITIAN y la del tercer fármaco acompañante (A-I). Sin olvidar que el objetivo prioritario es mantener la supresión virológica, el clí- nico debe realizar una evaluación minuciosa del perfil de toxicidades, interac- ciones, restricciones dietéticas y actividad sobre el VHB (si fuera necesario) del nuevo régimen
Consideraciones sobre la gradación de la evidencia
Se considera que existen datos suficientes para hacer una recomendación fuerte de cambio de antirretrovirales (Tabla 4) para:
- Cambio proactivo de análogos timidínicos por ABC o TDF. En esta situación hay evidencia de alta calidad que avala que los beneficios del cambio superan amplia- mente al riesgo de aparición o empeoramiento de lipoatrofia, si se continúa el tra- tamiento con análogos timidínicos.
- Cambio reactivo de EFV en pacientes con efectos adversos del SNC.
- Cambio reactivo de IP potenciados con ritonavir si existe diarrea que interfiere con la calidad de vida del paciente
- Cambio reactivo de TDF en pacientes con disminución del FGe o disfunción tubular. No hay datos para precisar un umbral de FGe o parámetros de tubulopatía a partir del cual el cambio sea obligado. Recomendamos emplear el juicio clínico teniendo en cuenta función renal/tubular antes del inicio de TDF, edad y existencia de otros factores que puedan empeorar la función renal.
- Cambio reactivo de TDF en pacientes con osteoporosis u osteomalacia. No hay da- tos para precisar un umbral de densidad mineral ósea a partir del cual el cambio sea obligado. Es preciso descartar múltiples causas secundarias, por ejemplo hipo- vitaminosis D, antes de atribuir la disminución de la densidad mineral ósea exclusi- vamente a TDF.
Este panel distingue entre la fuerza de la recomendación para cambiar el TAR o para priorizar una pauta alternativa. Recomendamos que el clínico consulte la Tabla 4 para intentar responder a la pregunta ¿Debo cambiar el TAR?, y una vez establecida la ne- cesidad de cambio, las tablas 5 y 6 gradúan la evidencia para recomendar una nueva pauta.
La recomendación para avalar el cambio de TAR puede ser débil pero una vez que el cambio se ha decidido la recomendación sobre la pauta a la que cambiar puede ser fuerte. Un ejemplo apropiado es el cambio desde múltiples pastillas a una pastilla úni-
ca simplemente con el objetivo de simplificación. Aunque hay evidencia preliminar de que el TAR con pastilla única podría aumentar la adherencia y disminuir las hospitaliza- ciones1, en este momento el comité no considera que exista evidencia definitiva para hacer una recomendación fuerte que respalde este cambio en la mayoría de los pa- cientes. Sin embargo si el clínico ha decidido que en un paciente la simplificación poso- lógica está indicada, entonces el comité hace una recomendación fuerte sobre las pau- tas más apropiadas.
4.2. Cambio entre antirretrovirales de la misma clase (tabla 5)
A. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido